Die Serie“ Dinge, die wir ohne Grund tun “ (TWDFNR) überprüft Praktiken, die zu gängigen Teilen der Krankenhausversorgung geworden sind, die unseren Patienten jedoch möglicherweise wenig Nutzen bringen. Praktiken, die in der TWDFNR-Serie überprüft wurden, stellen keine „Schwarz-Weiß“ – Schlussfolgerungen oder Standards für die klinische Praxis dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Forschung und aktive Diskussionen unter Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen., https://www.choosingwisely.org/

Orale Antikoagulation (OAC) wird häufig Patienten mit Vorhofflimmern, Venenthromboembolie (VTE) und mechanischen Herzklappen (MHVs) zur Vorbeugung von primären und sekundären Thromboembolien verschrieben. Wenn Patienten eine Operation oder ein invasives Verfahren benötigen, werden“ überbrückende “ Antikoagulanzien (z. B. Enoxaparin) üblicherweise während der OAC-Unterbrechung verabreicht, um das thromboembolische Risiko zu verringern., Diese Praxis beruht auf kleinen Beobachtungsstudien und Expertenmeinungen, die trotz fehlender hochwertiger Beweise mehrere klinische Richtlinien beeinflussten.,ective randomisierte Studien zur Periprocedural Bridging bei Patienten mit VTE und MHVs fehlen, verfügbare Beweise stimmen mit den Ergebnissen der BRIDGE-Studie überein, die die folgenden allgemeinen Empfehlungen enthält: (1) Vermeiden Sie unnötige periprocedurale Unterbrechungen der OAC, insbesondere bei Verfahren mit geringem Blutungsrisiko; (2) Vermeiden Sie die Verabreichung von periprocedural Bridging Antikoagulation bei Patienten mit niedrigem bis mäßigem thromboembolischem Risiko; (3) bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko, bewerten Sie individuell das patientenspezifische und verfahrensspezifische Blutungsrisiko im Vergleich zu thromboembolischen risiken.,

Ein 75-jähriger Mann mit Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Vorhofflimmern in der Vorgeschichte wird zur chirurgischen Reparatur einer zerkleinerten intertrochanteren linken Hüftfraktur zugelassen. Er erlitt einen mechanischen Bodensturz ohne Bewusstlosigkeit. Zu Beginn bestreitet er Brustschmerzen, Dyspnoe bei Anstrengung oder kürzlich vorgenommene Änderungen seiner Belastungstoleranz. Eine körperliche Untersuchung zeichnet sich durch stabile Vitalzeichen, unregelmäßigen Herzrhythmus und eine verkürzte und äußerlich gedrehte linke untere Extremität mit exquisiter Palpationsempfindlichkeit und Bewegungsfreiheit aus., Der Patient nimmt Warfarin zur Schlaganfallprophylaxe ein, basierend auf einem CHA2DS2VaSc-Score von 4 Punkten. Das International Normalized Ratio (INR) beträgt 1,9 bei Aufnahme und eine Operation ist innerhalb von 48 Stunden geplant, sobald der Patient „medizinisch geklärt“ ist.“Wird dieser Patient von der periproceduralen Überbrückungs-Antikoagulation profitieren?,

WARUM, DENKEN SIE VIELLEICHT, PERIPROCEDURAL „BRIDGING“ ANTIKOAGULATION IST HILFREICH

OAC wird Häufig verschrieben, um Patienten mit Vorhofflimmern, venösen Thromboembolien (VTE) und mechanischer Herzklappen (MHVs) für den primären oder sekundären Prävention von thromboembolischen Ereignissen, mit mehr als 35 Millionen Rezepte geschrieben, die jährlich in den Vereinigten Staaten allein.1 Viele dieser Patienten benötigen eine vorübergehende Unterbrechung ihrer OAC für eine Operation oder einen invasiven Eingriff.,2 Infolgedessen können Patienten mit kurzwirksamen oder „überbrückenden“ Antikoagulanzien wie niedermolekularem Heparin (LMWH) behandelt werden, um die Dauer der Antikoagulationsunterbrechung zu minimieren und theoretisch ihr thromboembolisches Risiko zu verringern. Die Gründe für die Überbrückung stammten aus kleinen Beobachtungsstudien und Expertenmeinungen, in denen das geschätzte thromboembolische Risiko höher war als das geschätzte Blutungsrisiko.In einem solchen Beispiel wurde geschätzt, dass sich das VTE-Risiko postoperativ um das 100-fache erhöhte, während die Verabreichung von Heparin das Blutungsrisiko nur verdoppelte.,3 Darüber hinaus empfehlen Richtlinien der klinischen Praxis, die von der American Heart Association, dem American College of Cardiology, der European Heart Rhythm Society und dem American College of Chest Physicians veröffentlicht wurden, wann und wie eine Überbrückung der Antikoagulation eingeleitet werden kann. Kliniker haben diese Empfehlungen trotz eines anerkannten Mangels an qualitativ hochwertigen Belegen weitgehend angenommen.,6,7

WARUM DIE PERIPROCEDURALE“ ÜBERBRÜCKUNG “ DER ANTIKOAGULATION SCHÄDLICHER IST ALS HILFREICH

Patienten, die sich einem chirurgischen oder invasiven Eingriff unterziehen, benötigen möglicherweise eine Unterbrechung der OAC, um das Risiko einer periproceduralen Blutung zu minimieren. Die Entscheidung, die OAC zu unterbrechen, sollte im Allgemeinen auf dem verfahrensspezifischen Blutungsrisiko beruhen. Verfahren mit geringem Blutungsrisiko wie Kataraktchirurgie, dermatologische Biopsie (einschließlich Mohs), Arthrozentese, diagnostische gastrointestinale Endoskopie und Herzschrittmacherimplantation können ohne OAC-Unterbrechung sicher durchgeführt werden.,5,7 Trotz der Beweise, die die Sicherheit einer periproceduralen OAC-Fortsetzung belegen, bleiben unnötige OAC-Unterbrechungen alltäglich und sind mit erhöhten nachteiligen Ergebnissen verbunden.In der BRUISE CONTROL-Studie wurde ununterbrochene OAC mit unterbrochener OAC mit periproceduraler Überbrückung für Herzschrittmacher-oder Defibrillatorimplantation in einer Bevölkerung mit mäßigem bis hohem thromboembolischem Risiko verglichen. Die ununterbrochene OAC-Gruppe erfahren deutlich weniger pocket Hämatome, Hämatome Evakuierungen, und längere Krankenhausaufenthalte (relatives Risiko 0.19-0.24; P < .,05) ohne signifikant erhöhte thromboembolische Ereignisse, die die potenziellen Vorteile dieses Ansatzes hervorheben.9

Dennoch rechtfertigen viele chirurgische und invasive Eingriffe eine OAC-Unterbrechung aufgrund des inhärenten Blutungsrisikos des Eingriffs oder anderer logistischer Überlegungen. Verfahren, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden sind, umfassen urologische Operationen (außer Laserlithotripsie), Operationen an stark vaskulären Organen (z. B. Niere, Leber, Milz), Darmresektion, Herzchirurgie und intrakranielle oder spinale Operationen.,7 Alternativ werden einige Verfahren mit akzeptabel geringem Blutungsrisiko (z. B. Koloskopie) routinemäßig während einer OAC-Unterbrechung durchgeführt, da während des Eingriffs ein Eingriff mit hohem Blutungsrisiko erforderlich sein kann (z. B. Polypektomie). Dieser Ansatz kann vorzuziehen sein, wenn eine erhebliche Menge an Vorbereitung erforderlich ist (z. B. Darmvorbereitung), und kann eine effizientere Nutzung der Gesundheitsressourcen sein, indem wiederholte Verfahren vermieden werden.,

Die Überbrückung der Antikoagulation reduziert thromboembolische Ereignisse nicht signifikant

Mehrere Beobachtungsstudien und eine Metaanalyse haben konstant niedrige Thromboembolismus-Ereignisraten ohne schlüssige Vorteile der Überbrückung der Antikoagulation gezeigt (Tabelle 1).10-13 Obwohl diese methodisch schwachen Studien und der Expertenkonsens als Grundlage für Leitlinienempfehlungen gedient haben, beginnt sich der Konsens basierend auf den Ergebnissen der BRIDGE-Studie zu ändern.,4,5,14,15

BRIDGE war eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie bei Patienten mit Vorhofflimmern (n = 1884), die eine OAC-Unterbrechung für meist risikoarme, ambulante Operationen oder invasive Eingriffe (z. B. gastrointestinale Endoskopie, Herzkatheterisierung) erforderte. Insbesondere waren Thromboembolikereignisse selten, und es gab keinen signifikanten Unterschied in Thromboembolikereignissen zwischen Patienten, die randomisiert zu Placebo oder Überbrückung mit LMWH waren (0, 4% gegenüber 0, 3%; P = .73).,14 Der Anteil der Patienten mit dem höchsten thromboembolischen Risiko (dh CHADS2-Score 5-6 oder vor einem vorübergehenden ischämischen Anfall und / oder Schlaganfall) war jedoch gering, was möglicherweise auf einen unterschätzten Nutzen bei diesen Patienten hinweist. Die Hauptblutung war bei Patienten, die sich einer Überbrückungs-Antikoagulation unterziehen, signifikant reduziert (1,3% vs 3,2%; RR 0,41; 95% Konfidenzintervall, 0,20-0,78; P = .005), obwohl Blutungen in beiden Gruppen häufiger auftraten als Thromboembolien.,

Obwohl randomisierte Studien zur Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit von Bridging für VTE oder MHVs noch nicht abgeschlossen sind, fehlen keine Beweise.16,17 Eine strenge Beobachtungsstudie, die auf eine VTE-Kohorte (tiefe Venenthrombose der oberen oder unteren Extremität und/oder Lungenembolie) beschränkt war, analysierte die Auswirkungen der Überbrückung bei Patienten mit einer chirurgischen oder invasiven OAC-Unterbrechung., Die Patienten wurden nach dem perioperativen Risikoschichtungsschema des American College of Chest Physicians geschichtet, und die meisten VTE-Ereignisse (≥93%) traten mehr als 12 Monate vor der OAC-Unterbrechung auf.7 Wichtig ist, dass die Studie einen nicht signifikanten Unterschied bei Thromboembolieereignissen zwischen überbrückten und nicht überbrückten Patienten feststellte (0, 0% gegenüber 0, 2%; P = .56), eine sehr niedrige Gesamt-Thromboembolien-Ereignisrate (0,2%) und eine fehlende Korrelation zwischen Ereignissen und Risikoschichtungskategorie.,17 Mit anderen Worten, alle thromboembolischen Ereignisse traten in den Gruppen mit niedrigem und mittlerem Risiko auf, zu denen Patienten gehören, die nach den geltenden Richtlinien keine Überbrückung rechtfertigen. Klinisch relevante Blutungen traten bei 17 (0, 9%) von 1812 untersuchten Patienten auf. Insbesondere erlitten 15 (2,7%) von 555 Patienten, die Bridging erhielten, klinisch relevante Blutungen, verglichen mit 2 (0,2%) von 1257 Patienten, die sich einer Bridging-Antikoagulation unterzogen.,

Das Blutungsrisiko für eine Überbrückung der Antikoagulation überwiegt häufig die potenziellen Vorteile

Die frühen Beobachtungsstudien zur LMWH-Überbrückung zeigten, dass thromboembolische Ereignisse selten sind (0,4% -0,9%), während größere Blutungsereignisse bis zu 7-mal häufiger auftreten (0,7% -6,7%).10-12 Die BRIDGE-Studie zeigte vergleichsweise niedrige thromboembolische Ereignisse (0,3%). Bei den mit Bridging LMWH behandelten Patienten traten 10-mal häufiger schwere Blutungen (3, 2%) auf als Thromboembolien.14 Ebenso in einer VTE-Kohortenstudie, Clark et al.,17 zeigte „ein 17-fach höheres Blutungsrisiko ohne signifikanten Unterschied in der wiederkehrenden VTE-Rate“ bei Patienten, die mit Heparin überbrückt wurden, als bei Patienten, die dies nicht taten. In Anbetracht der Tatsache,dass rezidivierende VTE und große Blutungsereignisse ähnliche Fall-Todesraten aufweisen, 18 Diese Erhöhungen bei großen Blutungsereignissen ohne Verringerung der thromboembolischen Ereignisse führen das Risiko–Nutzen-Gleichgewicht unverkennbar stark in Richtung eines erhöhten Schadensrisikos.

Wann ist eine Überbrückung der Antikoagulation möglicherweise hilfreich?,

In Anbetracht des Fehlens prospektiver klinischer Studien zur Beurteilung der Überbrückung für VTE oder MHVs und des Vorherrschens von Patienten mit niedrigem und mittlerem thromboembolischem Risiko, die an BRIDGE eingeschrieben sind, ist es plausibel, dass Patienten mit einem hohen thromboembolischen Risiko (z. B. mechanische Mitralklappe, CHA2DS2VaSc-Score ≥7, VTE-Auftreten innerhalb von 3 Monaten), bei denen blutungen könnten von der Überbrückung profitieren., Bis jedoch randomisierte kontrollierte Studien in diesen Hochrisikopopulationen abgeschlossen sind oder Risikoschichtungssysteme abgeleitet und validiert werden, bleibt die Entscheidung, Patienten mit einem wahrgenommenen hohen thromboembolischen Risiko zu überbrücken, ungewiss. Die Berücksichtigung der patientenspezifischen und verfahrensspezifischen Blutungsrisikofaktoren (Tabelle 2) sollte gegen die patientenspezifischen und verfahrensspezifischen thromboembolischen Risikofaktoren abgewogen werden, um eine individuelle Risiko-Nutzen-Bewertung abzuleiten.

WAS SOLLTE SIE STATTDESSEN TUN?,

Bestimmen Sie zunächst, ob bei Patienten mit chronischer OAC aufgrund von Vorhofflimmern, VTE oder MHVs eine Unterbrechung der periproceduralen OAC erforderlich ist. Vermeiden Sie eine ungerechtfertigte OAC-Unterbrechung, indem Sie die Notwendigkeit von OAC-Unterbrechungen mit dem Chirurgen oder Prozeduralisten besprechen, insbesondere wenn die Operation mit einem geringen Blutungsrisiko verbunden ist und der Patient ein hohes thromboembolisches Risiko hat., Wenn eine periprocedurale OAC-Unterbrechung gerechtfertigt ist, sollte bei der Mehrheit der Patienten eine Überbrückung vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit niedrigem bis mäßigem thromboembolischem Risiko oder erhöhtem Blutungsrisiko gemäß dem aktuellen Risikoschichtungsschema.7,15,19

Das periprocedurale Management von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) unterscheidet sich von dem von Warfarin. Die Dauer der DOAC-Unterbrechung wird durch das prozedurale Blutungsrisiko, die Arzneimittelhalbwertszeit und die Kreatinin-Clearance eines Patienten bestimmt., Obwohl die Pharmakokinetik von DOACs im Allgemeinen kurze Unterbrechungen (z. B. 24-48 Stunden) zulässt, sind längere Unterbrechungen (z. B. 96-120 Stunden) vor Verfahren mit hohem Blutungsrisiko gerechtfertigt, wenn die Arzneimittelhalbwertszeit verlängert wird (dh Dabigatran) und bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung. Die parenterale Überbrückungs-Antikoagulation wird bei kurzen DOAC-Unterbrechungen nicht empfohlen, und die Substitution eines DOAC anstelle von LMWH zur Überbrückung wird nicht empfohlen., 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway bietet periprocedural OAC Unterbrechung Anleitung für Vorhofflimmern mit vielen Grundsätze zum anderen OAC Indikationen.15WIR haben eine institutionelle Richtlinie entwickelt, die Klinikern einen strukturierten Ansatz zur Überbrückung von OAC bietet, der sie von unangemessener Überbrückung ablenkt und ihnen hilft, Entscheidungen zu treffen, wenn Beweise fehlen. Gemeinsame Entscheidungsfindung stellt eine weitere effektive Methode für gut informierte Patienten und Kliniker dar, um zu einer einvernehmlichen Überbrückungsentscheidung zu gelangen.,

EMPFEHLUNGEN

  • Vermeiden Sie unnötige periprocedurale Unterbrechungen der OAC, insbesondere bei Verfahren mit geringem Blutungsrisiko.
  • Vermeiden Sie die Verabreichung einer Überbrückungs-Antikoagulation bei Patienten mit niedrigem bis mäßigem thromboembolischem Risiko während periproceduraler OAC-Unterbrechungen.
  • Bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko ist eine individuelle Beurteilung der patientenspezifischen und verfahrensspezifischen Blutungsrisiken im Vergleich zu den thromboembolischen Risiken bei der Überbrückung der Antikoagulationsgabe erforderlich.,

SCHLUSSFOLGERUNG

Zurück zum Eröffnungsfall erfordert der Patient vor der Operation eine Antikoagulationsunterbrechung und INR-Korrektur. Da der CHA2DS2VaSc-Score von 4 ihn nicht als hohes thromboembolisches Risiko einstuft, sollte eine Überbrückung der Antikoagulation vermieden werden. Bei der Mehrheit der Patienten mit OAC reduziert die Überbrückung der Antikoagulation thromboembolische Ereignisse nicht und ist mit einer erhöhten schweren Blutung verbunden. Unnötige Antikoagulationsunterbrechungen sollten bei Verfahren mit geringem Blutungsrisiko vermieden werden., Bridging sollte nicht an die Mehrheit der Patienten verabreicht werden, die eine periprocedurale Antikoagulationsunterbrechung benötigen.

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Offenlegung: Die Autoren melden keine Interessenkonflikte, die für diesen Artikel relevant sind.