Risikofaktoren im Zusammenhang mit schwerwiegenden Komplikationen nach ultraschallgesteuerter perkutaner Nierenbiopsie einheimischer Nieren

Zusammenfassung

Einführung: Die perkutane Nierenbiopsie (PRB) einheimischer Nieren ist ein wichtiges Instrument zur Diagnose und Behandlung von Nierenerkrankungen. In dieser Studie analysierten wir den Erfolg, die Sicherheit und die Risikokomplikationen von PRB in unserem Zentrum., Methoden: Eine Retrospektive überprüfung von Ultraschall-geführte PRB getan an unserer Hochschule von Januar 1998 bis Dezember 2017 durchgeführt wurde. Klinische und Labordaten wurden für 661 PRBs gesammelt. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des Mann-Whitney U-Tests für kontinuierliche Variable und des Chi-Square-Tests für kategoriale Variablen durchgeführt. Eine multivariate Analyse unter Verwendung der logistischen Regression wurde durchgeführt, um Faktoren zu bewerten, die mit einem erhöhten Komplikationsrisiko nach PRB verbunden sind. Ergebnisse: Das Mediane Alter Betrug 56 (42-68) Jahre alt, die Mehrheit waren Männer (64%) und weißen (82%). Zehn Glomeruli waren in 63 vorhanden.,5% der PRBs. Insgesamt betrug die Komplikationsrate 16,6%, wobei 15,1% geringfügige Komplikationen und 1,5% schwerwiegende Komplikationen waren. Perinephritisches Hämatom machte die geringfügige Komplikation aus, die am häufigsten auftrat, während die Notwendigkeit einer Bluttransfusion bei größeren Komplikationen vorherrschte. Durch multivariate Analyse wurden erhöhte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT; ODER 1.11, 95% CI 1.035-1.180) und Präbiopsie niedrigeres Hämoglobin (Hgb; ODER 1.61, 95% CI 1.086–2.304) als unabhängige Risikofaktoren für schwerwiegende Komplikationen identifiziert. Darüber hinaus ältere Patienten (ODER 1.,057, 95% ( 1.001-1.117) wurden als unabhängiger Risikofaktor für Bluttransfusionsbedarf identifiziert. Fazit: Das derzeitige Komplikationsrisiko nach nativer PRB ist gering. Hauptkomplikationen treten am häufigsten bei erhöhter aPTT und vermindertem Hgb-Ausgangsniveau auf.

© 2019 Der(die) Autor (en) Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die Nierenbiopsie ist ein Verfahren, das die Diagnose und Prognose verschiedener Krankheiten ermöglicht, die einheimische und transplantierte Nieren betreffen., Iversen und Brun waren die ersten, die 1951 eine native Nierenbiopsie durchführten, und der erste veröffentlichte Bericht über die Verwendung einer Nierenbiopsie bei der Diagnose einer medizinischen Nierenerkrankung war ebenfalls in den 1950er Jahren . Seit seiner Einführung wurden Fortschritte in der Biopsietechnik erzielt, die zur Verbesserung der Nierendiagnose bei gleichzeitiger Minimierung ihrer Komplikationen führen .

Die perkutane Nierenbiopsie (PRB) ist der derzeitige Standard der Versorgung, und die Verwendung von ultraschallgeführten PRBs hat eine Abnahme der Komplikationsinzidenz ermöglicht . PRBs werden entweder von einem Nephrologen oder einem Radiologen durchgeführt., PRBs werden üblicherweise unter örtlicher Betäubung mit Einweg -, automatischen, federbelasteten Geräten unter Verwendung von 14-, 16-oder 18-Gauge-Nadeln (Außendurchmesser von 2,11, 1,65 bzw. Einige Studien haben gezeigt, dass automatisierte Nadeln im Vergleich zu handgetriebenen (Trucut) Systemen eine überlegene Ausbeute (mehr Glomeruli) und eine Abnahme der Hauptkomplikationsraten bieten. PRBs gelten als zufriedenstellend für die Diagnose, wenn sie mindestens 8 Glomeruli enthalten .,

Bei bestimmten Nierenerkrankungen mit ähnlicher klinischer Expression wie IgA-Nephropathie und Vaskulitis klassifiziert die Durchführung dieses Verfahrens die Krankheit und anschließend die Behandlung ordnungsgemäß. Darüber hinaus wird es helfen, die Nierenprogression und das Ansprechen auf die Behandlung bei jedem Patienten vorherzusagen. Wichtig zu beachten, dass es bestimmte pathologische Einheiten wie Lupus Nephropathie, die Behandlung hängt von der renalen histologischen Klassifikation .

Komplikationen bei Nierenbiopsien sind nach Einführung von geführtem Ultraschall PRB deutlich zurückgegangen ., Der Schweregrad der Komplikationen wird in Major (Notwendigkeit einer Intervention wie Bluttransfusion oder einem invasiven radiologischen oder chirurgischen Eingriff, schwere Hypotonie, akute Nierenobstruktion, Nierenversagen, Septikämie oder Tod) und kleinere Komplikationen (schwere Flankenschmerzen, grobe Hämaturie und/oder perinephrisches Hämatom spontan Auflösen) eingeteilt . Europäische und amerikanische Studien haben kleinere Komplikationen bei 10-20% und größere Komplikationen bei 1,2–6,6% der PRB-Patienten beschrieben . In Übereinstimmung damit eine spanische Studie von Pendon-Ruiz de Mier et al., beschriebene kleinere Komplikationen bei 19,1% und größere Komplikationen bei 3,7%. Komplikationen, insbesondere kleinere oder größere Blutungen, wurden mit Gerinnungsveränderungen, früherer Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und einer Abnahme der Nierengröße in Verbindung gebracht .

In dieser Studie schlagen wir vor, die Häufigkeit klinischer Komplikationen nach ultraschallgeführter PRB durch Radiologen in unserem Zentrum zu bewerten. Wir planen auch, die Risikofaktoren für kleinere und größere Komplikationen nach PRB zu untersuchen. Dieser Ansatz zielt darauf ab, Patienten mit einem Risiko für kleinere und größere Komplikationen vor dem PRB-Verfahren zu erkennen.,

Material und Methoden

Es wurde eine retrospektive PRB-Studie an erwachsenen Patienten durchgeführt. Die Verfahren wurden von Januar 1998 bis Dezember 2017 an nativen Nieren in der Radiologischen Abteilung des Hospital del Mar (Barcelona) durchgeführt. In dieser Zeit wurden alle einheimischen Nierenbiopsien in unserem Zentrum von Radiologen durchgeführt. Um Einschlussverzerrungen zu vermeiden, wurden alle aufeinanderfolgenden und/oder berechtigten Patienten im angegebenen Zeitraum in die Studie einbezogen. PRB, das durch Ultraschall geführt wurde, wurde mit automatischen Nadeln durchgeführt, von denen die 16-Gauge (G) am häufigsten verwendet wurde., Normalerweise wurden 2 oder 3 Durchgänge im unteren linken Nierenpol und mit dem Patienten in Bauchlage durchgeführt. Die Studie folgte den ethischen Standards des Institutionellen Ausschusses für menschliche Experimente und der Helsinki-Erklärung von 1975, die im Jahr 2000 überarbeitet wurde (CEIC 2018/7842/I). Informierte Zustimmung für Nierenbiopsie wurde für jeden Patienten unterzeichnet. Die Zustimmung für diese retrospektive Studie war nicht erforderlich.,

Informationen, die zum Zeitpunkt der PRB gesammelt wurden, einschließlich: Datum der Biopsie, Alter, Geschlecht, ethnische Gruppe, Ursache für Nierenbiopsie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, systolischer und diastolischer Blutdruck (BPs), Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Präbiopsie Kreatinin, Präbiopsie Hämoglobin (Hgb), Thrombozytenzahl und Thrombozytenaggregationshemmer. Es ist erwähnenswert, dass Präbiopsie Desmopressin nicht verwendet wurde.

PRB wurde nach Lokalanästhesie im unteren Pol der linken Niere durchgeführt., Nach dem Eingriff legten sich die Patienten 4-6 Stunden im Bett auf den Rücken und blieben dann 23-24 Stunden bei Beobachtung im Bett. Die Patienten wurden überwacht und die folgenden Variablen wurden untersucht: Nadeltyp, Nadeldurchgänge, Anzahl der Glomeruli, Hgb nach der Biopsie, Kreatinin nach der Biopsie, Schmerzen im Bereich der Punktion, geringfügige Komplikation und Hauptkomplikation.

Die Einschlusskriterien waren die Durchführung von PRB und das Vorhandensein eines Bluttests vor und nach einer Nierenbiopsie., Ausschlusskriterien waren Patienten unter 18 Jahren, Nierenbiopsien, die von Nephrologen durchgeführt wurden, und das Fehlen einer analytischen Kontrolle vor oder nach der Nierenbiopsie.

Die Hauptvariable unserer Studie war das Vorhandensein einer Komplikation nach der Nierenbiopsie., Der Schweregrad der PRB-Komplikationen wurde als geringfügig eingestuft, was zu einer Abnahme von Hgb ≥1 g/dl, Hämatom, Hämaturie oder beidem führte, ohne dass eine Intervention erforderlich war, oder zu schweren, die zu einer aktiven Blutung und einem Hämatom führten Bluttransfusion, arteriovenöse Fistel, Operation, Nephrektomie, Arteriographie, Embolisation oder Tod.

Statistische Analyse: Wir haben berechnet, dass eine Zufallsstichprobe von 661 Personen ausreicht, um mit einem Vertrauen von 95% und einer Genauigkeit von ±3 Prozenteinheiten mit einem Prozentsatz von ungefähr 19% zu schätzen., Die Variablenverteilung wurde durch den Kolmogorov-Smirnov-Test analysiert. Qualitative Variablen, die einer Normalverteilung folgten, wurden durch Mittelwert und SD ausgedrückt. Nichtparametrische Variablen ausgedrückt wurden von median und interquartilbereich (25-75). Qualitative Variablen wurden in Prozent ausgedrückt. Für den Vergleich von 2 bedeutet also, Student t oder Mann-Whitney-U-test wurde verwendet, nach der Verteilung der Variablen. Um die Beziehung zwischen 2 qualitativen Variablen zu untersuchen, wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet. Ein Einweg-ANOVA-Test wurde für mehrere Vergleiche verwendet., Schließlich wurden multivariate binäre logistische Regressionsmodelle durchgeführt, um Faktoren zu bewerten, die mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Komplikationen oder Bluttransfusionen verbunden sind, die nach einer Nierenbiopsie erforderlich sind. Variablen mit dem p-Wert <0.05 wurden im endgültigen Modell beibehalten und als ODER mit 95% CIs gemeldet. Ein p-Wert von <0.05 wurde als signifikant betrachtet.

Ergebnisse

Demografische, klinische und Labormerkmale

Angemessenheit und Indikationen für eine Nierenbiopsie

Neunundneunzig Prozent der Biopsien hatten Glomeruli, 5 Glomeruli waren in 85,6 und 10 Glomeruli in 63,5% der Biopsien vorhanden. Die Anzahl der Glomeruli pro Biopsie betrug 13 (7-21). Zweiundsechzig Prozent der PRB wurden mit einer 16-Gauge-Nadel durchgeführt., Die Indikationen für PRB waren nephrotische Proteinurie bei 27% der Patienten, chronische Nierenerkrankung mit Hämaturie und/oder Proteinurie bei 23%, nicht-nephrotische Proteinurie und / oder Hämaturie 24%, akutes Nierenversagen bei 17%, nephritisches Syndrom 6% und isolierte Hämaturie 3%.

Biopsiekomplikationen

Komplikationen nach PRB wurden bei 110 Biopsien beobachtet (16,6%; Tabelle 2). Von diesen waren 100 (15,1%) geringfügige Komplikationen und 10 (1,5%) schwerwiegende Komplikationen. Die häufigsten geringfügigen Komplikationen waren perinephrische oder kleine Hämatome (5.,4%), gefolgt von einem Rückgang der Hgb-Wert >1 g/dL (5.1%). Hauptkomplikationen sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei insgesamt 8 PRBs war eine Bluttransfusion erforderlich. Patienten mit schweren Komplikationen hatten eine größere aPTT (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001) sowie einen niedrigen Hgb-Spiegel im Moment der Biopsie (9,8 ± 1,5 g/dL, p = 0,007; Abb. 1), und die niedrigsten Hgb nach der PRB (8.6 ± 1,4 g/dL, p < 0.001; Tabelle 3). Darüber hinaus ist die Indikation der PRB, insbesondere nephrotische Proteinurie (29%, p = 0.,026), war im Vergleich zu Patienten ohne sie mit geringfügigen Komplikationen verbunden. Wie erwartet blieben die Patienten mit größeren und kleineren Komplikationen mehr Tage im Krankenhaus als die PRB-Patienten ohne Komplikationen (p = 0,006). Wir konnten auch feststellen, dass 19 von allen Patienten, die sich einer PRB unterzogen, Schmerzen im Biopsiebereich aufwiesen. Von diesen zeigten 15 Komplikationen (p < 0.001), verglichen mit denen ohne Komplikationen. Nach PRB wurden keine Todesfälle oder Nephrektomien beobachtet., Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf die Thrombozytenzahl und die Vorgeschichte der Thrombozytenaggregationshemmung festgestellt (Daten nicht gezeigt). Keine Unterschiede fanden sich hinsichtlich der Biopsie Zeitraum, erste Periode von 1998 bis 2007 Jahre und zweiten Handelsperiode von 2008 bis 2017 (Daten nicht gezeigt).

Multivariate Analysen wurden durchgeführt, um Faktoren zu bewerten, die mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Komplikationen und der Notwendigkeit einer Bluttransfusion nach einer Nierenbiopsie verbunden sind. Wie in Tabelle 4 gezeigt, ein erhöhter aPTT (p = 0.003, 95% CI 1.035-1.180) und ein niedrigerer Hgb zum Zeitpunkt der PRB (p = 0.017; 95% CI 1.086–2.304), hauptsächlich Präbiopsie Hgb <10 g/dL (p = 0.,018; 95% CI 01.356-27.725), wurden als Risikofaktoren für schwerwiegende Komplikationen nach PRB identifiziert. So waren Patienten mit erhöhtem aPTT 1 Mal und Patienten mit Präbiopsie Hgb <10 g/dL 6,13 mal wahrscheinlicher, eine größere Komplikation zu haben. Darüber hinaus benötigten ältere Patienten nach PRB einmal häufiger eine Bluttransfusion (p = 0,046, 95% CI 1,001-1,117).

Diskussion

In dieser Studie haben wir das Wissen verstärkt, dass PRB ein sicheres und erfolgreiches Verfahren ist, mit dem wir die richtige Diagnose und anschließende Behandlung bei Patienten mit Nierenerkrankungen feststellen können. In unseren Händen traten Komplikationen in 16,6% der Fälle und größere Komplikationen nur bei 1,5% der Patienten auf. Interessanterweise haben wir keine Nephrektomie oder Tod nach PRBs in diesen fast 20 Jahren in unserem Zentrum beobachtet.,

Patienten fordern zunehmend Informationen über invasive Eingriffe und die damit verbundenen Risiken. Nierenbiopsien werden sicherer durchgeführt, im Vergleich zur Vergangenheit sorgt die Verwendung von Ultraschall sowie kleineren Nadeln für weniger Komplikationen und mehr Sicherheit in der klinischen Praxis . Derzeit wurden Alternativen zu einem invasiven Verfahren untersucht, aber PRB-Ultraschall ist nach wie vor der goldene Standardansatz . In einigen Fällen, wenn PRB für ein hohes Blutungsrisiko oder einen Patienten mit einer Niere kontraindiziert ist, kann eine transjuguläre Nierenbiopsie durchgeführt werden ., Nach unserem Wissen ist dies der erste Bericht, der gezeigt hat, dass der Hgb-Spiegel vor der Biopsie mit schwerwiegenden Komplikationen und Blutungen nach der Nierenbiopsie verbunden ist; Die Mechanismen dieser Beziehung sind jedoch bei anderen Krankheiten wie akutem Myokardinfarkt und Vorhofflimmern interessanterweise unbekannt .

Eine aktuelle Studie von Esposito et al. beobachtete schwerwiegende Komplikationen bei 1,2% der Patienten und geringfügige Komplikationen bei 17,3%, nachdem die PRB-Ultraschalluntersuchung von interventionellen Nephrologen in einem Krankenhaus mittlerer Größe durchgeführt wurde. Darüber hinaus Pendón-Ruiz de Mier et al., berichtete kleinere Komplikationen in 19,1% und größere Komplikationen in 3,7%. In Übereinstimmung mit dieser Studie berichteten wir über geringfügige Komplikationen bei 100 Patienten (15, 1%) und schwerwiegende Komplikationen bei 10 Patienten (1, 5%) nach PRBs, die von einem Radiologen durchgeführt wurden. Unsere Komplikationsrate ist ähnlich wie in anderen Studien, in denen 10-20% der geringfügigen Komplikationen und 2-8% der Hauptkomplikationen auftraten ., Wie erwartet waren die meisten Komplikationen in unserer Studie geringfügig und bezogen sich hauptsächlich auf das Vorhandensein von perinephrischen Hämatomen (36% aller geringfügigen Komplikationen), gefolgt von einer Abnahme von Hgb (34%, ohne klinische Auswirkungen) und grober Hämaturie (17%). Seine Auflösung erforderte keine Intervention oder Bluttransfusion. Wie bereits berichtet, waren die geringfügigen Komplikationen auch mit einer leichten Abnahme des Hgb ohne klinische Signifikanz verbunden ., Von erwähnen, dass in unserer Einrichtung Ultraschall wurde nur durchgeführt, wenn Komplikationen vermutet werden, so dass die Inzidenz von perirenalen Hämatomen Post-PRB könnte unterschätzt werden.

Die Schwäche von PRBs ist die Hauptkomplikation, die für die Patientensicherheit vermieden werden sollte. Glücklicherweise wurde diese Art von Komplikation nur bei 1,5% unserer PRB-Patienten beobachtet. Diese Ergebnisse sind konsistent mit früheren Untersuchungen von Feldmann et al. das berichtete, dass bei 2,4% der Patienten schwerwiegende Komplikationen auftraten und keiner von ihnen einen chirurgischen Eingriff benötigte oder zum Tod führte., In anderen Studien erforderte die Mehrheit der Patienten , die große Komplikationen aufwiesen, eine Bluttransfusion (von 4 bis 8% aller größeren Komplikationen), während nur eine kleine Minderheit eine Arteriographie oder Embolisation benötigte, um die aktive Blutung zu stoppen . In unserer Studie wurde bei keinem der PRBs-Patienten der Tod beobachtet. Interessanterweise wurde die Sterblichkeitsrate auf 1/1 .000 geschätzt.

In einer Kohortenstudie von Manno et al. , weibliches Geschlecht, ältere Patienten, sowie ein größerer Wert von aPTT wurden als Risikofaktoren für Blutungskomplikationen nach PRBs identifiziert. In Konkordanz, Korbet et al., auch weibliches Geschlecht als Risikofaktor für Komplikationen nach PRBs gefunden . Das erhöhte Risiko des weiblichen Geschlechts wurde ihrer unterschiedlichen Körperzusammensetzung im Vergleich zu Männern zugeschrieben, dh der größere Anteil an Fettmasse bei Frauen könnte die Hämatomausdehnung im perirenalen Fettgewebe erhöhen . Eine Studie von Lee et al. zeigte auch, dass das Alter mit einem höheren Risiko für schwere Blutungskomplikationen verbunden war. Kohli et al. es wurde vorgeschlagen, dass das erhöhte Risiko für Komplikationen nach PRB bei älteren Menschen mit der erhöhten Arteriensteifigkeit zusammenhängen kann., In Übereinstimmung mit diesen Befunden konnten wir auch feststellen, dass das Alter den Bluttransfusionsbedarf nach PRBs erhöht. Wir fanden auch heraus, dass eine erhöhte aPTT ein Risikofaktor für schwerwiegende Komplikationen nach PRBs ist. Darüber hinaus wurde Hgb unter 10 g/dl als Risikofaktor für schwere Komplikationen nach nativer Nierenbiopsie identifiziert. Diese Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit erhöhter aPTT und verminderter Hgb ein Risiko für schwerwiegende Komplikationen nach PRB haben. Bei diesen Patienten sollte zumindest eine andere Strategie wie die transjuguläre Nierenbiopsie in Betracht gezogen werden ., Eine andere Studie identifizierte Serumkreatinin, Blutungsdiathesen, Amyloidose und Bluthochdruck als Risikofaktoren für Komplikationen nach PRBs . Whittier et al. konnten erhöhtes Baseline-Kreatinin als Risikofaktor für Blutungskomplikationen identifizieren (5,9 mal). Shidham et al. zeigte, dass ein höherer systolischer BP (>160 mm Hg) signifikant mit Blutungskomplikationen assoziiert war (10,7%), verglichen mit den Patienten mit systolischem BP <160 mm Hg (5,3%).,

PRBs wurden nach verschiedenen Indikationen für die Diagnose und Behandlung von Nierenerkrankungen durchgeführt. PRBs ermöglichen es den Nephrologen, die richtige Behandlung zur Verzögerung des Fortschreitens der Nierenerkrankung anzugeben. In unserer Studie war die nephrotische Proteinurie mit einem erhöhten Risiko für kleinere Komplikationen nach PRBs verbunden; In einer früheren Studie mit den Daten des norwegischen Nierenbiopsieregisters wurde jedoch der Zusammenhang zwischen der Indikation für eine Nierenbiopsie und sich entwickelnden Komplikationen nicht beobachtet .,

Die Hauptbeschränkung unserer Studie war der Mangel an Informationen zu einigen Parametern wie Körpergewicht oder BP nach PRBs. Diese Einschränkung kann auf die lange Zeitleiste unserer Studie und das unterschiedliche Registrierungssystem zurückzuführen sein; Die klinische Anamnese wurde in unserem Zentrum erst 2009 computerisiert; Daher wurden die Aufzeichnungen für die frühen Daten der Studie hauptsächlich von Hand aufgezeichnet und anschließend schwer aufzuspüren.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ist das Risiko schwerer Blutungen nach ultraschallgeführten nativen PRBs, die vom Radiologen durchgeführt werden, gering., Schwerwiegende Komplikationen treten häufiger bei Patienten mit erhöhtem aPTT und niedrigerem Hgb-Spiegel als PRB auf. Unsere Daten belegen, dass PRBs ein sicheres Verfahren ist, aber der Patient sollte vorsichtig bewertet werden, um die Risiko-Nutzen-Gleichung im Kontext von PRB zu verringern.

Disclosure Statement

M. J. S. erhielt beraterhonorare oder sprechen Honorare von Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie, und Esteve. M. J. S. hat Reiseförderung von Otsuka und Vifor erhalten.,

Finanzierungsquellen

Diese Arbeit wurde mit Mitteln aus den Projekten ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 und ISCIII-RETICS REDinREN: RD16 / 0009 ermöglicht.

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