DISKUSSION
Blutungen nach Hysterektomie sind eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation.1 In unserer Studie hatten 21 Patienten (1, 3%) eine sekundäre Blutung unter 1613 Hysterektomien. Es gibt nur wenige veröffentlichte Berichte über die Inzidenz von Sekundärblutungen nach Hysterektomie. Holub und Jabor4 berichteten 2 Fälle (0,17%) von Sekundärblutungen in ihrer Reihe von 1167 Patienten mit laparoskopischer Hysterektomie und vaginaler Hysterektomie. Wilke et al1 berichteten über eine Inzidenz von Sekundärblutungen von 0.,23% nach vaginaler Hysterektomie und laparoskopischer Hysterektomie. In einer früheren Studie von Bhattacharya et al. 3 betrug die Inzidenz von Sekundärblutungen 0,45% nach vaginalen Hysterektomien.
Die kumulative Inzidenz von Sekundärblutungen ist in unserer Studie höher als die Inzidenz in den vorherigen Studien. Ein seltenes Auftreten von Sekundärblutungen, das Versäumnis, sich an das Zentrum zu melden, in dem eine Hysterektomie durchgeführt wurde, oder die Nichtdokumentation von Fällen können der mögliche Grund für die in der Literatur gemeldeten geringeren Inzidenz sein., Mögliche Faktoren, die eine Rolle bei sekundären Blutungen spielen können, sind eine vaginale Gewölbeinfektion, ein gewölbtes Hämatom, eine schlechte Operationstechnik, einschließlich einer übermäßigen thermischen Verletzung durch Elektrokoagulation, und eine frühzeitige Wiederaufnahme der körperlichen Aktivität. Ein weiterer möglicher Grund für die höhere Rate der sekundären Blutung in unserer Studie ist unsere Technik, den Bogen der uterosakralen Bänder zu erhalten, der mehr zervikales Gewebe enthält und eine größere Wahrscheinlichkeit von Blutungen haben kann.,
TLH ist eine realisierbare und sichere Technik bei vergrößerten Uteri, die die Vermeidung einer Laparotomie mit offensichtlichen Vorteilen für die Patienten ermöglicht.5 Die Größe der Gebärmutter war bei Patienten in der sekundären Blutungsgruppe signifikant höher. Hohe Vaskularität und große Gefäße können für die erhöhte Inzidenz von Sekundärblutungen in großen Uterus verantwortlich sein.
Die Blutungsquelle bei sekundären Blutungen kann aus den Uterusgefäßen oder absteigenden zervikalen/vaginalen Gefäßen stammen., Da die Blutungsquelle in unserer Studie in nur zwei Fällen aus den Uterusgefäßen stammte, scheint es unwahrscheinlich, dass die Verwendung einer Energiequelle für die Uterusgefäße die Häufigkeit von Sekundärblutungen nach TLH erhöht. Gelegentlich kann ein Pseudoaneurysma der Uterusarterie nach einer laparoskopischen Hysterektomie zu verzögerten starken vaginalen Blutungen führen.6
Monopolare Energie wurde für die Culdotomie bei allen Patienten in der TLH-Gruppe verwendet. Die Verwendung von Wärmeenergie kann zu einer erhöhten Gewebeschädigung der Vaginalmanschette führen.2. Blutungen waren in 19 von 21 Fällen für sekundäre Blutungen verantwortlich., Daher kann die Verwendung einer Energiequelle für das Gewölbe für die höhere Inzidenz von Sekundärblutungen nach TLH verantwortlich sein. Es kann ratsam sein, die Verwendung von Wärmeenergie zu minimieren, damit das Gewebe nicht übertrocknet wird.2
Die Technik des Vaginalgewölbeverschlusses kann auch zum Auftreten einer sekundären Blutung beitragen. Reich7 empfiehlt einen laparoskopischen Vaginalgewölbeverschluss mit McCall Culdeplasty zur guten Unterstützung des Vaginalgewölbes. Die erste Naht bringt die uterosakralen Bänder, das Kardinalband und die hintere Vaginalfaszie über die Mittellinie zusammen., Der Rest der Vagina und die darüberliegende pubocervicovesikuläre Faszie sind vertikal mit 1 oder 2 Vicryl-unterbrochenen Nähten der Nr. In unserer Studie wurde die Vaginalmanschette jedoch vaginal kontinuierlich nicht verriegelnd vertikal oder quer mit No. 1-0 Polysorb, Vicryl oder Dexon geschlossen. Der Tumor wurde am Ende des Eingriffs laparoskopisch untersucht und eine vollständige Hämostase sichergestellt. In einer Studie von Uccella et al., 6 war die Rate postoperativer vaginaler Blutungen nach transvaginalem Manschettenverschluss niedriger als nach laparoskopischem Manschettennähen., Beim transvaginalen Verschluss bestand im Vergleich zum laparoskopischen Verschluss ein geringerer Bedarf an einer Resutur der Vaginalmanschette.
Das Zeitintervall zwischen Hysterektomie und Beginn der Sekundärblutung lag zwischen 3 und 22 Tagen. Für die wenigen gemeldeten Fälle in der Literatur variierte das Zeitintervall von 3 bis 18 Tagen.
In unserer Studie haben wir Vaginalpackungen verwendet, um sekundäre Blutungen aus der Vaginalmanschette zu kontrollieren. Vaginalverpackung sollte eng genug sein, um die Blutung zu stoppen, obwohl es für den Patienten ohne Anästhesie unangenehm ist., In den ersten paar Fällen untersuchten wir den Patienten unter kurz anhaltender Vollnarkose nach dem Packen, um festzustellen, ob die Blutung vollständig aufgehört hatte. Später fanden wir es unnötig, wenn die Packung trocken war und stellten diese Praxis ein. Die Packung wurde normalerweise nach 24 Stunden entfernt. Die meisten Patienten könnten allein mit Vaginalpackungen behandelt werden, und dieser Befund impliziert, dass die Blutungsquelle von der Vaginalmanschette stammen könnte. Jede aktive Blutung, die nicht durch Verpackung kontrolliert werden kann, kann mit Naht gesichert werden., In einer anderen Studie wurde die vaginale Manschettenblutung in 3 Fällen durch vaginale Reparatur und Verpackung ohne laparoskopische Nachuntersuchung oder Transfusion behandelt.4 Eine Laparoskopische Operation bei Patienten mit postoperativen Blutungen nach einer Hysterektomie ist möglich und kann empfohlen werden, wenn die Blutungsquelle durch vaginale Untersuchung nicht identifiziert werden kann oder wenn die Symptome darauf hindeuten, dass die Blutungsquelle intraabdominal ist.4 Die Laparoskopie bietet eine gute Vergrößerung, die eine genauere Untersuchung sowie eine genauere Verwendung der bipolaren Koagulation oder Naht zur Behandlung von Blutungen ermöglicht.,1 In unserer Studie wurde ein Patient nach TLH einer laparoskopischen Koagulation der Uterusarterie unterzogen. Die notfalltherapeutische arterielle Embolisation ist ein sicheres und wirksames minimalinvasives Verfahren für Patienten, bei denen sich nach gynäkologischen laparoskopischen Eingriffen eine postoperative Blutung entwickelt.9 In unserer Studie wurde ein Patient mit sekundärer Blutung in der TLH-Gruppe zweimal einer Uterusarterienembolisation unterzogen. Vaginalgewölbe Dehiszenz ist eine der seltenen Komplikationen nach Hysterektomie.10 In unserer Studie stießen wir auf keine Fälle von vaginaler Vault-Dehiszenz., Minimale Verwendung von Diathermie auf dem Gewölbe und die Technik der vaginalen Naht, die das perizervikale Gewebe enthielt, kann der Grund für das Nichtauftreten von Gewölbe Dehiszenz sein.
Die genaue Ursache für eine erhöhte Inzidenz von Sekundärblutungen nach TLH ist unbekannt. Wir können annehmen, dass die Anwendung von Wärmeenergie auf Gewebe mehr Gewebenekrose und Devaskularisation verursachen kann als eine scharfe Culdotomie bei abdominalen und vaginalen Hysterektomien., Die Behandlung von Sekundärblutungen durch den vaginalen Ansatz in Form von Verpackung, Nähen und Drainage von Hämatomen scheint als erste Intervention zur Kontrolle der Blutung möglich zu sein. Darüber hinaus muss bei der Durchführung von TLH in großen Uteri und der Begrenzung der übermäßig enthusiastischen Nutzung von Wärmeenergie Vorsicht walten gelassen werden. TLH wird immer noch über abdominale Hysterektomie wegen der offensichtlichen Vorteile empfohlen.10, -12
Die Einschränkung dieser Studie ist, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie handelt. Weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um unsere Ergebnisse zu validieren.