Gehirnerschütterung, traumatische Hirnverletzung und Krampfanfälle

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ARTIKEL HIGHLIGHTS p>

• Kopftrauma ist einer der am häufigsten identifizierten Gründe, warum Patienten Epilepsie entwickeln. Die meisten Studien legen nahe, dass etwa 6% der Patienten mit Epilepsie TBI als Ursache haben.,
• Je schwerer das Kopftrauma ist, desto höher ist das Risiko, an Epilepsie zu erkranken. Zum Beispiel haben Patienten mit penetrierenden Hirnverletzungen eine 53% ige Chance, Epilepsie zu entwickeln.
• Epilepsie entwickelt sich typischerweise nicht unmittelbar nach einem Kopftrauma. Oft gibt es einige Monate oder sogar länger, bevor eine wiederkehrende Anfallsaktivität festgestellt wird.
• Medikamente oder chirurgische Behandlung können bei vielen Patienten Anfälle wirksam kontrollieren.
• Die Hoffnung für die Zukunft besteht darin, Behandlungen zu entwickeln, die die Entwicklung von Epilepsie stoppen, bevor sie beginnt!,

EINLEITUNG

In Sekundenbruchteilen kann ein Kopftrauma das Leben eines Menschen dramatisch verändern. Traumatische Hirnverletzungen (TBI) sind mit einem erhöhten Risiko für Epilepsie verbunden. Je schwerer das Kopftrauma ist, desto höher ist das Risiko von Anfällen. Bei schweren Kopfverletzungen (z. B. einem Patienten, bei dem ein Splitter in sein Gehirn eindringt) kann die Wahrscheinlichkeit, an Epilepsie zu erkranken, bis zu 50% betragen!, Zusätzlich zu Anfällen kann ein Kopftrauma zu erheblichen neurologischen Beeinträchtigungen führen:

• Lähmung, Schwäche
• Koordinationsprobleme
• Probleme mit der Empfindung
• Kopfschmerzen
• Gedächtnisprobleme
• Konzentrationsprobleme
• Depression und Angst

Der Zweck dieses Artikels besteht darin, Informationen über TBI und Epilepsie bereitzustellen. In einem zukünftigen Artikel, Informationen über die kurz-und langfristigen kognitiven Fragen im Zusammenhang mit Gehirnerschütterung wird zur Verfügung gestellt werden.,

Anschaulicher Fall

Ein 68-jähriger Mann war in einen schweren Autounfall verwickelt. Er wurde von einem LKW“ T-boned“, der nicht an einer Ampel angehalten hat. Der patient trug einen Sicherheitsgurt. Der Airbag wurde ausgelöst. Er wurde aufgrund eines Kopftraumas bewusstlos geschlagen. Er wurde in das örtliche Krankenhaus gebracht. Aufgrund seines bewusstlosen Zustands und seines schwankenden Blutdrucks wurde er auf die Neuro-Intensivstation eingeliefert. CT des Gehirns zeigte eine Schädelfraktur im rechten Frontalbereich und eine kleine Prellung des rechten Frontallappens (dies ist wie eine Prellung auf der Oberfläche des Gehirns).,

Ungefähr 5 Stunden nach dem Unfall begann der Patient das Bewusstsein wiederzugewinnen. Anfangs war er verwirrt und war leicht kämpferisch. Er benötigte Sedierung für die ersten 24 Stunden. Innerhalb von 48 Stunden nach dem Trauma war der Patient wach, folgte Befehlen und sprach. Er hatte leichte Schwäche an seiner linken Hand, die sich zum Zeitpunkt seiner Entlassung aus dem Krankenhaus auflöste.

Bei Aufnahme auf die Intensivstation wurde der Patient mit einem Anfallsmedikament (Levetiracetam = Keppra) behandelt., Er wurde mit dem Anfallsmedikament begonnen, um frühe Anfälle zu verhindern—dies sind Anfälle, die kurz nach einem Kopftrauma auftreten können. Anfallsaktivität kann die Schwellung des Gehirns verschlimmern. Da der Patient bereits eine Gehirnschwellung im Zusammenhang mit der Kontusion hatte, war die Vorbeugung von Anfällen sehr wichtig. Eine Zunahme der Gehirnschwellung kann zu hohem Druck auf das Gehirn führen – und zu einer Verschiebung des Hirngewebes und möglichen dauerhaften Schäden führen. Der Patient hatte im Krankenhaus keine Anfälle. Seine Anfallsmedikation wurde nach 1 Woche Behandlung abgebrochen.,

Der Patient wurde nach einer 10-tägigen Aufnahme aus dem Krankenhaus entlassen. Seine neurologische Genesung galt als ausgezeichnet. Drei Monate nach dem Kraftfahrzeugunfall erlebte der Patient seinen ersten Anfall. Der Anfall begann mit einem leichten Ruckeln im linken Arm. Er verlor dann den Kontakt, brach zusammen und hatte einen Ganzkörper-Krampf. Der Anfall dauerte 1 minute. Der Patient wurde mit einem Anfallsmedikament (Levetiracetam = Keppra) begonnen. Seine Anfälle wurden für > 1 Jahr vollständig kontrolliert.,

Illustrative Punkte:

• Anfallsmedikamente werden häufig verwendet, um frühe Anfälle zu verhindern.
• Frühe Anfälle können zur Schwellung des Gehirns beitragen—dies kann bei Patienten mit einem signifikanten Kopftrauma gefährlich sein.
• Patienten mit Kopftrauma haben ein erhebliches Risiko, Anfälle zu entwickeln-oft einige Monate nach dem Kopftrauma.

DEFINITIONEN

In der Literatur werden eine Vielzahl von Definitionen für Kopftraumata verwendet. Die folgende Tabelle fasst Definitionen zusammen, die derzeit von vielen Ermittlern verwendet werden.,

• Gehirnerschütterung: Sofortiger und vorübergehender Bewusstseinsverlust begleitet von einer kurzen Periode der Amnesie nach einem Schlag auf den Kopf (Ropper, NEJM, 2007). Die meisten Gehirnerschütterungen erfüllen Kriterien für leichte traumatische Hirnverletzungen.
• Leichte traumatische Hirnverletzung( TBI): Bewusstlosigkeit weniger als 30 Minuten und keine Schädelfraktur.
• Moderate TBI: Bewusstlosigkeit größer als 30 Minuten und weniger als 24 Stunden, mit oder ohne Schädelfraktur.,
• Schwere TBI: Bewusstlosigkeit von mehr als 24 Stunden mit Kontusion, Hämatom oder Schädelfraktur (Lowenstein, Epilepsie, 2009).

WICHTIGE KLINISCHE PROBLEME

Kopftrauma ist einer der am häufigsten identifizierten Gründe, warum Patienten Epilepsie entwickeln. Studien legen nahe, dass etwa 6% der Patienten mit Epilepsie TBI als Ursache haben.,

Basierend auf: Hauser, Epilepsie, 1993

TBI verursacht Epilepsie am häufigsten in den folgenden Altersgruppen:

• < 5 yo
• 15-24 yo
• > 65 yo

Männer haben ein höheres Risiko als Frauen, TBI zu haben. Ungefähr 15-25% der Soldaten in den Irak-und Afghanistan-Kriegen berichten von TBI. Diese Soldaten haben ein erhöhtes Risiko, Epilepsie zu entwickeln. Wie bereits erwähnt, ist das Risiko, dass ein Patient eine posttraumatische Epilepsie entwickelt, umso höher, je schwerer das Kopftrauma ist., Zum Beispiel haben Patienten mit penetrierenden Hirnverletzungen eine 53% ige Chance, Epilepsie zu entwickeln. Die folgende Tabelle beschreibt die prozentuale Wahrscheinlichkeit, an Epilepsie zu erkranken-5 Jahre und 30 Jahre nach dem Kopftrauma (Arnold, Atlas der Epilepsien, 2010).

Epilepsy does not typically develop immediately after head trauma. Typically, there are a few months, or even longer, before recurrent seizure activity is noted., Etwa ein Drittel der Patienten, die eine posttraumatische Epilepsie entwickeln, haben ihren ersten unprovozierten Anfall innerhalb von 4 Monaten nach dem Trauma. Zwei Drittel haben ihren ersten unprovozierten Anfall innerhalb von 24 Monaten nach dem Kopftrauma (Temkin, Epilepsie, 2009). Einige Patienten können mehrere Jahre gehen, bevor sich schließlich Epilepsie entwickelt.

– MECHANISMUS (= wie trauma führen kann epileptischer Aktivität)(Arnold, Atlas der Epilepsien, 2010)

TBI führt zu Schäden an den Neuronen auf der Oberfläche des Gehirns. Im Laufe der Zeit führt dieser Schaden zu einem abnormalen Stromfluss., Der abnormale Fluss kann zu elektrischen Aktivitätsstößen aus Regionen des Gehirns führen—was zu einer Anfallsaktivität führt.

Die Neuronen werden durch mehrere mögliche Mechanismen geschädigt. Direkte Schäden können durch Knochenfragmente, Kugeln, Splitter oder eine Vielzahl von Beleidigungen verursacht werden. Arterielle oder venöse Blutungen können einen hohen Druck auf das Gehirn ausüben, was zu Schäden führt. Die Verdrehungs – und Dehnkräfte auf das Hirngewebe können zu Scherschäden führen. Blutprodukte wie Hämoglobin und Eisen können toxisch auf das Hirngewebe wirken., Der normale Blutfluss zum Gehirngewebe kann gestört werden-was zu Sauerstoffmangel und neuronalem Tod führt. Ein Trauma des Gehirns kann zu einer Schwellung des Hirngewebes führen (Gehirnkontusion—wie eine sich ausdehnende Prellung)—was zu hohem Druck auf das Hirngewebe und Schäden an Neuronen führt.

Die beschädigten Bereiche des Gehirns können im Laufe der Zeit ihre chemische Zusammensetzung und ihre Verdrahtungsmuster ändern. Diese Veränderungen sind mit einem erhöhten Potenzial verbunden, abnormalen Strom zu erzeugen-die elektrischen Stromstöße, die Anfälle erzeugen.,

BEHANDLUNG

Medizinische Behandlung

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Anfallsmedikamente können einen signifikanten Anteil von Patienten mit posttraumatischer Epilepsie kontrollieren. Die Behandlung von Epilepsie aufgrund von TBI ähnelt der Behandlung von fokalen Anfällen aufgrund anderer Ursachen. Daher gibt es zu diesem Zeitpunkt keine spezialisierten / spezifischen Medikamente für posttraumatische Epilepsie (leider!). Standard-Anfallsmedikamente wie Phenytoin (=Dilantin), Carbamazepin (=Tegretol) oder Levetiracetam (=Keppra) werden häufig verwendet., Diese drei Medikamente sind als Beispiele aufgeführt—der Arzt eines Patienten analysiert die klinischen Merkmale des Patienten, um das beste Medikament auszuwählen. Zu berücksichtigende Faktoren: Nebenwirkungsprofilprobleme, Arzneimittelwechselwirkungen, Alter, Geschlecht, Gewicht und Anfallsarten. Durch eine sorgfältige Anamnese, eine neurologische Untersuchung und Tests wie EEG und MRT kann das beste Antiepileptikum ausgewählt werden.,

Chirurgische Behandlung

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Ausgewählte Patienten mit posttraumatischer Epilepsie kann sich erfolgreich Epilepsie-Chirurgie. Der Schlüssel ist, einen relativ kleinen Bereich des Gehirns zu finden, aus dem die Anfälle kommen. Sobald dieser Bereich identifiziert ist, werden Tests durchgeführt, um sicherzustellen, dass das Entfernen dieses Teils des Gehirns sicher ist. Dieser Bereich des Gehirns sollte sich nicht mit kritischen Funktionen überschneiden-wie Bereichen, die für Sprache, Gedächtnis oder Bewegung wichtig sind., Wenn festgestellt wird, dass es sicher ist, wird dieser kleine Bereich des Gehirns vom Chirurgen entfernt. Idealerweise kann der Patient anfallsfrei werden und keine neurologischen Defizite im Zusammenhang mit der Operation haben.

Mit der Operation können gute Ergebnisse erzielt werden. Es scheint wichtig zu sein, den gesamten Bereich des abnormalen Hirngewebes zu entfernen, der im MRT sichtbar ist-wenn möglich. Bei Patienten mit einem eindeutig identifizierten Anfallsbereich in einer einzigen Region des Gehirns, die sicher zu entfernen ist, können > 70% der Patienten anfallsfrei werden (Kazemi, Epilepsie, 1997)., Es sollte beachtet werden, dass TBI oft zu mehreren Bereichen führen kann, in denen Anfälle beginnen können—und daher sind einige Patienten keine Kandidaten für eine Operation oder können nur auf eine Verringerung der Anfälle hoffen, wenn sie sich einer Epilepsieoperation unterziehen.

Eine weitere Option, die für einen signifikanten Prozentsatz der Patienten in Betracht gezogen werden sollte, ist die Vagusnervenstimulationstherapie. Dies ist ein Gerät, das einen Nerv im Nacken stimuliert. Diese Stimulation wird dann auf den Hirnstamm und die Großhirnrinde übertragen. Diese elektrische Stimulation ist normalerweise so programmiert, dass sie 30 Sekunden lang stimuliert und dann 5 Minuten lang ausgeschaltet wird., Dieses Stimulationsmuster setzt sich den ganzen Tag fort. Die Stimulation ist mit einer Verringerung der Anfälle bei einer signifikanten Anzahl von Patienten verbunden.

HOFFNUNG FÜR DIE ZUKUNFT: VERWENDEN EINES ZEITFENSTERS ZUR VORBEUGUNG VON EPILEPSIE

Frage: Wenn eine Person ein Kopftrauma hat, kann ich den Patienten auf ein Anfallsmedikament setzen und verhindern, dass der Patient Epilepsie entwickelt?

Antwort: Nein (derzeit nicht!).

Wie oben erwähnt, gibt es eine zeitliche Verzögerung zwischen dem Kopftrauma und wann sich schließlich Epilepsie entwickeln könnte., Dieses „Zeitfenster“ ermöglicht es den Forschern zu untersuchen, ob Medikamente die Entwicklung von Epilepsie verhindern können, bevor sie beginnen – sehr aufregendes Zeug! Dies wird untersucht, indem unmittelbar nach dem Kopftrauma ein Medikament verabreicht wird. Bisher ist die Prävention von Epilepsie nicht bewiesen. Es wurden Studien durchgeführt, die zeigen, dass der Beginn einer Anfallsmedikation unmittelbar nach einem Kopftrauma die Häufigkeit von Anfällen in der ersten Woche nach dem Trauma verringert. Leider verhindern Anfallsmedikamente langfristig nicht die Entwicklung von Epilepsie., Daher unterstützt die aktuelle Literatur die Verwendung von Anfallsmedikamenten als vorbeugende Therapie für späte Anfälle nicht. Im Allgemeinen sollten Anfallsmedikamente bei TBI-Patienten nicht langfristig angewendet werden, es sei denn, sie hatten Anfälle.

Die spannende Hoffnung für die Zukunft ist, dass eine Therapie zur Vorbeugung von Epilepsie entwickelt werden kann. Betrachten Sie diesen möglichen futuristischen Ansatz: Wir wissen, dass Patienten mit schwerem Kopftrauma ein hohes Risiko haben, Epilepsie zu entwickeln. Vielleicht könnte diese Gruppe von Patienten mit einem Medikament behandelt werden, das den Prozess verhindert, der zu Krampfanfällen führt (stoppt die Epileptogenese)., Dies wäre ein wunderbarer Fortschritt, nur auf den ersten Anfall zu warten! Experten auf diesem Gebiet untersuchen, wie dieses wichtige Ziel erreicht werden kann.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Kopftrauma ist eine häufige und wichtige Ursache für Epilepsie. Medikamente und chirurgische Behandlung können Anfälle bei vielen Patienten effektiv kontrollieren. Die Hoffnung für die Zukunft ist es, Behandlungen zu entwickeln, die die Entwicklung von Epilepsie stoppen, bevor sie beginnt!

Arnold FJL, McEvoy AW. Traumatische Hirnverletzung und epileptische Anfälle. In: Panayiotopoulos CP, ed. Atlas der Epilepsien., New York: Springer-Verlag London Limited 2010;S. 129-135.

Hauser WA, Amnegers JF, Kurland LT. Inzidenz von Epilepsie und unprovozierte Anfälle in Rochester, Minnesota:1935-1984. Epilepsia 1993;34:453-468.

Kazemi NJ, Elson LS, Mosewich RK, et al. Resektion von frontalen Enzephalomalien bei hartnäckiger Epilepsie: Ergebnis und prognostische Faktoren. Epilepsia 1997;38:670-677.

Lowenstein DH. Epilepsie nach Kopfschmerz: Ein Überblick. Epilepsia 2009; 50 (suppl 2):4-9.

Ropper AH, Gorson KC. Gehirnerschütterung. New England Journal of Medicine 2007;356:166-72.

N. Temkin, Prävention und Behandlung von posttraumatischen Anfällen: Die menschliche Erfahrung. Epilepsia 2009; 50 (suppl 2):10-13.

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Dr. White praktiziert seit 1999 als Vollzeit-Epileptologe. Seine Praxis konzentriert sich auf die Optimierung der Diagnose und Behandlung von Patienten mit Anfallsleiden. Zu den besonderen Interessen von Dr. White gehören die Aufklärung der Patienten, die Verbesserung des Nebenwirkungsprofils von Krampfanfällen und Epilepsieoperationen.,