Ergebnisse der Operation bei Hirnstammhöhlenfehlbildungen

Obwohl viele glauben, dass die chirurgische Resektion eine First-Line-Therapie für Hirnstammhöhlenfehlbildungen (BCMs) ist, bleiben die Beweise für die Operation retrospektiv und bestehen größtenteils aus Expertenmeinungen und nichtdominisierten Fallreihen.1 Diese Reihen sind oft klein, verwenden heterogene Ergebnisdefinitionen, befassen sich nicht mit Blutungsraten und De-Novo-Läsionsbildung, und präsentieren begrenzte Follow-up. Diese Einschränkungen machen die Entscheidungsfindung schwierig., Ziel dieser Studie war es, die berichteten Ergebnisse und Komplikationen nach chirurgischer Resektion von BCMs systematisch zu überprüfen.

Literatursuche

Alle Daten sind über PubMed öffentlich zugänglich. Eine systematische Literaturrecherche wurde im Dezember 2018 mit PubMed unter Verwendung von „cavernous malformation“ oder „Cavernoma“ oder „cavernous angioma“ und „brain stem“ und „surgery“ für Studien durchgeführt, die zwischen Januar 1986 und Dezember 2018 veröffentlicht wurden., Die Auswahlkriterien umfassten Studien mit ≥2 Patienten, die sich einer chirurgischen Resektion von BCMs unterzogen hatten, und verfügbare Ergebnisse bei der endgültigen Nachuntersuchung. Für Artikel mit überlappenden Patientenkohorten wurde die größere, neuere Kohorte zur Analyse einbezogen. Erwachsene und pädiatrische Patienten wurden zur Analyse einbezogen.

Literaturrecherche und Datenextraktion

In dieser systematischen Überprüfung wurde kein registriertes Überprüfungsprotokoll verwendet. Diese Studie folgt bevorzugten Berichtselementen für systematische Überprüfungen und Metaanalysen., Extrahierte Daten umfassten Patientendemografie, BCM-Standort und chirurgische Ergebnisse. Angesichts der öffentlich zugänglichen Daten waren eine Zustimmung des Institutional Review Board und die Zustimmung des Patienten nicht erforderlich. Frühe Morbidität wurde als Morbidität in der unmittelbaren postoperativen Phase definiert. Die Klassifizierung der verbesserten, stabilen und verschlechterten neurologischen Funktion basierte auf Definitionen, die in jeder Studie bereitgestellt wurden, in der Ergebnismaße wie modifizierte Rankin-Skala, Glasgow-Ergebnis-Score usw. verwendet wurden.,

Statistische Analyse

Beschreibende Statistiken für kontinuierliche und kategoriale Daten wurden als Mittel bzw. Gewichtete gepoolte Schätzungen von Anteilen und Mitteln und entsprechenden 95% CIs wurden berechnet (StatsDirect, Version 3; Cambridge, Vereinigtes Königreich).

Ergebnisse

Die Literaturrecherche ergab 541 Artikel, die zwischen Januar 1986 und Dezember 2018 veröffentlicht wurden., Nach dem Erstscreening (Tabelle I in der Online-Only-Datenergänzung) und dem Ausschluss von Studien mit überlappenden Patienten wurden 86 Studien mit 2493 Patienten zur Analyse ausgewählt (Tabelle II in der Online-Only-Datenergänzung). Die Abbildung skizziert den systematischen Überprüfungsprozess. Die Tabelle fasst die Patientendemografie, die BCM-Standorte und die chirurgischen Ergebnisse/Komplikationen der gepoolten Daten zusammen. Männer umfassten 43,5% (n=928/2135; gepoolte Schätzung mit festen Effekten , 43,5%; gepoolte Schätzung mit zufälligen Effekten , 46,9%) der gepoolten Studien (Tabelle II in der Nur-Online-Datenergänzung)., Das gepoolte mittlere Patientenalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 36,5 Jahre und die gepoolte mittlere Nachbeobachtungsdauer 43,4 Monate.

Kleinere Änderungen in BCMs können aufgrund ihrer kritischen Stellen zu schweren neurologischen Defiziten führen. Obwohl die meisten Patienten nach einer anfänglichen Blutung nahe an ihre neurologische Grundfunktion zurückkehren, führen nachfolgende Blutungen zu einem schrittweisen neurologischen Rückgang.,2 BCM-Blutungen können bis zu 60% betragen, was für einen chirurgischen Eingriff bei Läsionen spricht, auf die sicher zugegriffen werden kann.3-5

Trotz der Folgen von BCM-Blutungen verzögern sich chirurgische Eingriffe häufig bis zu einem zweiten hämorrhagischen Ereignis, was auf ein noch höheres Blutungsrisiko hinweist.3,6-8 Eine Operation kann nach der ersten Blutung bei akuten lebensbedrohlichen neurologischen Symptomen oder wenn das Hämatom operativ zugänglich ist, angeboten werden.,7,8 Viele Serien schlugen eine piale oder ependymale Lokalisation als Voraussetzung für eine Operation vor, die einen chirurgischen Korridor mit minimaler Parenchymüberschreitung bietet.2,3,6,7,9-13 Weitere Indikationen umfassen Massenwirkung des Hämatoms, fortschreitende neurologische Defizite, extrakapsuläre Blutungen oder exophytische Struktur.2,3,10-13

Ein signifikantes Parenchymödem, das BCMs umgibt, kann die chirurgische Resektion in der akuten Posthämorrhagie erschweren.Andere haben jedoch argumentiert, dass die Akutchirurgie eine Massenwirkungsreduktion bietet, die möglicherweise beredte Hirnstammstrukturen retten könnte.,14 Einige haben sich für eine subakute Operation ausgesprochen, da die Konsolidierung von Blutprodukten eine chirurgische Ebene zwischen Hämatom und Kapsel bildet, die eine leichtere Resektion ermöglicht.3,4,12,14,15 Gliose, die bei verzögerter Operation beobachtet wurde, über 6 bis 8 Wochen nach der Blutung hinaus, machte die vollständige Resektion oft schwieriger.5,12,13

Blutungen nach zerebralen kavernösen Fehlbildungen Die Resektion bleibt eine Herausforderung, und dies wurde in der Literatur nicht konsistent berichtet. Die meisten Studien unterschieden nicht zwischen residualen oder de novo/rezidivierenden Läsionen als verantwortlich für die Blutung., Dies ist besonders bei Patienten mit hereditären zerebralen kavernösen Fehlbildungen, bei denen die Rate der De Novo-Bildung hoch ist, eine Herausforderung. Darüber hinaus ist unklar, ob Blut in der Resektionshöhle eine restliche zerebrale kavernöse Fehlbildung oder ein Restblutprodukt nach der Operation darstellt. Darüber hinaus kann es schwierig sein, Hämosiderin-gefärbtes Gehirnparenchym von einer verbleibenden zerebralen kavernösen Fehlbildung bei der Blutung zu unterscheiden., Obwohl der Chirurg im nichteloquenten Gehirn mit der Entfernung des Hämosiderin-gefärbten Hirnparenchyms aggressiv sein kann und sollte, kann und sollte dies nicht in eloquentem Cortex oder Hirnstamm erfolgen.

Limitations

Diese Überprüfung wird durch die retrospektiven Single-Center-Studien begrenzt, die die gesammelten Daten umfassten und Berichten und Auswahlvorteilen unter den Studien unterliegen., Die in dieser Analyse verwendeten Daten stammen aus verschiedenen Epochen zwischen 1986 und 2018, in denen signifikante Änderungen in den chirurgischen Techniken und Werkzeugen zur Verfügung standen, um diese Operationen sicher durchzuführen, was die Verallgemeinerung der Ergebnisse in den verschiedenen Epochen erschwert. Es gab Unterschiede in der outcome-reporting-und grading-Systeme verwendet, die in der postoperativen funktionellen status Auswertungen unter den Studien, die reduziert die Homogenität der Daten., Nichtsdestotrotz stellen diese Daten eine Analyse realer Daten einer seltenen Krankheit und einen noch seltener durchgeführten chirurgischen Eingriff für diese Krankheit dar.

Hohe Raten der vollständigen Entfernung von BCM mit geringer Langzeitmorbidität und Mortalität können mit chirurgischer Resektion erreicht werden. Die Mehrheit der Patienten erreicht eine verbesserte oder stabile neurologische Funktion bei der endgültigen Nachsorge. Die vollständige Entfernung sollte das Ziel sein, Blutungen zu verhindern.

Fußnoten