Evisceration (Deutsch)

Das Ausweiden ist eine chirurgische Technik, bei der alle intraokularen Inhalte entfernt werden, während die verbleibende Skleralhülle, extraokulare Muskelanhaftungen und umgebende Orbitaladnexa erhalten bleiben. Die Operation umfasst häufig die Platzierung eines Implantats in die Ausweichhöhle, um ein angemessenes Orbitalvolumen aufrechtzuerhalten.

Hintergrund

Das Ausweiden wurde erstmals 1817 von James Bear als Technik beschrieben, die nach einer ausstoßenden Blutung während der Iridektomie angewendet wurde., Jahrhunderts zu dieser Technik hinzugefügt, als dieser Ansatz zur Behandlung von Augeninfektionen beschrieben und zuerst über die Platzierung eines Orbitalimplantats berichtet wurde.,

Indikationen

• Endophthalmitis
• Durchdringendes Augentrauma
• Blindes, schmerzhaftes Auge

Kontraindikationen

• Bekannte oder vermutete intraokulare Malignität
• Phthisis bulbi und Mikrophthalmie (relativ)

Das Ausweiden kann bei Phthisis bulbi und Mikrophthalmie (relativ) schwieriger sein bulbi oder Mikrophthalmus aufgrund eines Mangels an ausreichendem Skleralschalenvolumen, um das Implantat angemessen zu umhüllen., Während die Enukleation bei diesen Patienten im Allgemeinen die bevorzugte chirurgische Wahl ist, wurden mehrere modifizierte Ausweichtechniken beschrieben, bei denen der Globus durch verschiedene Arten von posterioren oder äquatorialen Sklerotomien unterteilt wird, was die Platzierung eines größeren Implantats in diesen Fällen ermöglicht. Eine andere beliebte Technik wurde auch von Long im Jahr 2000 beschrieben, bei der eine posteriore Sklerotomie erstellt, der Sehnerv transformiert und das Orbitalimplantat hinter den hinteren und vorderen Lappen der Sklera platziert wurde., Dies ermöglicht sogar bis zu 22-23mm Implantatgrößen; und der Vorteil von zwei Schichten von Sklera über die Vorderseite des Implantats verringert Dehiszenz und Implantatexposition. Wie von Burkat et al. berichtet, minimieren die größeren Implantate auch das Auftreten der anophthalmischen Buchse; insbesondere die Verringerung der oberen Sulcus-Hohlheit, die Verringerung der oberen Augenlid-Ptosis und die Bereitstellung von insgesamt mehr Orbitalvolumen.

Chirurgische Technik

Bei der Planung einer Ausweidung sollte eine sorgfältige präoperative Beurteilung durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass das operative Auge keine intraokulare Malignität aufweist., Wenn keine Sicht auf den hinteren Pol besteht, sollte ein B-Scan oder ein CT-Scan verwendet werden, um Malignität auszuschließen. Die korrekte Lateralität der Ausweidung muss vor Beginn sorgfältig bestätigt werden. Das Ausweiden kann unter Vollnarkose oder in einigen Fällen intravenöser, überwachter Sedierung durchgeführt werden. Retrobulbäre Verabreichung von Anästhetikum mit Adrenalin wird oft gegeben, um intraoperative Blutungen und postoperative Schmerzen zu reduzieren. Der Patient wird entsprechend vorbereitet und steril drapiert und ein Augenlidspekulum platziert.,

Lokalanästhetikum kann subkonjunktiv injiziert werden, um die Bindehaut und die Tenon-Kapsel abzugrenzen und die Hämostase zu unterstützen. Alternativ können vor dem Eingriff mehrere Tropfen 10% topisches Phenylephrin auf die Augenoberfläche aufgetragen werden, um eine Hämostase bereitzustellen. Eine 360-Grad-Bindehautperitomie wird dann am Limbus durchgeführt, bevor eine Wescott-Schere verwendet wird, um die Bindehaut und die Tenon-Kapsel in einer sorgfältigen vorderen Dissektion zu untergraben. Am Limbus wird dann ein Einschnitt in voller Dicke vorgenommen, so dass eine Schere eingeführt werden kann, um die Hornhaut umfangsweise zu entfernen., Alle intraokularen Inhalte, einschließlich des Uvealtrakts, der Kristalllinse, des Glaskörpers und der Netzhaut, werden dann entfernt. Techniken zum Entfernen des intraokularen Inhalts umfassen die Verwendung eines Ausweichlöffels, Spatels, Saugs oder anderer Instrumente. Diese Inhalte werden zur histopathologischen Identifizierung und Untersuchung gesendet. Eine Hämostase der Nerven – und Wirbelvenen kann dann mit vorsichtigem und direktem Druck erreicht werden.,

Abbildung 1: Intraoperative Fotos, die die Exzision der Hornhaut, die Platzierung des Implantats nach Entfernung des intraokularen Inhalts und den sorgfältigen Verschluss zeigen.

Absoluter oder 70% iger Alkohol kann dann zur Denaturierung und Entfernung aller verbleibenden Uvealmaterialien und Mikroorganismen aus der Skleralhülle eingeflößt werden. Einige Chirurgen ziehen es jedoch vor, diese Praxis zu vermeiden, da dies zu zusätzlichen Reizungen und Ödemen führen kann., Es muss darauf geachtet werden, den Alkohol in der Sklera zu halten und die Bindehaut nicht zu berühren. In einigen Fällen kann eine posteriore Sklerotomie oder ähnliche sklerale entspannende Inzisionen vorgenommen werden, um die Ausweichhöhle zu öffnen und ein größeres Implantat platzieren zu können. Der Chirurg bewertet und wählt die beste Implantatgröße aus, um das Orbitalvolumen wiederherzustellen und gleichzeitig eine geeignete Position sicherzustellen. Einige Chirurgen entscheiden sich dafür, die Skleralschale vor der Implantatplatzierung weiter in antibiotischer Lösung zu baden., Implantatmaterial ist chirurgenabhängig und umfasst sphärische Implantatwahlen aus Acryl, PMMA, Silikon und Hydroxyapatit. Das Implantat kann direkt in die Skleralschale eingesetzt oder zuerst in Spendersklera, Mesh oder andere Materialien eingewickelt werden. Andere Techniken umfassen das Öffnen der hinteren Sklera, das Lösen des Sehnervs und das Platzieren des Orbitalimplantats hinter der Skleralschale und das Schließen einer Doppelschicht Sklera über dem vorderen Implantat, wie ursprünglich von Long beschrieben., Dies ermöglicht die Platzierung eines großen Orbitalimplantats, das die Sulkushöhlung und die anophthalmische Ptosis verringert, was letztendlich zu einem besseren kosmetischen Ergebnis führt. Dies war besonders hilfreich bei Globen, dass ein phthisical, das möglicherweise die Größe eines Implantats begrenzen würde, wenn nur innerhalb der Skleralschale platziert. Die vordere Sklera, die Tenonkapsel und die Bindehaut werden dann vor der Platzierung eines Konformators vorsichtig in einem geschichteten Ansatz verschlossen. Eine temporäre Tarsorrhaphie kann durchgeführt werden, um dem Konformer zu helfen, an Ort und Stelle zu bleiben.,

Abbildung 2: 1. Skleralschale. 2. Platzieren des Implantats. 3 und 4. Verschluss von Skleralschale, Zapfen und Bindehaut.

Perioperative Antibiotika werden häufig verabreicht und sind besonders wichtig bei Ausweiden bei Endophthalmitis. Es wurde berichtet, dass die Dauer der Antibiotikatherapie je nach Art der Infektion zwischen 10 Tagen und mehreren Wochen liegt., Einige Chirurgen tauschen vor der Implantatplatzierung und-schließung zusätzlich chirurgische Instrumente und Handschuhe aus, um das Risiko einer Kontamination und einer längeren Infektion zu verringern.

Postoperative Schmerzen können durch die Platzierung einer zusätzlichen retrobulbären Verabreichung von Anästhetikum oder Ethanol vor dem Patchen behandelt werden. Ein Druckpflaster kann angewendet und für ungefähr 5 Tage nach der Operation an Ort und Stelle gehalten werden. Der Patient kann 6-8 Wochen nach der Operation einen Okularisten zur Prothesenanpassung aufsuchen.,

Besondere Überlegungen

Wenn eine Skleralschnalle oder eine Glaukomdrainagevorrichtung im ausgeweideten Auge vorhanden ist, sollte diese entfernt werden. Wenn Silikonöl im Auge vorhanden ist, kann der Limbus eingeschnitten und das Silikonöl vor der Peritomie aus dem Auge gespült werden.,

Wahl des sofortigen versus verzögerten Implantats

Einige Chirurgen entscheiden sich dafür, das Implantat Tage bis Wochen nach dem anfänglichen Ausweiden in einem sekundär inszenierten Eingriff zu platzieren, insbesondere bei der Einstellung einer akuten Infektion, in der Annahme, dass die Raten der Implantatextrusion zum Zeitpunkt des Ausweichens bei der Primärimplantation höher sein können. Während es keine prospektiven, kontrollierten Studien gibt, in denen Erfolg, Misserfolg oder Komplikationen mit diesen Techniken verglichen werden, ergab eine Umfrage unter 206 okuloplastischen Chirurgen, dass 46% ein sofortiges Implantat bevorzugen, verglichen mit 43%, die einen sekundären Implantatansatz bevorzugen., In einer retrospektiven Studie mit 67 Ausweichungen mit primärer Implantatplatzierung bei Endophthalmitis war die Extrusionsrate oder andere Komplikation mit nur 12% recht niedrig. Eine ähnliche prospektive Studie, in der 25 der Studienpatienten eine Endophthalmitis hatten und sofortige Implantate erhielten, hatte nach 37, 5 Monaten keine Extrusion. Die Autoren dieser Studien argumentieren, dass aufgrund dieser niedrigen Komplikationsraten selbst bei akuter Infektion eine einzelne Operation aufgrund von Einfachheit und Kosteneffektivität vorzuziehen ist.,

Vorteile der Ausweidung gegenüber der Enukleation

• Kürzere Operationszeit
• Weniger komplexe Operation
• Kostengünstiger
• Weniger Störung des orbitalen Gewebes
• Verbesserte Motilität
• Geringere Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung auf das Nervensystem bei Infektionen
• Weniger schmerzhaft

In einer prospektiven Studie mit 100 Patienten, die die Ausweidung mit sklerale Quadrisektion und alloplastische Implantate im Vergleich zur Enukleation mit Hydroxylapatitimplantaten zeigte die Ausweichgruppe eine überlegene Implantatexkursion und insgesamt niedrigere Kosten., Ein ähnlicher retrospektiver Vergleich von 32 Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen, und 52 Patienten, die sich in einer einzigen Einrichtung einer Ausweidung unterziehen, zeigte eine überlegene Implantatmotilität und weniger postoperative Komplikationen nach dem Ausweiden, zeigte jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied im kosmetischen Gesamtergebnis zwischen den beiden Gruppen.,

Eine große Umfrage unter 85 Board-zertifizierten Okularisten im Jahr 2003, die gebeten wurde, ihre Erfahrungen mit anopthlamischen Patienten zu vergleichen, berichtete von insgesamt besserer Motilität, niedrigerer Komplikationsrate und bester Gesamtkosmese bei Patienten nach Ausweidung im Vergleich zur Enukleation.,

Nachteile der Ausweidung gegenüber der Enukleation

• Risiko einer sympathischen Ophthalmie
• Risiko der Verbreitung von intraokularen Tumoren

Ein Problem hinsichtlich der Ausweidung besteht darin, dass die intraoperative immunologische Exposition gegenüber Uvealgewebe eine antigene Reaktion im anderen Auge auslösen kann, was das Risiko einer sympathischen Ophthalmie erhöht. Eine detaillierte Überprüfung der Belege für dieses Anliegen findet nur eine sehr geringe Anzahl von gemeldeten Fällen nach dem Ausweiden., Dies deutet darauf hin, dass die Inzidenz dieser Entität wahrscheinlich nicht größer ist als bei anderen penetrierenden Augenoperationen. Eine große Umfrage unter Mitgliedern der American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, der Uveitis Society und der Eastern Ophthalmic Pathology Society ergab nur einen geringen Prozentsatz von insgesamt 880 zurückgerufenen Fällen und keine endgültigen, dokumentierten Beweise für sympathische Augen nach Ausweiden.,

Während argumentiert wurde,dass die chirurgische Wahl der Ausweidung gegenüber der Enukleation das Risiko bei zufälligen uvealen Neoplasmen erhöhen kann, betrug eine große Studie mit 13.591 Ausweichproben Die Rate unerwarteter Neoplasmen betrug nur 1, 95%. Die Autoren argumentieren, dass diese geringe Inzidenz die Sicherheit des Ausweichens in Kombination mit einer sorgfältigen präoperativen Bewertung unterstützt. Intraokulare Inhalte sollten immer zur histopathologischen Untersuchung geschickt werden. In dem seltenen Fall, dass ein okkultes Neoplasma gefunden wird, sollte der Patient zur weiteren Aufarbeitung und Behandlung überwiesen werden.,

Komplikationen

• retrobulbäre Blutung
• Orbitales Ödem
• Verbreitung eines unerwarteten intraokularen Neoplasmas
• Implantatexposition
• Implantatextrusion

Allgemeine Anweisungen zur postoperativen Pflege umfassen die Verwendung eines Verbandes, eines Druckpflasters und / oder eiskalter Kompressen, um bei postoperativen Ödemen und Komfort zu helfen. Zusätzlich kann temporäre Tarsorrhaphy verwendet werden, um bei der Retention von Konformitäten und frühen postoperativen Schwellungen zu helfen.,

Danksagungen

Vielen Dank an Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX für die Bereitstellung von Artikelbildern.

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