Früherkennung und Behandlung von sepsis

Einführung

Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen bei Krankenhauspatienten weltweit und schwere Sepsis verursacht jedes Jahr rund 37,000 Todesfälle in Großbritannien (Daniels, 2011). Dies ist mehr als Brust – und Darmkrebs kombiniert, aber das Bewusstsein für den Zustand bleibt begrenzt., Trotz verschiedener Kampagnen und der Verfügbarkeit guter Behandlungsnachweise bleibt die mit Sepsis verbundene Sterblichkeitsrate hoch, hauptsächlich aufgrund schlechter Identifizierung und verzögerter Interventionen.

Definiert als“ ein lebensbedrohlicher Zustand, der auftritt, wenn die Reaktion des Körpers auf eine Infektion sein eigenes Gewebe und seine eigenen Organe verletzt “ (Czura, 2011), Sepsis kann bei jedem Patienten und in jedem klinischen Umfeld auftreten. Daher müssen sich alle Krankenschwestern ihrer Entwicklung bewusst sein, wie sie identifiziert werden können und welche Pflegepatienten überleben müssen., Dieser Artikel beschreibt die pathophysiologischen Veränderungen, die durch Sepsis verursacht werden, wie diese bei Patienten auftreten und wie Sepsis am besten behandelt werden kann, um Tod oder langfristige Behinderung zu verhindern.

Chege-und Cronin (2007) beschrieben frühen Beweise für die Behandlung für sepsis als vorhandene so weit zurück wie die frühen chinesischen Kaiser. Erst 1991 wurden jedoch Definitionen von Sepsis vereinbart und später veröffentlicht (Kasten 1) (Bone et al., 1992). Diese stützen neuere Forschungen und Leitlinien führender Kampagnengruppen wie der Surviving Sepsis Campaign (SSC) und der Global Sepsis Alliance., SSC – eine Partnerschaft internationaler Critical Care -, Medical-und Emergency Care-Gesellschaften-zielt darauf ab, das Bewusstsein zu schärfen und Leitlinien auf der Grundlage der besten verfügbaren Beweise bereitzustellen. Im Vereinigten Königreich wird die SSC-Anleitung geändert, um sowohl die Identifizierung von Patienten mit dem Risiko einer schweren Sepsis als auch die frühzeitige Behandlung zu verbessern.

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Adapted from Bone et al (1992)

What is sepsis?,

Obwohl Sepsis hauptsächlich durch bakterielle Infektionen verursacht wird, kann sie durch eine virale, pilzliche oder sogar parasitäre Quelle verursacht werden (Abb. Da die Infektion die normale Entzündungsreaktion des Körpers beeinflusst, können physiologische Veränderungen gesehen werden, die die Diagnose unterstützen.

Das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) ist eine Ansammlung von Anzeichen dafür, dass der Körper auf eine Reihe von Verletzungen oder Krankheiten reagiert (Kasten 2) und nicht infektionsspezifisch ist., Der Körper kann reagieren, indem er die Herz – oder Atemfrequenz erhöht, um die Sauerstoffmenge zu erhöhen – indem er die Körpertemperatur ändert oder die Produktion weißer Zellen erhöht -, um eine Infektion zu überwinden. Erhöhter Blutzucker und neue Verwirrung oder ein veränderter psychischer Zustand können frühe Anzeichen von metabolischem Stress oder Hypoxie sein (Survive Sepsis Organisation, 2009). Obwohl diese Reaktionen eine Reihe von Ursachen haben können, können sie in Kombination mit einer Infektion auf eine Sepsis hinweisen. Der Zustand wird durch das Vorhandensein von zwei oder mehr SIRS-Anzeichen definiert, bei denen eine Infektion vermutet oder bestätigt wird (Woodrow, 2012).,

Sepsis verursacht komplexe Funktionsstörungen in den Entzündungs-und Koagulopathie-Bahnen des Körpers, was zu Vasodilatation, Gefäßleckage und erhöhten Stoffwechselanforderungen führt. Dieser Effekt erhöht den Sauerstoffbedarf, der in Kombination mit intravaskulären Verlusten Hypoperfusion und Ischämie auf zellulärer Ebene verursacht (Porth, 2005). In diesem Stadium treten Anzeichen einer schweren Sepsis und Anzeichen einer Organfunktionsstörung abseits der primären Infektionsquelle auf (Kasten 3).

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Bei einem Patienten mit Sepsis aufgrund einer Harnwegsinfektion sind möglicherweise einige Veränderungen der Nierenfunktion zu erwarten, jedoch keine abnormale Blutgerinnung oder Laktatspiegel., Niedriger Blutdruck und Dehydratation treten häufig bei Patienten mit Sepsis auf, reagieren jedoch im Allgemeinen auf Flüssigkeitsersatz. Patienten mit schwerer Sepsis, die nicht auf diese Behandlung ansprechen, haben einen septischen Schock. Wenn dies nicht aktiv gemanagt wird, führt dies zu refraktärer Hypotonie, Gewebeischämie, Kreislaufkollaps und Multiorganversagen.

Patienten mit dem größten Sepsis-Risiko haben oft mehrere Komorbiditäten, daher muss die Behandlung sorgfältig abgewogen werden., Zum Beispiel können Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen, die mit einer Brustinfektion konfrontiert sind, aufgrund ihres langfristigen Zustands oder weil sie eine Sepsis entwickelt haben und möglicherweise keinen Sauerstoff mit hohem Durchfluss als Teil des Sepsis-Behandlungsprotokolls vertragen, abnormale Vitalzeichen aufweisen.

Identifizierung der Sepsis

Die Früherkennung der Sepsis ist der Schlüssel zum Überleben, aber immer noch die größte Herausforderung für ein effektives Sepsis-Management (Slade et al., 2003). Durch routinemäßige klinische Beobachtungen spielen Krankenschwestern eine wichtige Rolle bei der Identifizierung von Sepsis., Jeder Patient, bei dem zwei oder mehr SIRS und eine vermutete Infektionsquelle vorliegen, hat eine Sepsis und muss weiter auf Anzeichen einer Organfunktionsstörung (schwere Sepsis) und ein Mortalitätsrisiko untersucht werden.

Einfache Screening-Tools werden häufig verwendet, um Patienten mit Sepsis zu identifizieren (Abb. Einige Organisationen haben erfolgreich ein routinemäßiges Screening aller Zulassungen durchgeführt; andere Bildschirm in der Notaufnahme. Es ist wichtig zu bedenken, dass SIRS nicht immer durch Infektionen verursacht wird und aus verschiedenen medizinischen Gründen vorhanden sein kann., Eine gute klinische Beurteilung, Anamnese und Untersuchung stellen eine genaue Diagnose sicher und helfen, die Schwere der Erkrankung abzuschätzen.

Bestimmte Populationen haben ein höheres Sepsis-Risiko und sollten genauer beurteilt und auf Verschlechterung überwacht werden. Kleine Kinder, gebrechliche ältere Menschen oder Menschen mit mehreren Komorbiditäten haben möglicherweise nicht die gleiche Fähigkeit, Infektionen zu bekämpfen wie die Allgemeinbevölkerung. Diejenigen mit langfristigen invasiven Geräten wie Harnkathetern oder Kanülen sind gleichermaßen gefährdet., Chemotherapie und andere Krebsbehandlungen erhöhen das Risiko einer neutropenischen Sepsis, daher sollte dies bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die sich nach diesen Behandlungen unwohl fühlen (Nationales Institut für Gesundheit und klinische Exzellenz, 2012). Nationale Frühwarnwerte (Royal College of Physicians, 2012) und robuste Eskalationsprotokolle helfen, eine Verschlechterung zu identifizieren und zu bewältigen. Krankenschwestern müssen verstehen, welche Ressourcen in ihrer Organisation verfügbar sind, um Patienten zu identifizieren, deren Gesundheit sich verschlechtert.,

Sepsis-Management

Die Mehrheit der Forschungsergebnisse zur Sepsis beschränkt sich auf schwere Sepsis und septischen Schock – es gibt wenig über unkomplizierte Sepsis. Patienten mit Sepsis benötigen eine sofortige Intervention, um den Schweregrad zu bestimmen und eine Verschlechterung der schweren Sepsis zu verhindern.

Die Verwendung von Care Bundles wird vom SSC und anderen internationalen Sepsis Foren empfohlen. Care Bundles bringen eine kleine Anzahl von Interventionen zusammen, die, wenn sie zusammen und zuverlässig durchgeführt werden, die Patientenergebnisse verbessern (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC Guidance präsentiert zwei Bündel für schwere Sepsis und septischen Schock, mit Maßnahmen, die innerhalb von drei Stunden und sechs Stunden nach der Identifizierung (früher bekannt als die „Reanimations-und Management-Bündel“) geliefert werden (Dellinger et al., 2013). Daniels et al (2010) stellen fest, dass die SSC-Pakete zwar international anerkannt sind, aber Elemente enthalten, die Fähigkeiten in der Intensivpflege erfordern, die in Notaufnahmen oder akutmedizinischen Einheiten (AMUs), wo sie am wahrscheinlichsten gestartet werden, nicht immer verfügbar sind., McNeill et al (2008) fanden heraus, dass nur wenige AMUs in Großbritannien Patienten mit den SSC Care Bundles wiederbeleben konnten.

Daniels et al (2010) entwickelten das „Sepsis Six“ Care Bundle, das nachweislich die Bereitstellung zuverlässiger Versorgung in einer Reihe von klinischen Umgebungen verbessert.Vom College of Emergency Medicine und dem SSC unterstützt, wird es jetzt in vielen britischen Krankenhäusern eingesetzt. Sepsis Six (Kasten 4) besteht aus drei Untersuchungen und drei Interventionen, die alle Patienten mit Sepsis innerhalb einer Stunde nach Identifizierung erhalten sollten., Die meisten Aktionen können vom Pflegepersonal gestartet werden, während auf eine medizinische Antwort gewartet wird, und helfen, schnelle, effektive Entscheidungen zu treffen. Alle Patienten mit schwerer Sepsis sollten von Mitarbeitern der Intensivstation auf weitere Eingriffe untersucht werden.

Jedes Element des Sepsis Six Bundles kann eine erhebliche Herausforderung für klinische Teams darstellen, daher lohnt es sich, jedes im Detail zu betrachten. Die Mitarbeiter sollten jedes Element überprüfen und über seine Auswirkungen in der täglichen Praxis nachdenken. Organisationen können den Sepsis Six-Ansatz verwenden oder über eigene Protokolle verfügen, daher ist es wichtig, die lokalen Richtlinien zu überprüfen.

Bloods (einschließlich lactat)

Wenn sepsis wird vermutet, Vollblutbild, Gerinnung, Nierenfunktion, Leberfunktionstests, c-reaktives Protein und arterielles Blutgas (zur Feststellung des Laktatspiegels) sollten eingenommen werden., Ein niedriges Hämoglobin reduziert die Sauerstoffzufuhr zu Geweben und sollte daher dringend identifiziert und behandelt werden, während eine erhöhte Anzahl weißer Zellen ein starker Indikator für eine Infektion ist und als Teil des ersten Screenings auf Sepsis verwendet wird. Ein erhöhtes Laktat, obwohl es nicht spezifisch für Sepsis ist, liefert klare Beweise für metabolische Störungen und die Entwicklung einer schweren Sepsis.

Die Überwachung von Laktatveränderungen und die Identifizierung einer Verbesserung oder Verschlechterung ist mit der Sepsisprognose verbunden und ein guter Indikator für die Auswirkungen der Behandlung.,

Blutkulturen

Zur Verbesserung der mikrobiellen Identifizierung und Empfindlichkeit und damit der Antibiotikaauswahl werden zwei Gruppen von Blutkulturen empfohlen. Kulturen sollten gleichzeitig von getrennten Stellen entnommen werden und sollten eine von jedem intravenösen Gerät für mehr als 48 Stunden enthalten. Kulturen sollten auch aus anderen Quellen entnommen werden, z. B. Sputum oder Urin.

Harnausscheidung

Der Flüssigkeitshaushalt ist ein guter Indikator für das zirkulierende Volumen und die Nierenfunktion und daher für ein gutes Sepsismanagement und die Prävention akuter Nierenschäden unerlässlich., Das Einführen eines Harnkatheters ist der „Goldstandard“ für eine genaue Messung des Harnausgangs, kann jedoch das Infektionsrisiko erhöhen.

Sauerstoff

Im Gegensatz zu den jüngsten Leitlinien für die Sauerstofftherapie (O ‚ Driscoll et al., 2008) benötigen Patienten mit Sepsis Sauerstoff mit hohem Durchfluss, bis eindeutige Beweise (aus dem Blutgas) vorliegen, dass keine Hypoperfusion vorliegt. Personen mit chronischer Lungenerkrankung, die möglicherweise keinen hohen Sauerstoffgehalt vertragen, müssen sorgfältig überlegt werden.,

Flüssigkeiten

Die Wiederbelebung von Flüssigkeiten ist wichtig, um Hypotonie zu verhindern und das Herzzeitvolumen und damit die Gewebeperfusion zu verbessern. Viele Patienten mit Sepsis sind signifikant dehydriert, so dass häufig eine hohe Flüssigkeitswiederbelebung erforderlich ist. Der SSC empfiehlt derzeit 30 ml / kg Kristalloide für Patienten mit Hypotonie oder erhöhtem Laktat (>4mmol) (Dellinger et al., 2013). Niedrigere Flüssigkeitsmengen, die in intermittierenden Bolus verabreicht werden, sollten bei unkomplizierter Sepsis in Betracht gezogen und regelmäßig auf Wirksamkeit überprüft werden., Niedrigere Volumina sollten auch für Personen mit aktivem Herz-oder Nierenversagen in Betracht gezogen werden.

Antibiotika

Breitbandantibiotika sollten innerhalb einer Stunde nach Feststellung der Sepsis nach Überprüfung der Allergien des Patienten verabreicht werden. Die Wahl des Antibiotikums hängt von der wahrscheinlichen Infektionsquelle und der lokalen Politik ab und kann eine Diskussion mit der Mikrobiologie beinhalten. Die Antibiotikatherapie sollte täglich überprüft werden, um Toxizität, Resistenzrisiko und Kosten zu reduzieren (Dellinger et al., 2013).

Managementplan

Es ist wichtig, das Ansprechen auf die Behandlung und einen laufenden Managementplan zu bewerten., Dies sollte Beobachtungsniveau, Überprüfungsplan und einen Eskalationsplan umfassen. Klare Eskalation unterstützt die Entscheidungsfindung für das gesamte Team und legt fest, wer wann kontaktiert werden soll. Ein Plan ist für diejenigen erforderlich, die möglicherweise nicht effektiv reagieren und eine invasivere Überwachung oder Intervention benötigen, die normalerweise in einer Umgebung mit hoher Abhängigkeit oder intensiver Pflege durchgeführt wird. Die Behandlungsziele werden darin bestehen, das Herzzeitvolumen, die Sauerstoffversorgung und die Gewebeperfusion zu optimieren und das Ansprechen auf die Behandlung zu messen.,

Patienten, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie auf die Behandlung ansprechen und deren Priorität eine gute End-of-Life-Versorgung sein wird, müssen berücksichtigt werden. Offene und offene Gespräche mit dem Patienten und der Familie über die Behandlung helfen ihnen, die Schwere der Erkrankung und ihr erwartetes Ergebnis zu verstehen.

Die Bereitstellung aller Elemente der Sepsis Six innerhalb einer Stunde nach der Identifizierung stellt eine erhebliche Herausforderung in geschäftigen klinischen Bereichen dar., Ähnlich wie in der“ goldenen Stunde“, die in einer guten Trauma -, Schlaganfall-oder Herzinfarktversorgung beschrieben wird, müssen Teams Rollen und Verantwortlichkeiten koordinieren, damit alle Elemente der Versorgung effizient abgeschlossen werden (Nguyen und Smith, 2006). Der Teamleiter sollte für die Aktualität der Interventionen, die Klärung der Rollen und die Erstellung eines Pflegeplans verantwortlich sein, sei es für die Überweisung, Eskalation oder sogar das Lebensende. Organisationen haben sich der Arbeit anders angenähert: Einige haben Sepsis-Teams gegründet, andere Sepsis-Koordinatoren oder verwenden Tools, die eine zuverlässige Identifizierung und Behandlung in allen Teams erleichtern.,

Sepsis-Versorgung in Zukunft

Die Sepsis-Prävalenz nimmt zu, obwohl unklar ist, ob dies das Ergebnis einer besseren Diagnose oder aufgrund eines Bevölkerungswechsels ist. Die Arbeit des SSC und anderer globaler Foren hat ein zunehmendes Interesse daran geweckt, die Zahl der durch Sepsis verursachten Todesfälle zu reduzieren., Angesichts der ständig steigenden Arbeitsbelastung und der Einführung gesundheitsbezogener Ziele sowie des Personalmangels und des Mangels an geeigneten Betten besteht für das Gesundheitspersonal ein großer Druck, auf einem höheren Effizienzniveau zu arbeiten und Patienten zu erkennen, die sich möglicherweise unwohl fühlen oder deren Gesundheit sich verschlechtert, während sie dennoch eine qualitativ hochwertige Versorgung bieten (McClelland, 2007).

Jetzt stehen Ressourcen für vorklinische und gemeinschaftliche Einrichtungen zur Verfügung (Kasten 5), die die Aktualität von Diagnose und Behandlung weiter verbessern werden., Die Forschung zielt darauf ab, Blutmarker zu finden, die empfindlich auf das Fortschreiten der Sepsis reagieren, und wirksame Behandlungen für schwere Sepsis und septischen Schock.

Fazit

die Sepsis ist eine führende Ursache für Tod und Leid., Krankenschwestern sind von entscheidender Bedeutung bei der Erkennung von Patienten, die sich unwohl fühlen oder sich verschlechtern, und bei der Einleitung lebensrettender Behandlungen. Klare Leitlinien zur Identifizierung und evidenzbasierten Interventionen stehen zur Verfügung, um eine effektive und sichere Pflege zu unterstützen. Mit Hilfe einfacher Werkzeuge und robuster Eskalationssysteme können alle Mitarbeiter frühzeitig eingreifen, um Schäden zu vermeiden und die Sterblichkeit erheblich zu senken.,dwide