Tularämie, auch bekannt als ‚Kaninchenfieber‘: Eine seltene Krankheit und potenzieller Biowaffen

Ausgabe: Mai 2020

Von Donald Kaye, MD, MACP

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Disclosures: meldet keine relevanten finanziellen Angaben.,

Tularämie ist eine zoonotische Erkrankung, die durch Francisella tularensis, einen aeroben gramnegativen Coccobacillus, verursacht wird. Francisella wachsen langsam, anspruchsvoll und schwer zu kultivieren.,

Eine Infektion kann durch den Biss einer infizierten Zecke oder Hirschfliege oder eines anderen beißenden Insekts oder durch Kontakt mit einem infizierten Tier auftreten. Eine Infektion kann auch nach dem Schlucken oder Einatmen der Bakterien oder durch Laborunfälle auftreten. In der Natur treten Infektionen am häufigsten bei Kaninchen, Hasen und Nagetieren auf, aber viele verschiedene Säugetiere sind anfällig für Infektionen. Es ist ein Bioterrorismus-Mittel der Kategorie A wegen seiner Pathogenität und der Leichtigkeit, mit der es bewaffnet werden kann., Es ist gefährlich zu arbeiten und muss im Labor unter den Bedingungen der Biosicherheitsstufe 3 sehr sorgfältig gehandhabt werden. Wenn es als Biowaffen verwendet wird, wäre es wahrscheinlich durch Aerosolisierung.

Epidemiologie

die Tularämie ist eine seltene Erkrankung beim Menschen. Von 2013 bis 2018 wurden in den USA jedes Jahr etwa 200 Fälle von Tularämie gemeldet. Die höchste Inzidenz von Fällen pro Bevölkerung ist in den mittelwestlichen Bundesstaaten Arkansas, Oklahoma, Kansas und South Dakota aufgetreten., Es neigt dazu, in wärmeren Monaten auftreten. Tularämie ist auch eine seltene Krankheit, die in anderen Teilen der Welt als den USA vorkommt

Jedes Hobby oder jede Beschäftigung, die eine erhöhte Exposition gegenüber Insekten und Tieren mit sich bringt, birgt ein erhöhtes Risiko für den Erwerb von Tularämie (z. B. Jäger, Landwirte, Landschaftsgärtner und Tierärzte).

Tularämie tritt bei Männern viel häufiger auf als bei Frauen. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass Männer häufiger mit der Jagd, Landwirtschaft und Landschaftsgestaltung befasst sind, wodurch sie eher infizierten Tieren entweder direkt oder durch beißende Insekten ausgesetzt sind., Die sehr jungen und das mittlere Alter sind am häufigsten infiziert.

Pathogenese

F. tularensis ist ein hoch virulenter Mikroorganismus. Nur 10 Bakterien können eine schwere Infektion verursachen.

Tularämie kann auf andere Weise als durch direkte Exposition gegenüber einem infizierten Tier oder durch den Biss einer Zecke oder einer Hirschfliege oder eines anderen beißenden Insekts erworben werden. Die Zecken, von denen berichtet wurde, dass sie Francisella tularensis in den USA übertragen, sind Dermacentor variabilis, Dermacentor andersoni und Amblyomma americanum. Die Einnahme von Wasser oder Lebensmitteln, die von infizierten Tieren kontaminiert sind, kann die Krankheit verursachen., Eine Kontamination der Bindehaut kann auch zu einer Tularämie des Auges führen. Inhalation von aerosolisierten Bakterien kann auftreten und Infektionen hervorrufen. Die Aerosolisierung kann von einem Laborunfall oder von bewaffneten F. tularensis sein. Im Jahr 2000 gab es einen interessanten Ausbruch auf Martha ‚ s Vineyard, Massachusetts, der durch Mähen von Gras auftrat, in dem infizierte Kaninchen lebten. Dies verursachte eine Aerosolisierung von Mikroorganismen, was wiederum zu einer Lungenentzündung führte.

Nach dem Eintritt in den Körper, F., tularensis vermehrt sich lokal, verursacht Gewebenekrose, breitet sich dann auf regionale Lymphknoten und dann systemisch über den Blutkreislauf aus. Granulome können sich in Bereichen einer Gewebeinfektion bilden und kaseieren. Die Bakterien werden nicht durch polymorphkernige Leukozyten abgetötet und können sich in Makrophagen vermehren.

Symptome

Nach einer Inkubationszeit, die normalerweise 3 bis 6 Tage dauert, treten akutes Fieber und generalisierte Schmerzen auf, die mit einem der folgenden Syndrome verbunden sind, hauptsächlich abhängig vom Eintrittsportal der infizierenden Bakterien., Wenn Lymphknoten klinisch beteiligt sind, kann die darüber liegende Haut erythematös sein und die Drüse kann eitern. Tularämie kann zur Beteiligung praktisch jeder Stelle führen (was zu Meningitis, Endokarditis usw. führt).) Sekundäre Hautausschläge sind häufig bei Tularämie; papulöse und vesikulopapulöse Hautausschläge und Erythema nodosum und Erythema multiforme wurden beschrieben.,

Ulceroglanduläre Tularämie

Nachdem die Mikroorganismen durch Hautkontakt mit einem infizierten Tier oder einem Insektenstich in den Körper gelangt sind, kann am Eintrittspunkt ein Geschwür mit der Entwicklung einer zarten Lymphadenopathie in den Knoten auftreten, die diesen Bereich ablassen. Dies ist die häufigste Form der Tularämie und betrifft normalerweise eine der Extremitäten, am häufigsten ein Geschwür an der Hand und eine epitrochleäre und axilläre Adenopathie nach Kontakt mit einem infizierten Tier und ein Geschwür und eine Adenopathie an anderer Stelle am Körper, wenn sie einem Zeckenstich folgen., Lymphknoten können eitern und abfließen. Unbehandelt hat die ulzeroglanduläre Erkrankung eine Sterblichkeitsrate von 5% bis 6%.

Drüsentularämie

Dies ist im Wesentlichen die gleiche wie ulceroglanduläre Tularämie, aber es gibt keine Bildung eines Geschwürs, so dass der Patient nur eine regionale Adenopathie aufweist.

Okuloglanduläre Tularämie

Okuloglanduläre Tularämie tritt auf, wenn die Mikroorganismen in die Bindehaut eingeführt werden, normalerweise durch Berührung, aber gelegentlich durch Sprühen oder Spritzen. Das klinische Erscheinungsbild umfasst Bindehautentzündungen und präaurikuläre zarte Adenopathie.,

Oropharyngeale Tularämie

Dieses Syndrom folgt der Einnahme von F. tularensis. Das Syndrom umfasst Halsschmerzen mit Mundgeschwüren und zarte zervikale Lymphadenopathie.

Pneumonische Tularämie

Nach Inhalation von aerosolisiertem F. tularensis entwickelt der Patient eine Lungenentzündung. Pneumonie kann auch durch hämatogene Ausbreitung des F. tularensis von anderen Stellen resultieren. Pleuritische Brustschmerzen sind häufig.

Typhus-Tularämie

Dies ist im Wesentlichen Sepsis oder Bakteriämie ohne lokalisierte Symptome.,

Diagnose

Die Diagnose einer Tularämie wird durch das präsentierende klinische Syndrom (z. B. ein Geschwür an einer Extremität mit regionaler Adenopathie und Fieber) vorgeschlagen. Eine Vorgeschichte möglicher Exposition, z. B. das Häuten eines Kaninchens, ist ebenfalls suggestiv.

Der Test auf Tularämie umfasst Kulturen aller beteiligten Stellen sowie Blut unter Verwendung geeigneter spezieller Kulturmedien für F. tularensis. Der Organismus ist schwer zu isolieren, weil er anspruchsvoll und langsam wächst. Es wächst nicht gut in flüssigen Medien., Blutkulturen sind trotz Isolierung von anderen Stellen oft negativ.

Der Organismus kann mikroskopisch visualisiert werden, indem direkt fluoreszierende Antikörpertechniken an Proben (Tupfer, Schaben oder Aspirationen) von einer Infektionsstelle verwendet werden. In einigen Einrichtungen gibt es PCR-Tests. Ein Anstieg des Serumantikörpertiters ist nützlich bei der Diagnose von Tularämie, jedoch nur retrospektiv.

Behandlung

Aminoglykoside wie Streptomycin und Gentamicin gelten als die Medikamente der Wahl zur Behandlung von Tularämie., Aufgrund der Verfügbarkeit und Vertrautheit und weniger Ototoxizität wird Gentamicin bevorzugt, obwohl Streptomycin das einzige Aminoglykosid ist, das von der FDA zur Behandlung von Tularämie zugelassen ist. Fluorchinolone einschließlich Ciprofloxacin und Levofloxacin haben sich als wirksam erwiesen, ebenso wie Tetracycline wie Doxycyclin. Von diesen Medikamenten sind nur Tetracycline von der FDA zur Behandlung von Tularämie zugelassen. Die Therapie wird für eine Dauer von 10 bis 21 Tagen empfohlen.

Wenn Fluktuation und Eiterung in einem Lymphknoten auftreten, sollte er durch Aspiration oder Inzision und Drainage abgelassen werden.,

Bei richtiger Behandlung ist die Genesung normalerweise abgeschlossen.

Prävention

Vorsichtsmaßnahmen gegen beißende Insekten wie das Tragen langer Hosen und Ärmel und die Verwendung von Insektenschutzmitteln wie DEET und Permethrin helfen, Tularämie zu vermeiden. Die Verwendung von Handschuhen beim Umgang mit Kaninchen und Nagetieren in freier Wildbahn hilft auch, Tularämie zu verhindern.

Attenuierte Lebendimpfstoffe von F. tularensis werden seit vielen Jahren hauptsächlich in der ehemaligen Sowjetunion eingesetzt. Tatsächlich wurden in den 1940er und 1950er Jahren bis zu 60 Millionen Menschen in der Sowjetunion immunisiert., In den USA gibt es keinen von der FDA zugelassenen Impfstoff gegen F. tularensis

• Weitere Informationen:
• Donald Kaye, MD, MACP, ist Professor für Medizin am Drexel University College of Medicine, Associate Editor der ProMED-Mail der International Society of Infectious Diseases, Section editor of news for Clinical Infectious Diseases und Mitglied der Redaktion für Nachrichten zu Infektionskrankheiten.

Offenlegung: Kaye meldet keine relevanten finanziellen Angaben.,