Die Ataxien sind klinisch heterogene Störungen, die durch pathologische Prozesse verursacht werden, die das Kleinhirn und die Kleinhirnwege betreffen, was zu einer gestörten Koordination führt. Die Hauptfunktion des Kleinhirns besteht darin, die weitergegebenen Informationen zu integrieren und die Ausführung präziser Bewegungen zu erleichtern. Läsionen des Kleinhirns und seiner Verbindungen können zum Zusammenbruch und zur Koordination der Bewegung führen.

Welche Prozesse können Ataxie verursachen?,

Die Pathophysiologie der cerebelläre Ataxien ist so vielfältig wie die verschiedenen neurologischen und systemischen Erkrankungen des Kleinhirns. Die umfassende Klassifizierung von Ataxien in genetische und nichtgenetische Zustände ist ein erster Schritt, um ihren zugrunde liegenden Mechanismus zu entdecken. Nicht genetische Ataxien werden durch erworbene Zustände, sporadische neurodegenerative Störungen oder durch unbekannte Prozesse verursacht, wobei der beschreibende Begriff idiopathische spät einsetzende Kleinhirnataxie1 (ILOCA) verwendet wird, um die Störung zu beschreiben.

Was sind häufige Kleinhirnsymptome?,

Schwierigkeiten mit Gang und Gleichgewicht sind die häufigsten Symptome, die oft als „Verlust des Gleichgewichts“, „Staffelung“, „Gehen wie ein Betrunkener“, „kann keine gerade Linie gehen“ usw. beschrieben werden. Andere Beschwerden sind Schwindel, verschwommenes Sehen, verschwommene Sprache, Schluckbeschwerden, Ungeschicklichkeit, schlampige Handschrift, schlechte Feinmotorik und Zittern.

Was ist an der Beurteilung eines ataxischen Patienten beteiligt?

Wie bei allen neurologischen Erkrankungen sind eine detaillierte Anamnese und eine gründliche Untersuchung Voraussetzung für eine genaue Diagnose und legen die Grundlage für die diagnostische Untersuchung., Motorische und nichtmotorische Symptome, Familienanamnese, erworbene Risikofaktoren (Exposition gegenüber Toxinen und bestimmten allgemeinen Erkrankungen) und Tempo des Fortschreitens sind Schlüsselelemente der Anamnese.2

Kleinhirnsymptome (siehe oben) weisen auf eine ataxische Störung hin, während einige Nicht-Kleinhirnsymptome enger mit Krankheiten korrelieren als andere., Zum Beispiel:

  • Haltungsschwindel, erektile Dysfunktion, Harnsymptome und Traumverhalten (verdächtig für eine schnelle Störung des Augenbewegungsverhaltens oder REMBD): Multiple Systematrophie-C (MSA-C)
  • Tiefgreifende kognitive und Verhaltensänderungen: sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD); paraneoplastische, infektiöse und immunvermittelte limbische Enzephalitide

Andere neurologische Symptome, wenn sie bestätigt werden durch Untersuchungsergebnisse kann bei der Diagnose helfen.

Die Familienanamnese der Ataxie ist, wenn vorhanden, sehr hilfreich für die Diagnose genetischer Ataxie., Wenn jedoch die Familienanamnese fehlt oder unbekannt ist, schließt dies keine genetische Ursache aus. Übliche Vererbungsmuster sind autosomal dominant (AD) oder rezessiv (AR) und X – verknüpft. Konsanguinität zwischen Eltern sollte auf eine autosomal-rezessive Störung aufmerksam machen.,

Häufige Risikofaktoren für Kleinhirnschäden sind:

  • häufiger und übermäßiger Alkoholkonsum; Exposition gegenüber Toxinen wie Quecksilber; Verwendung von Medikamenten wie Phenytoin, Lithium und Chemotherapeutika
  • HIV, Leberzirrhose, Multiple Sklerose (MS) und Autoimmunerkrankungen
  • Magen-Bypass-Verfahren und Malabsorptionszustände, die einen Mangel an Vitamin E und B1 verursachen.

Was bedeutet Variabilität in rate oder Progression?

Die Progressionsrate der ataxischen Symptome kann mit spezifischen Ursachen der Ataxie in Verbindung gebracht werden.,3

Akuter und abrupter Beginn ist mit Schlaganfällen und strukturellen Hirnläsionen verbunden. Schnelles Fortschreiten in Stunden oder Tagen ist mit infektiöser oder parainfektiöser Kleinhirnentzündung verbunden; immunvermittelte Störungen wie Miller-Fisher-Syndrom (MF); akute Toxinexposition; schnelle metabolische Störung; oder Multiple Sklerose (MS).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

Chronische und indolente Progression über Monate bis Jahre ist am häufigsten mit genetischen Ataxien verbunden; Toxine (hauptsächlich Alkohol); MS; Speicherstörungen (Lipid, lysosomal, peroxisomal); sporadische neurodegenerative Störungen (MSA-C); ILOCA; SPN und SG; oder Neurosyphilis (NS).

Die Progressionsraten variieren bei Individuen. Alle möglichen Ätiologien sollten berücksichtigt werden, wenn der klinische Verlauf nicht fest etabliert ist., Dazu gehören:

  • Kleinhirnzeichen: Nystagmen, sakkadische Dysmetrie, beeinträchtigte Aufhebung des vestibulookularen Reflexes, Dystarthrie, Gliedmaßenataxie, Titubation, Dyssenergie, beeinträchtigte Kontrolle des Rebound-Tests, End-Intention-Trmeor, breite Haltung und Schwierigkeiten mit Tandemhaltung und Gangart.
  • Extrazerebelläre Zeichen und verwandte Erkrankungen:Chronische orthostatische Hypotonie, Dysphonie, Dystonie, Pyramidenzeichen und Parkinsonismus: MSA-C (die häufigste nicht genetische degenerative Ataxie).
  • Dystonie, Parkinsonismus: Mehrere SCAs; Wilson-Krankheit und Neuroakanthozytose (NAC) in einer jüngeren Kohorte.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG („sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

Welche diagnostischen Tests werden für die Ataxieauswertung empfohlen?1,2

Gehirn-MRT ist unverzichtbar. Es kann zeigen:

  • Strukturelle Läsionen und Schlaganfälle.
  • Atrophie des Kleinhirns und Hirnstamms: chronische Prozesse wie genetische Ataxien.
  • Abnormales Signal und Atrophie der Basalganglien: Morbus Wilson; HD; mitochondriale Störungen; NAC.
  • Putaminale Atrophie und kreuzförmige Hyperintensität im Pons („Hot-cross bun“-Zeichen): MSA-C.
  • Mittlere Kleinhirnstielläsionen: FXTAS.,
  • Anomalien der weißen Substanz: MS; Leukodystrophien bei Erwachsenen (Alexander-Krankheit; Adrenoleukodystrophie, ALD).
  • Diffusionsgewichtete Anomalien („cortical ribboning“) und symmetrische thalamische Veränderungen („Pulvinar“ – Zeichen): Die CJD-Rückenmarksmri wird für myelopathische Zeichen vorgeschlagen.,
  • Schwere Nabelschnuratrophie: FA; Alexander-Krankheit

Zusätzlich können Serumtests indiziert sein und orientieren sich an der klinischen Bewertung und Bildgebung:

  • Erste Stufe: Blutchemikalien; Nieren-und Leberfunktionstests; Ammoniak; komplettes Blutbild mit Differential (CBC-Diff); Erythrozytensedimentationsraten (ESR); Antinukleäre Antikörper (ANA); Schilddrüsen-und Vitaminspiegel (B12, B1, E); Folat; Glukosetoleranztest; Methylmalonsäure (ESR). säure; infektiöse Serologien (HIV-Antikörper, Lyme-Antikörper, RPR); Serumproteinelektrophorese mit Immunfixatoin (SPEP mit IFE).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,mit Ataxie und anderen Symptomen wie Dystonie, peripherer Neuropathie, viszeraler Beteiligung und kognitiver Beeinträchtigung): peripherer Blutausstrich für Akanthozyten (für NAC); lysosomaler Bildschirm; Plasmaminosäuren; organische Säuren im Urin; Serumketone; Fasten sehr langkettige Fettsäuren (für ALD)

Zerebrospinalflüssigkeitsstudien werden für paraneoplastische, immunvermittelte, infektiöse und entzündliche Störungen erhalten: Protein; Glukose; CBC-Diff; Kulturen; IgG-Synthese, Index, Rate; oligoklonale Bänder; Zytologie; Laktat; 14-3-3 Protein; paraneoplastische Antikörper; virale Enzephalitis Panel; VDRL.,

CT oder PET-Scan des Körpers kann angezeigt werden, um nach okkulter Malignität zu suchen. Zusätzliche Tests, die in bestimmten Einstellungen hilfreich sein können, umfassen EEG -, Elektromyogramm-und Nervenleitungsstudien, autonome Studien oder Schlafstudien (um nach REMBD zu suchen). Nerven – und Muskelbiopsien werden bei Verdacht auf mitochondriale Ataxien oder Gehirnbiopsien bei Verdacht auf Leukodystrophien eingesetzt. Andere selten indizierte Tests umfassen Magnetresonanzspektroskopie des Gehirns, Dopamin-Transporter-SPECT (DaT) – Scan (typischerweise abnormal in MSA-C) oder Gentests.,

Die Literatur bietet eine ausführliche Diskussion genetischer Ataxien. 6,7 Der Patient sollte angemessen über die Auswirkungen und Kosten von Gentests beraten werden, bevor er bestellt wird. Tests können zeigen:

  • AD-Mutationen: SCAs (weltweit am häufigsten ist SCA 3 oder Machado-Joseph-Krankheit), DRPLA und die seltenen episodischen Ataxien (EA 1, EA 2).
  • AR mutationen: haben übliche alter von beginn <20 jahre aber später beginn FA, BEI, AOA 2 wurden berichtet; POLG mutationen.
  • X-verknüpfte Mutation (Prämutation im FMR1-Gen): FXTAS.,
  • Mitochondriale DNA-Mutationen.

Spezialisierte Gentests auf angeborene Stoffwechselfehler, Leukodystrophien und Speicherstörungen sollten angeordnet werden, wenn die Bewertung den Verdacht auf diese seltenen Zustände aufkommen lässt.

Was ist, wenn nach umfangreichen Tests keine Ursache festgestellt wird?

Eine große Anzahl sporadischer Ataxien scheint keine identifizierbare Ätiologie zu haben. Im Laufe der Zeit kann sich etwa ein Drittel der ILOCAs zu MSA-C1 entwickeln, und nicht identifizierte genetische Mutationen können den Rest dieser Ataxien ausmachen.

Wie werden Ataxien behandelt?,

Spezifische Interventionen für erworbene Ataxien umfassen Steroide und andere immunmodulierende Therapien für SREAT, paraneoplastische Störungen und immunvermittelte Ataxien. Wenn eine zugrunde liegende Malignität festgestellt wird, muss sie behandelt werden. Glutenfreie Diäten sind für GA angezeigt. Spezifische pharmakologische Mittel umfassen Acetazolamid wird für EA2, SCA 6 und Vareniclin (Chantix®) für SCA 3.7 Gallensäureersatz kann für CTX versucht werden.,

Zu den Maßnahmen des gesunden Menschenverstandes gehören die Beseitigung allgemeiner Erkrankungen; Korrektur von Mangelzuständen; und Behandlung von allgemeinen medizinischen Störungen, die Ataxie verursachen.

Zu den nichtspezifischen pharmakologischen Wirkstoffen mit potenziellem Nutzen gehören Amantadin, Alpha-Liponsäure, Buspiron, verzweigte Aminosäuren, Kreatin, Coenzym Q10, Vitamin E, Physostigmin, Riluzol und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Kleinhirntremor kann sich mit Primidon und Antiepileptika verbessern; Oszillopsie mit Memantin-und GABA-Agonisten; und Spastik mit zentralen Anti-Spastik-Medikamenten.,

Bei MSA-C ist aufgrund einer Vielzahl progressiver motorischer und nichtmotorischer Symptome ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich. Rehabilitative Therapien sollten allen Patienten mit Ataxie angeboten werden. Kontinuierliche Trainingsprogramme haben positive Ergebnisse gezeigt.8

Zusammenfassung

Der diagnostische Ansatz für Ataxien bei Erwachsenen sollte systematisch sein und sich an der Anamnese und Untersuchung orientieren. Nicht genetische Ataxien können eine umfangreiche und teure Bewertung beinhalten, die abgestuft durchgeführt werden kann. MSA-C ist die häufigste sporadische Ataxie. ILOCA ist eine Diagnose des Ausschlusses.,

Eine positive Familienanamnese signalisiert eine genetische Störung. Patienten, die sich genetischen Tests unterziehen, sollten angemessen beraten werden.

Ein wirksames Management von ataxischen Störungen erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der eine krankheitsspezifische und symptomatische medikamentöse Behandlung sowie rehabilitative Maßnahmen umfasst.

Nachgedruckt mit Genehmigung von „Broca‘ s Area“, dem Newsletter der Texas Neurological Society.

Dr., Khemani ist Assistenzprofessor, Klinisches Zentrum für Bewegungsstörungen, Abteilung für Neurologie und Neurotherapeutik an der University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Texas