Zusammenfassung
Akute Osteomyelitis tritt bereits jetzt als refraktäre Erkrankung auf, die in der Regel systemische Symptome wie Fieber oder Unwohlsein und lokale Rötung oder Schwellung aufweist. Das vorliegende Papier beschreibt einen Fall einer akuten Osteomyelitis des Unterkiefers, die ohne typische Symptome schnell fortschreitete. Der Patient hatte eine Leberzirrhose, die einer der systemischen Faktoren sein sollte, die das Immunsystem und den Stoffwechsel beeinflussen. Aktinomykotische Drusen und Filamente wurden aus dem Sequestrum nachgewiesen., Diese wurden als eine Rolle zu spielen in dem raschen Fortschreiten der osteomyelitis ohne typische Symptome. Es gab keine Hinweise auf ein lokales Rezidiv 24 Monate nach der Operation.
1. Einführung
Eine akute Osteomyelitis des Kiefers tritt in der modernen Praxis für Mund-und Kiefer-Gesichtschirurgie nicht häufig auf. Im Allgemeinen kann dies damit zusammenhängen, dass unsere Gesellschaft gesundheitsbewusster geworden ist, was zu einem erhöhten Bewusstsein für Ernährung sowie zu einem früheren und besseren Zugang zur Gesundheitsversorgung als in der Vergangenheit führt ., Akute Osteomyelitis tritt jedoch bereits jetzt als refraktäre Erkrankung auf, die normalerweise systemische Symptome wie Fieber, Unwohlsein oder hohes CRP-Niveau und lokale Rötung, Schwellung oder Eiterausfluss aufweist. Es ist bekannt, dass Osteomyelitis einer oder mehreren der prädisponierenden systemischen Erkrankungen zugeschrieben werden kann . Bei Patienten mit Immunschwäche ist leicht zu erwarten, dass akute Entzündungsreaktionen schlecht sind. Nur wenige Fallberichte wie Osteomyelitis des Kiefers mit schlechten akuten Entzündungsreaktionen und raschem Fortschreiten wurden dokumentiert., Die vorliegende Arbeit beschreibt einen Fall einer akuten Osteomyelitis des Unterkiefers mit Leberzirrhose, die ohne typische Symptome schnell fortschreitete.
2. Fallbericht
Ein 77-jähriger Mann wurde wegen Postextraktionsblutung und spontanen Schmerzen in der Fassung des linken Unterkiefers erster Molar in unser Krankenhaus überwiesen. Der Patient hatte eine 1-monatige Geschichte von spontanen Schmerzen des linken Unterkiefers ersten Molaren. In einer nahe gelegenen Zahnklinik wurde eine restaurative Behandlung durchgeführt. Als der Schmerz jedoch weiterging, wurde der Zahn schließlich am 19., Am nächsten Tag besuchte er unser Krankenhaus.
Bei der ersten Untersuchung hatte er weder Schwellungen in der Wange noch Parästhesien in der Unterlippe. Postextraktionsblutung des ersten Molaren Unterkiefers hatte bereits begonnen. Stattdessen fehlte das Gerinnsel und die Buchse ließ den blassen Alveolarknochen freilegen (Abbildung 1(a)). Es gab keine Rötung oder Schwellung im regionalen Zahnfleisch und keine Beweglichkeit und Schlagschmerzen der angrenzenden Zähne. Die Röntgenaufnahme zeigte weder eine abnormale Konsolidierung noch eine schlecht definierte trabekuläre Knochenstruktur um die Buchse herum (Abbildung 1(b))., Die klinische Diagnose war eine verzögerte Heilung der Postextraktionswunde. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) lag im normalen Bereich, und der C-reaktive Protein (CRP) – Spiegel stieg leicht auf 1,41 mg/dl an. Es gab schlechte klinische Hinweise auf eine akute Entzündung (Abbildung 2). Die Information, dass der Patient seit 6 Jahren an nichtviraler Leberzirrhose leidet und nicht behandelt wurde, wurde zu diesem Zeitpunkt nicht gegeben. Aspartataminotransferase (AST) und Alaninaminotransferase (ALT) lagen ebenfalls im Normalbereich. Clarithromycin (CAM) wurde für eine Woche verabreicht, aber seine spontanen Schmerzen nahmen nicht ab., Beweglichkeit der benachbarten Zähne und Nekrose des Zahnfleisches um die Steckdose war 10 Tage nach dem ersten Besuch vorhanden. Wir führten eine Biopsie der Steckdose und Extraktion des linken Unterkiefers des zweiten Prämolars durch, deren Ergebnisse keine Malignität zeigten. CAM wurde für 10 weitere Tage verabreicht. Computertomographie (CT) – Scans nach 14 Tagen nach dem ersten Besuch zeigten eine Resorption des kortikalen Knochens im linken Unterkiefermolaren (Abbildung 3)., Neunundzwanzig Tage nach dem ersten Besuch wurden die Sequestrektomie und Kortikektomie der linken mandibulären Molarregion und die Extraktion des linken mandibulären ersten prämolaren und zweiten Molaren unter Vollnarkose durchgeführt. Die Operationsstelle wurde mit Gaze mit Teigwaren aus Dimethyl-Isopropyl-Azulen und Clindamycin gefüllt. Am nächsten Tag hyperbare Sauerstoff (HBO) Nutzung (2 Atmosphäre absolut, 90 Minuten pro Tag) für insgesamt 20 mal begonnen. Der Patient wurde eine Woche lang mit intravenösem Penicillin behandelt., Nach der Sequestrektomie wurden spontane Schmerzen erträglich und es gab wenig klinische Hinweise auf Entzündungen wie Zahnfleischschwellung oder Drainage. Fourty-zwei Tage nach der Operation hatte er Schwellungen in der Wange. Der Patient wurde mit intravenösem Piperacillin und Clindamycin behandelt. Vierundvierzig Tage nach der Operation wurde der Unterkiefer an der Operationsstelle gebrochen, und CT-Scans zeigten die Knochenresorption an den Vorderzähnen des Unterkiefers. Aktinomykotische Drusen und Filamente wurden aus dem Sequestrum der Frakturstelle nachgewiesen (Abbildung 4)., Segmentresektion und Rekonstruktion wurden 49 Tage nach der ersten Operation durchgeführt. Actinomyces es wurde nicht mehr aus dem resezierten Unterkiefer nachgewiesen.
(a)
(b)
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Klinische Befunde beim ersten Besuch. (a) Nahansicht des Sockels im linken Unterkieferbereich des ersten Molaren., (b) Panorama-Röntgenaufnahme, die weder eine abnormale Konsolidierung noch eine schlecht definierte trabekuläre Knochenstruktur um die Steckdose und einen klaren Lauf der unteren Alveolararterien zeigt.
Übersicht der klinischen Ereignisse und Labordaten.
Es gab keine Hinweise auf ein lokales Wiederauftreten 24 Monate nach der Behandlung.
3., Diskussion
Osteomyelitis des Kiefers wird in Verbindung mit hämatogener Keimbreitung, drogen – oder strahlenbedingten oder lokalen odontogenen oder nichtodontogenen Prozessen verursacht . Schafer gibt an, dass eine Zahninfektion die häufigste Ursache für eine Osteomyelitis des Kiefers ist . Im vorliegenden Fall zeigte das Röntgenbild zum Zeitpunkt der Präextraktion des ersten Molaren des linken Unterkiefers weder eine abnormale Konsolidierung noch eine schlecht definierte trabekuläre Knochenstruktur um den Zahn, und der Lauf der unteren Alveolararterie war klar., Es wurde geschätzt, dass Osteomyelitis nach der Extraktion auftritt, aber der Grund für die spontanen Schmerzen, die die Ursache der Extraktion waren, war unklar.
Die Röntgenaufnahme beim ersten Besuch in unserem Krankenhaus zeigte auch keine abnormalen Befunde. Aufgrund der klinischen Befunde ohne Beweglichkeit der angrenzenden Zähne, Parästhesien in der linken Unterlippe oder geschwollenes Zahnfleisch um die Fassung herum war die erste Diagnose nur eine verzögerte Heilung der Extraktionswunde als trockene Fassung. Die Entzündung ging jedoch schnell voran, so dass wir sie als akute Osteomyelitis des Unterkiefers erneut diagnostizierten., Bei der akuten Osteomyelitis tritt eine durch den infektiösen Prozess verursachte Gefäßerkrankung früh im Krankheitsverlauf auf, was eine Heilung unwahrscheinlich macht, es sei denn, innerhalb der ersten 3 Tage nach Beginn der Symptome wird eine medizinische Behandlung mit dem entsprechenden Antibiotikum eingeleitet . Eine frühzeitige Diagnose ist der Schlüssel, um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.
Akute Osteomyelitis des Kiefers wird oft von Symptomen wie Fieber, Unwohlsein, Gesichtszellulitis, Trismus und signifikanter Leukozytose begleitet., In unserem Fall war die WBC, obwohl sie als akute Osteomyelitis begonnen hatte, nicht bemerkenswert und der CRP-Spiegel stieg nur geringfügig an (Abbildung 2), und bis kurz vor der Fraktur des Unterkiefers gab es weder Eiterausfluss noch Schwellung der Wange. Eine schnell fortschreitende Osteomyelitis, die sehr resistent gegen Behandlungen ohne typische Symptome wie diesen Fall war, ist äußerst selten . Osteomyelitis ohne typische Symptome verzögerte die endgültige Diagnose und könnte die Entzündung zum Fortschreiten bringen., Systemische Faktoren wie Diabetes mellitus, Agranulozytose, Leukämie, schwere Anämie, Unterernährung oder Alkoholmissbrauch beeinflussen das Immunsystem und führen zu einer Beeinträchtigung der Osteomyelitis . Die Cierny-Mader-Klassifikation der Osteomyelitis mit langem Knochen basiert auf der Anatomie der Knocheninfektion und der Physiologie des Wirts . Cierny beschrieb, dass nicht nur die anatomische Klassifikation, sondern auch der Zustand des Wirts, die regionale Vaskularität, das lokale Milieu und das Ausmaß der Nekrose die Naturgeschichte der Krankheit beeinflussen würden. Im vorliegenden Fall hatte der Patient eine Leberzirrhose., Leberzirrhose ist einer der systemischen Faktoren in der Klassifikation, die das Immunsystem und den Stoffwechsel beeinflussen. Der Child-Pugh-Score dieses Patienten betrug 8 Punkte und der Grad B, ein signifikanter funktioneller Kompromiss bei der ersten Operation (Tabelle 1). Child-Pugh Grade kann bei Patienten mit Leberzirrhose verwendet werden, um die Schwere des klinischen Zustands zu beurteilen . Daher wurde angenommen, dass eine beeinträchtigte Immunität zu schlechten akuten Entzündungsreaktionen führte und der systemische Kompromiss eine Rolle bei der asymptomatischen und schnellen Progression der Osteomyelitis spielte.,
Die Identifizierung verantwortlicher Mikroorganismen kann äußerst schwierig sein. Ein einfaches Abtupfen eines verdächtigen Bereichs ist nicht angebracht. Der Prozess der Gewinnung von geeignetem Material für Kultur ist mit potentieller Kontaminationsgefahr von der nahe gelegenen oralen Stelle behaftet. In unserem Fall wurden aktinomykotische Drusen und Filamente aus dem Sequestrum der Frakturstelle nachgewiesen, während sie nicht aus der resezierten Unterkieferprobe stammten. Es war unklar, ob ihre Anwesenheit zur Entwicklung einer Osteomyelitis beitrug oder eine Sekundärinfektion des nekrotischen Knochens darstellte., Es konnte jedoch nicht geleugnet werden, wie bei Bronchien zur Osteomyelitisentwicklung beizutragen . Marx identifizierte Aktinomyces und andere anspruchsvolle Organismen wie Eikenella und Arachnia als Krankheitserreger in einigen der refraktäreren Formen der Osteomyelitis des Kiefers . Diese Organismen waren aller Wahrscheinlichkeit nach Kontaminanten mit der ursprünglichen Invasion odontogener Mikroorganismen, etablierten sich jedoch erst, nachdem suboptimale Therapeutika nicht alle potenziellen Krankheitserreger ausgerottet hatten . Robinson et al. beschrieben, dass bei der pädiatrischen aktinomykotischen Osteomyelitis die klinischen Manifestationen oft subtil sind., Die Beteiligung von Actinomyces kann eine der Ursachen dafür sein, dass die Osteomyelitis in unserem Fall ohne typische Symptome fortschreitet.
In diesem Artikel berichten wir über den Fall der asymptomatischen und schnellen Progression der Osteomyelitis des Unterkiefers. Abhängig von den prädisponierenden Faktoren schreitet die Osteomyelitis ohne typische Symptome schnell voran. Die Korrektur der zugrunde liegenden prädisponierenden Faktoren, die frühzeitige Diagnose und die Bewertung des therapeutischen Ansprechens eines multimodalen Behandlungsansatzes nach Bedarf würden den besten Krankheitsverlauf bieten.,
Interessenkonflikt
Dieses Papier wurde weder veröffentlicht noch wurde an anderer Stelle zur Veröffentlichung in Betracht gezogen. Alle Autoren haben das Papier gelesen und haben diese Vorlage genehmigt. Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt. Offenlegung oder finanzielle Unterstützung.