Abstract
Einleitung. Die avaskuläre Nekrose (AVN) der Knochen des Handgelenks betrifft am häufigsten den Lunat, gefolgt vom proximalen Pol des Skaphoids und des Kapitats. Trapez avaskuläre Nekrose ist extrem selten mit nur zwei Fällen in der Literatur berichtet, die beide chirurgisch behandelt wurden. In diesem Artikel berichten wir über einen einzigartigen Fall von Trapez-avaskulärer Nekrose, der konservativ behandelt wird. Fallpräsentation. Ein 38-jähriger Mann klagt über eine 4-monatige Geschichte von leichten Schmerzen an der Basis seines rechten Daumens., MRT-Scan wurde durchgeführt. Die klinische Darstellung und die bildgebenden Befunde zeigten eine avaskuläre Osteonekrose des Trapezes. Der Patient wurde sechs Wochen lang mit Immobilisierung des Handgelenks behandelt. Drei Monate später war der Patient symptomfrei und die MRT-Untersuchung ergab ein normales Trapez. Schlussfolgerung. AVN von Trapez ist extrem selten. Unser Fall zeigt, dass die Immobilisierung einer avaskulären Nekrose des Trapezes im Frühstadium eine Behandlungsoption sein könnte.
1., Einleitung
Die avaskuläre Nekrose (AVN) ist eine Erkrankung, bei der aufgrund einer Unterbrechung der Blutversorgung eine zelluläre Nekrose von Knochen-und Knochenmarkelementen vorliegt. Es ist eine Krankheit, die in mehreren Knochen im gesamten menschlichen Körper dokumentiert ist und am häufigsten den Femurkopf betrifft .
AVN der Karpalknochen ist eine ungewöhnliche Erkrankung , an der am häufigsten der Lunat und das Skaphoid beteiligt sind, gefolgt vom Capitat, Pisiform und Trapez .,
Trapez AVN ist extrem selten mit nur zwei in der Literatur berichteten Fällen, die beide mit Knochenexzision und Endoprothetik oder vaskularisiertem Knochentransplantat behandelt wurden .
In unserem Fall berichten wir von einem Trapez AVN, das konservativ behandelt wurde.
2. Fallpräsentation
Ein 38-jähriger Mann wurde in der orthopädischen Abteilung unseres Krankenhauses vorgestellt und klagte über leichte Schmerzen an der Basis des rechten Daumens in der Vorgeschichte von 4 Monaten. Der Patient hatte keine Traumata in der Vorgeschichte, es wurde keine systemische Erkrankung gemeldet und er hatte keine Kortikosteroide eingenommen., Er ist ein Angestellter Bankangestellter und berichtete von anhaltenden leichten Schmerzen, die seine Fähigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigten.
Es gab keine Entzündung und die Beweglichkeit des Handgelenks und der Finger war normal. Die körperliche Untersuchung ergab eine Zärtlichkeit über dem Trapez ohne Schwellung.
Der Patient wurde einer Röntgenuntersuchung unterzogen, die sich als normal erwies. Eine weitere Untersuchung mit einer MRT des Handgelenks ergab einen Bereich mit abnormaler Signalintensität, der das gesamte Trapez betraf., Bei T1-gewichteten MR-Bildern zeigte der Knochen eine geringe Signalintensität, während er bei PD-und STIR-Sequenzen hyperintensiv war (Abbildung 1). Die bildgebenden Befunde deuten stark auf eine AVN im Frühstadium des Trapezes hin.,
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Aufgrund der milden Symptome, des Alters des Patienten und der Blutversorgung des Trapezes haben wir uns für eine konservative Behandlung entschieden. Das Handgelenk und der Daumen des Patienten wurden sechs Wochen lang mit einer thermoplastischen Daumenschiene immobilisiert und ihm wurden nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente verschrieben., Direkt nach dieser Zeit und weil die meisten Symptome verblasst waren, wandte er die Schiene nur während der Nacht für weitere vier Wochen an.
Nach drei Monaten ließen die Symptome des Patienten nach und eine MRT-Untersuchung ergab ein normales Trapez (Abbildung 2).
3. Diskussion
AVN ist ein Zustand, der als Knochennekrose aufgrund einer Unterbrechung der Blutversorgung definiert ist . AVN des Handgelenks betrifft am häufigsten die Lunate und das Skaphoid. Die Hauptursache für Karpalknochen-AVN ist ein Trauma oder ein Mikrotrauma wie bei der Kienbock-Krankheit ., Der Mechanismus der Störung der Blutversorgung des Knochens ist mechanische Gefäßstörung, Thrombose und Embolie, Verletzung eines Gefäßes, Druck auf ein Gefäß oder venöse Okklusion. Andere mit AVN verbundene Zustände sind die langfristige Anwendung von Kortikosteroiden, Alkohol, Hämoglobinopathien oder systemischen Störungen (systemischer Lupus erythematodes, Gaucher-Krankheit). In vielen Fällen kann die Ursache nicht identifiziert werden.
Die Unterbrechung der Blutversorgung führt zu Knochenödemen, wie sie bei MRT-Scans zu sehen sind.
Gelberman et al. ausführlich beschrieben die Blutversorgung der Karpalknochen ., Das Trapez wird von zwei separaten extraossären Systemen geliefert. Radialarterienäste versorgen direkt die lateralen, posterioren und palmaren Oberflächen, während Äste der rezidivierenden Radialarterie den palmaren Aspekt versorgen. Es gibt auch intraossäre Anastomosen zwischen diesen beiden Gefäßen. Das Trapez wird zusammen mit dem Pisiform und dem Triquetrum in Gruppe 3 platziert, die zwei oder mehr Bereiche von Gefäßeingängen und konsistente intraossäre Anastomosen enthält., Aufgrund dieser diffusen Blutversorgung wird das Trapez als ein sehr seltener Ort der AVN-Entwicklung angesehen, im Gegensatz zu Knochen in den Gruppen 1 und 2, wo es eine Einzelgefäß-oder Multivessel-Versorgung, aber geringe intraossäre Anastomosen gibt . Dies ist der Grund, warum Knochen der Gruppe 1 (Skaphoid, Kapitat und 8% der Lunaten) ein höheres Risiko für die Entwicklung von AVN haben. AVN wurde auch in Knochen der Gruppe 2, wie dem Trapez, nach Dislokation beschrieben .
Die Rolle der MR-Bildgebung bei der Früherkennung von AVN ist gut etabliert., Die Ergebnisse umfassen einen Signalabfall des gesamten Trapezes auf T1WI und ein erhöhtes Signal auf T2WI-und STIR-Bildern.
Das klinische Erscheinungsbild umfasst chronische Schmerzen, Schwellungen, eingeschränkte Mobilität und Steifheit. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, da sie bei richtiger Behandlung zur Knochenrettung führen kann.,
Die Differentialdiagnose von“ milden “ Arten von Trapez AVN sollte Knochenödeme sekundär zu Trauma, Infektion (in diesen Fällen ist es jedoch unwahrscheinlich, dass das gesamte Trapez so homogen betroffen wäre wie bei dem vorgestellten Patienten) oder Basilar Daumen Arthritis, in welchem Fall die Röntgen-und MRT-Bildgebung anders gewesen wäre. In unserem Fall gab es auch keine Vorgeschichte von Traumata oder klinischen oder Laborbefunden einer Infektion.,
Mit diesem Fallbericht möchten die Autoren die hervorragenden Ergebnisse der konservativen Behandlung (Immobilisierung) in frühen Stadien von Trapez AVN hervorheben, insbesondere wenn das Röntgenbild als „normal“ diagnostiziert wird.“Tatsächlich gibt es aufgrund der sehr wenigen in der Literatur gemeldeten Fälle keine spezifische Klassifizierung für Trapez AVN. Wir charakterisierten diesen Vorfall als Stage I AVN basierend auf Steinberg et al. und ARCO-Klassifikation für Femurkopf AVN., Mögliche Behandlungsmöglichkeiten für diese Art von AVN wären entweder konservativ, wie Immobilisierung und Immobilisierung plus Prostaglandine / Teriparatid, oder chirurgisch, wie Knochendekompression und Exzisionsendoprothetik oder vaskularisiertes Knochentransplantat, wie unten angegeben. Die Operation war die endgültige Behandlung in den beiden anderen in der Literatur berichteten Fällen, obwohl wir unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, seiner leichten Symptome und der diffusen Blutversorgung des Trapezes beschlossen, die konservative Behandlung fortzusetzen.,
Es gibt keine Literatur über Trapez AVN konservativ behandelt. Es gibt jedoch Artikel, die die konservative Behandlung von frühen AVN-Stadien dokumentieren, z. B. in der Hüfte, unter Verwendung von Teriparatid , Alendronat oder Prostaglandin I2 . Die Immobilisierung als konservative Behandlung kombiniert die kostengünstige Therapie ohne pharmakologische Nebenwirkungen im Gegensatz zur Prostaglandin – oder Teriparatidtherapie., Ereignislose Wirkungen während der Prostaglandintherapie können Hypotonie, Arrhythmie, Blutungen, Thromboembolien, Lungenödem, allergische Reaktionen, Atemnotsyndrom, starke Kopfschmerzen und Übelkeit sein , während der Zusammenhang zwischen längerer Anwendung von Teriparatid und Teriparatid-induziertem Osteosarkom noch nicht klar ist.
Nach unserem Wissen wurden bisher nur zwei Fälle von AVN des Trapezes berichtet und beide wurden entweder durch Suspensionsendoprothetik oder durch vaskularisierte Knochentransplantate operativ behandelt ., Im konkreten Fall haben wir uns unter Berücksichtigung der milden Symptome des Patienten und insbesondere der diffusen Blutversorgung des Trapezes für eine konservative Behandlung entschieden. Nach drei Monaten war das klinische Ergebnis des Patienten gut und eine MRT-Untersuchung ergab ein normales Trapez.
4. Schlussfolgerung
Eine avaskuläre Nekrose des Trapezes ist äußerst selten, da bisher nur zwei Fälle in der Literatur gemeldet wurden, die beide chirurgisch behandelt wurden., In unserem Fall haben wir uns unter Berücksichtigung der diffusen Blutversorgung des Trapezes entschieden, den Patienten konservativ zu behandeln, was nach drei Monaten zu einem normalen Knochen führte. Konservative Behandlung sollte als Option vor der Operation in Betracht gezogen werden.
Zustimmung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.