EINFÜHRUNG

Vorhofflimmern und Vorhofflattern sind zwei häufige Arrhythmien. Patienten, bei denen in erster Linie Vorhofflimmern auftritt, erleben im Laufe ihres Lebens im Allgemeinen auch Vorhofflattern und umgekehrt.,1,2

Da sich diese Arrhythmien in ihren zugrunde liegenden physiologischen Mechanismen und den derzeit verfügbaren therapeutischen Optionen für ihre Behandlung unterscheiden, ist es wichtig, klar zwischen ihnen zu unterscheiden.3,4

Die Differentialdiagnose zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern weist manchmal Probleme auf, die selbst bei Verwendung von endokardialen Elektrogrammen schwer zu lösen sind., Dies gilt insbesondere dann, wenn Aufnahmen mit einer einzigen Katheterelektrode im rechten Vorhof erhalten werden, wie dies beispielsweise bei Vorrichtungen zur Behandlung von supraventrikulärer Tachyarrhythmie der Fall ist, da einige Episoden von Vorhofflimmern mit einem organisierten elektrischen Muster in dieser Kammer vorliegen können.

Ziel dieser Studie war es, einen elektrophysiologischen Parameter zu identifizieren, der mit einer einzigen Katheterelektrode im rechten Vorhof leicht identifiziert werden kann und der eine Unterscheidung zwischen Vorhofflattern und organisiertem Vorhofflimmern ermöglicht.,

METHODEN

Bei Patienten, die eine elektrophysiologische Studie zur Ablation von Vorhofflimmern, typischem Vorhofflattern oder atypischem Vorhofflattern benötigen (fokale Tachykardien wurden ausgeschlossen), wurde ein 24-poliger Mapping-Katheter (Orbiter®, Bard-Elektrophysiologie) über den Koronarsinus und den lateralen Trikuspid-Annulus eingeführt. Der Katheter wurde verwendet, um gleichzeitige bipolare Aufnahmen aus dem rechten Vorhof (lateraler Trikuspidal-Annulus und Cavotricuspidal-Isthmus) und dem linken Vorhof zu erhalten.,

Patienten wurden aus Personen ausgewählt, die zur Ablation von Vorhofflimmern (n=32), typischem Vorhofflattern (n=81) und atypischem Vorhofflattern (n=15) in unser Krankenhaus überwiesen wurden Zum Zeitpunkt der elektrophysiologischen Studie präsentierte die zu behandelnde Arrhythmie oder die die Arrhythmie spontan oder mit programmierter Stimulation während des Eingriffs entwickelten und die Einschlusskriterien erfüllten., Die Fälle von Vorhofflimmern mussten ein organisiertes elektrisches Muster (definiert als feste und reproduzierbare Sequenz) in den rechten Vorhofflimmern über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden und ein unorganisiertes Muster (fragmentierte Signale, definiert als Vorhofflimmern mit einer Dauer von mindestens 150% des atrialen Grundelektrograms oder länger als 100 ms) im Koronarsinus anzeigen (Abbildung 1)., Typisches Vorhofflattern wurde definiert als das, was vom Cavotricuspid-Isthmus abhängig war, während atypisches Vorhofflattern definiert wurde als jede makroreentrante Arrhythmie, die in den 12 Elektroden der Aufzeichnung ein vollständig organisiertes elektrisches Muster aufweist und die nicht vom Cavotricuspid-Isthmus abhängig war programmierte Stimulation.

Abbildung 1. A und B: Zeigen Oberflächen – und Endokardaufnahmen bei 2 Patienten mit Vorhofflimmern., In (A) werden unregelmäßige und fragmentierte Signale in den Kanälen beobachtet, die beiden Vorhöfen entsprechen, während in (B) unregelmäßige, fragmentierte Signale in den Kanälen, die dem linken Vorhof entsprechen, neben organisierten Signalen in den Kanälen, die dem rechten Vorhof entsprechen, zu sehen sind. Ein organisiertes Muster ist in der V1-Leitung des Elektrokardiogramms (Pfeil) zu sehen. C) Linke vordere schräge Projektion, die die Position des 24-poligen Kartierungskatheters im Koronarsinus und im rechten Vorhof zeigt., I, II, V1 zeigen Elektrokardiographie führt; A, Vorhofelektrogramm; HRA, hoher rechter Vorhof; MRA, mittlerer rechter Vorhof; LRA, niedriger rechter Vorhof; PCS, proximaler Koronarsinus; MCS, mittlerer Koronarsinus; DCS, distaler Koronarsinus.

Die Zykluslänge wurde zusammen mit der Variation jedes Vorhofzyklus in den Elektrogrammen gemessen, die im hohen rechten Vorhof in der Nähe des rechten Vorhofanhangs erhalten wurden (wo sich normalerweise die atriale Drahtelektrode von Herzschrittmachern zur Behandlung von Bradyarrhythmien oder Tachyarrhythmien befindet), in 3 aufeinanderfolgenden bipolaren Kanälen über einen Zeitraum von 15 Sekunden., Aufnahmen wurden mit einer Diagrammgeschwindigkeit von 400 mm/s erhalten, um sicherzustellen, dass sie so genau wie möglich waren.

Die in die Studie einbezogenen Patienten hatten keine vorherige elektrophysiologische Studie durchgeführt und erhielten zum Zeitpunkt der Studie keine Antiarrhythmiebehandlung.

Statistische Analyse

Daten werden als Mittelwerte (SD) ausgedrückt. Quantitative Variablen wurden durch Varianzanalyse verglichen und die Bonferroni-Korrektur wurde verwendet, um die Unterschiede zwischen den Variablen festzustellen.,

Zur Bestimmung des Schnittpunktes für quantitative Variablen wurden Empfängerbetriebskennlinien verwendet. Die Fläche unterhalb der Kurve wurde zusammen mit dem 95% – Konfidenzintervall (CI) bestimmt. Die Kriterienvalidität der Tests wurde für die maximale Empfindlichkeit und Spezifität bei der Diagnose von Vorhofflattern berechnet: Empfindlichkeit, Spezifität, positives und negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis sowie positive und negative Vorhersagewerte. Ein P-Wert kleiner als .05 wurde als statistisch signifikant. Die statistische Analyse wurde mit SPSS (version 13.0) für Windows.,

ERGEBNISSE

Die Studie umfasste insgesamt 45 Patienten: 15 Patienten mit atypischem Vorhofflattern, 15 mit typischem Vorhofflattern und 15 mit Vorhofflimmern. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 58 (11) Jahre, 28 Patienten (62%) waren Männer, 19 (42%) hatten arterielle Hypertonie, 6 (13%) hatten Diabetes mellitus und 12 (27%) hatten eine strukturelle Herzerkrankung (hypertensiv bei 7 Patienten, ischämisch bei 4 und valvular bei 1 ). Die mittlere Größe des linken Vorhofs betrug 43 (6) mm., In den Basismerkmalen der 3 Gruppen wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet, mit Ausnahme des Alters, das in der Gruppe der Patienten mit Vorhofflimmern signifikant niedriger war (Tabelle).

Die Patienten mit typischem und atypischem Vorhofflattern hatten bereits zum Zeitpunkt der elektrophysiologischen Studie die Arrhythmie, und von den 15 Patienten mit Vorhofflimmern zeigten 10 die Arrhythmie und 5 entwickelten eine anhaltende Arrhythmie (mehr als 10 Minuten), die durch programmierte Vorhofflimmern induziert wurde.,

Bei den Patienten mit Vorhofflimmern befand sich die Aktivierungsfront im rechten Vorhof in allen Fällen in kraniokaudaler Richtung, und in der V1-Leitung des Oberflächenelektrokardiogramms war immer eine F-Welle zu erkennen, die stabil mit der endokardialen Aktivierung verbunden war (Abbildung 1).

Zykluslänge

Abbildung 2. A) Schnittpunkt für die Unterscheidung zwischen beiden Gruppen von Patienten mit Vorhofflattern und Patienten mit Vorhofflimmern in Bezug auf die Zykluslänge. B) Zykluslängenvariation in den 3 Gruppen., CL gibt die Zykluslänge an.

Variation der Zykluslänge

Abbildung 3. Empfängerbetriebskennlinien für Zykluslänge (A) und Zykluslängenvariation (B). AUC zeigt Bereich unter der Kurve; CI, Konfidenzintervall.,

Zykluslänge und Variation

Die Verwendung einer Kombination beider Kriterien zur Unterscheidung zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern (Zykluslänge ≥203 ms und Zykluslängenvariation ¾18 ms) ergab eine Empfindlichkeit von 99%, eine Spezifität von 69%, einen positiven Vorhersagewert von 26% und einen negativen Vorhersagewert von 99%.

DISKUSSION

wichtigste Ergebnisse

Zwei wichtigsten Beobachtungen wurden in unserer Studie., Erstens, dass es signifikante Unterschiede in der rechten Vorhofflimmerung und Zykluslängenvariation zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern gibt, die ein organisiertes Muster aufweisen. Die Zykluslänge war größer und die Variation der Zykluslänge war bei Vorhofflattern geringer als bei Vorhofflimmern, ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Arten von Vorhofflattern. Zweitens war die Zykluslänge ein besserer Parameter als die Zykluslängenvariation, um zwischen Vorhofflattern und dieser Teilmenge von Vorhofflimmern zu unterscheiden., Eine Zykluslänge ≥203 ms erlaubte eine Unterscheidung zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern mit einer guten Empfindlichkeit und Spezifität; Es wurde festgestellt, dass Vorhofflattern 7,25-mal wahrscheinlicher ist, wenn die Zykluslänge über diesem Schnittpunkt liegt, und es ist 25-mal wahrscheinlicher, dass diese Diagnose ausgeschlossen ist, wenn ein Wert für die Zykluslänge unterhalb des Schnittpunkts erhalten wird. Eine leichte Erhöhung der Empfindlichkeit des Tests wurde beobachtet, wenn die beiden Parameter kombiniert wurden, dies war jedoch mit einer signifikanten Verringerung der Spezifität verbunden., Folglich verbesserte die Verwendung einer Kombination der 2 Variablen die diagnostische Ausbeute nicht.

Minimale Zykluslänge wurde in der Analyse nicht berücksichtigt, da dieser Parameter Artefakte enthalten könnte, die zu kurze Intervalle erzeugen und zu einer Überschätzung der Diagnose von Vorhofflimmern führen würden.

Organisiertes Vorhofflimmern im rechten Vorhof

Derzeit gibt es keine einfache Definition von Vorhofflimmern, die sowohl für Elektrokardiogramme als auch für elektrophysiologische Aufnahmen gilt., Es wurde berichtet, dass Vorhofflimmern und Vorhofflattern zwei miteinander verbundene Arrhythmien darstellen, die über verschiedene Mechanismen an der Entstehung des anderen beteiligt sind.5 Beide Arrhythmien können jedoch bei denselben Patienten koexistieren, was die Differentialdiagnose erschwert, insbesondere wenn es sich um atypisches Vorhofflattern oder organisiertes Vorhofflimmern handelt., Diese Art von Vorhofflimmern ist gekennzeichnet durch ein unorganisiertes Muster der endokardialen Aktivierung im linken Vorhof und ein organisiertes Muster im rechten Vorhof, wie von einigen Autoren beschrieben wurde6-9 und wie wir in dieser Studie veranschaulicht haben., In einer Fallserie mit 16 Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine endokardiale Kartierung an verschiedenen Stellen im rechten Vorhof und im Koronarsinus über einen Zeitraum von 50 Minuten durchgeführt wurde, beobachteten Roithinger et al9, dass in bis zu 72% des Zeitraums eine organisierte Aktivierung im Trabekelbereich des rechten Vorhofs stattfand, verglichen mit nur 19% der Zeit in der glatten Wand dieser Kammer und 51% der Zeit im Koronarsinus., Dies wurde jedoch in der Population von Patienten mit Vorhofflimmern nicht systematisch untersucht, und folglich sind Prävalenz, klinische Bedeutung und therapeutische Implikationen unbekannt, und es ist keine klare Erklärung für den zugrunde liegenden Mechanismus verfügbar. Eine mögliche Hypothese, um dieses Muster der elektrischen Aktivierung bei einigen Patienten zu erklären, besteht darin, dass sich der Primärkreis, der für die Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns verantwortlich ist, im linken Vorhof befindet, während der rechte Vorhof passiv aktiviert wird., In diesem Zusammenhang wurde die interatriale Überleitung untersucht und es wurde gezeigt, dass beide Vorhöfe über bevorzugte Leitungswege miteinander kommunizieren, die sich um das Ostium des Koronarsinus, die Fossa ovalis und die anterosuperiore Region des interatrialen Septums befinden.10 Es ist wahrscheinlich, dass, ähnlich wie bei Ereignissen, die mit der Entstehung von Vorhofflattern verbunden sind, dieses Muster der elektrischen Aktivierung im rechten Vorhof, das während des Vorhofflimmerns beobachtet wird, als Folge eines Funktionsblocks über die Crista terminalis auftritt., So würde die fibrillatorische Leitung, die vom linken Vorhof herrührt und in gewisser Weise durch Bachmanns Bündel und die anderen bevorzugten Fasern moduliert wird, organisiert sein und ein organisiertes Aktivierungsmuster in kraniokaudaler Richtung in der lateralen Wand und in kaudokranieller Richtung in der Septumwand des rechten Vorhofs aufweisen oder umgekehrt, wobei das Aktivierungsmuster des Vorhofflatterns abhängig vom Isthmus imitiert wird.11 Diese Modulation der Leitung zwischen den linken und rechten Vorhöfen wurde in gewissem Maße von O ‚ Donnell et al.,12 Diese Autoren analysierten die Refraktärperioden und Leitungszeiten von Bachmanns Bündel und dem Ostium des Koronarsinus bei Patienten, die zur Ablation von Vorhofflimmern überwiesen wurden. Sie beobachteten, dass sowohl die Refraktärperioden als auch die verzögerte Leitung durch diese Strukturen während der dekrementalen Stimulation vom linken Vorhof bei Patienten mit Vorhofflimmern signifikant größer waren als in einer Kontrollgruppe, was darauf hinweist, dass diese Strukturen ein elektrophysiologisches Verhalten aufweisen, das bei jedem Patienten variiert.,12

Klinischer Nutzen

Die schnelle Erkennung von atrialen Tachyarrhythmien und die zuverlässige Unterscheidung zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern haben wichtige klinische Auswirkungen auf die Verwendung und Programmierung von Herzschrittmachern und Defibrillatoren, die Vorhoftherapien liefern können. Bei diesen Patienten wird berichtet, dass die atriale Antitachykardie-Stimulation je nach Studie in 30% bis 50% der Episoden wirksam ist.,13-15 Es ist bekannt, dass Vorhofflimmern (atriale Tachykardie, Vorhofflattern und Vorhofflimmern) miteinander zusammenhängen, und in diesem Sinne kann die geringe relative Wirksamkeit der Stimulationstherapie auf eine falsche Interpretation der vom Gerät festgestellten Arrhythmie zurückzuführen sein, insbesondere wenn die atriale Erkennung durch eine einzelne Katheterelektrode durchgeführt wird, die in den rechten Vorhof implantiert ist. Dies könnte die Ursache für Erkennungsfehler und ineffektive Therapie sein., Aus klinischer Sicht ist es jedoch ratsam, das Gerät so zu programmieren, dass keine signifikante Untererkennung von Episoden von Vorhofflattern auftritt, obwohl einige Episoden von Vorhofflimmern durch Antitachykardie-Stimulation behandelt werden. Dieser leicht anzuwendende Algorithmus ist auch bei elektrophysiologischen Untersuchungen von Patienten mit Tachykardien von praktischem Nutzen, wenn im rechten Vorhof nur eine einzige Katheterelektrode zur Verfügung steht, um schnell zwischen Vorhofflattern und organisiertem Vorhofflimmern unterscheiden zu können.,

Frühere Studien

Verschiedene Methoden wurden verwendet, um zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern zu unterscheiden. Einige dieser Methoden sind einfach anzuwenden. Jung et al16 studierte 28 Patienten und stellten fest, dass sich eine mittlere Zykluslänge von mehr als 315 ms diskriminiert jene Patienten mit normalem Sinusrhythmus, von denen mit Vorhofflattern oder Vorhofflimmern und eine SD von mehr als 11.5 ms diskriminiert diejenigen, die mit Vorhofflimmern, von denen mit Vorhof-flattern., Diese Studie gab jedoch nicht an, ob die Episoden von Vorhofflimmern ein organisiertes Aktivierungsmuster bei Aufnahmen aus dem rechten Vorhof zeigten oder nicht., Andere Autoren haben komplexe Methoden verwendet, die die Verwendung spezifischer Analysatoren erfordern,um zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern zu unterscheiden, wie z. B. die Bewertung der intersignalen Variabilität unter Verwendung einer Transformation und Berechnung des SD für verschiedene Skalen, 17 bayessche Analysen mit einer Reihe von Elementen wie Regelmäßigkeit, Rate,Energieverteilung der erhaltenen Signale usw., 18 und Zeitbereichsanalyse des QRS-Komplexes-subtrahiertes Elektrokardiogramm.,19 Im Allgemeinen zeigen alle diese vorgeschlagenen Algorithmen eine adäquate diagnostische Ausbeute, um eine Differentialdiagnose zwischen den 2 Arrhythmien zu erhalten. Ihre Verwendung beschränkt sich jedoch aufgrund der Zeit, die für ihre Analyse und den Bedarf an spezifischer Technologie erforderlich ist, im Wesentlichen auf Forschungsanwendungen.

Einschränkungen

Die Hauptbeschränkung unserer Studie besteht darin, dass die Patienten mit Vorhofflimmern zu einer ausgewählten Population von Patienten gehören, die zur Ablation von Vorhofflimmern überwiesen werden., Daher sind die Ergebnisse möglicherweise nicht auf die Allgemeinbevölkerung von Patienten mit Vorhofflimmern anwendbar.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Zykluslänge und Zykluslängenvariation in Elektrogrammen, die vom rechten Vorhof aufgezeichnet wurden, unterscheiden sich signifikant zwischen Vorhofflattern und organisiertem Vorhofflimmern im rechten Vorhof, mit einer längeren Zykluslänge und einer geringeren Zykluslängenvariation im Vorhofflattern. Eine Zykluslänge >=203 ms erlaubte eine Unterscheidung zwischen Vorhofflattern und Vorhofflimmern mit guter Empfindlichkeit und Spezifität., Zykluslängenvariation hat die diagnostische Ausbeute bei der Unterscheidung zwischen den 2 Arrhythmien nicht verbessert.