der Entschlüsselung Der Geheimnisse des Prinzmetal-Angina pectoris: Was Ist das Und Wie Tun Wir Diagnostizieren?

Von Anjali Varma Desai, MD

Peer Review

Herr Q ist ein 55-jähriger männlicher Raucher, der in den letzten Monaten morgens wiederkehrende Brustschmerzen hat. Der Patient berichtet, dass er jeden Morgen um ungefähr 5:00 Uhr mit dem gleichen diffusen Brustdruck aus dem Schlaf geweckt wird.“Der Schmerz dauert typischerweise in der Größenordnung von Minuten, löst sich auf und tritt dann in Fünf-Minuten-Intervallen auf die gleiche Weise für eine Gesamtdauer von zwei Stunden wieder auf., Der Schmerz tritt immer in Ruhe auf und wird niemals durch Anstrengung oder emotionalen Stress ausgelöst. Der Brustschmerz ist im Allgemeinen mit einem Gefühl von Herzklopfen und gelegentlichem Schwindel und Benommenheit verbunden. Ein Belastungstest zeigte eine gute Belastbarkeit ohne ST-Segment-Veränderungen, auch bei der Zielherzfrequenz. Angesichts der Anamnese wurde eine Diagnose eines Krampfes der Koronararterien vorgeschlagen. Der Patient erhielt eine Studie mit Diltiazem-Therapie mit deutlicher Verbesserung seiner Brustschmerzepisoden danach.

In seinem wegweisenden Artikel im Jahr 1959, Dr., Myron Prinzmetal beschrieb eine ausgeprägte Art von „Variantenangina“, die als Prinzmetal-Angina bezeichnet wird. Dieser Brustschmerz trat tendenziell in Ruhe auf (d. H. War nicht mit erhöhter Herzarbeit verbunden), wurde zyklisch gewachst und nahm ab, trat jeden Tag zur gleichen Zeit auf und konnte von Arrhythmien einschließlich ventrikulärer Ektopie, ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und verschiedenen Formen von AV-Block begleitet sein ., Das EKG des Patienten während schmerzhafter Episoden zeigte typischerweise ST-Segmenterhöhungen (gelegentlich begleitet von reziproken ST-Depressionen), während das nach Auflösung des Schmerzes erhaltene EKG eine Auflösung dieser ST-Segmentveränderungen zeigte . Prinzmetal postulierte, dass diese separate klinische Einheit auf einen vorübergehenden Krampf („erhöhten Tonus“) einer großen arteriosklerotischen Arterie zurückzuführen sei, der eine vorübergehende transmurale Ischämie in der von dieser Arterie gelieferten Verteilung verursachte.,

Es ist wichtig anzumerken, dass eine ST-Erhöhung zwar diagnostisch wäre, bei Krämpfen der Koronararterien jedoch häufig nicht beobachtet wird. Vielmehr sollte die Diagnose eines Krampfes der Koronararterien aufgrund des Zeitpunkts der Brustschmerzen und des Vorhandenseins von Synkope, Arrhythmie oder Herzstillstand vermutet werden.

Es wurde anschließend gezeigt, dass solche Episoden eines Krampfes der Koronararterien nicht nur bei Patienten mit zugrunde liegender Obstruktion der festen Koronararterien auftreten können, sondern auch bei Patienten, deren Koronararterien anatomisch normal sind . Selzer et al., tatsächlich verglichen die Syndrome des Koronararterienkrampfes zwischen neun Patienten mit anatomisch normalen Koronararterien und 20 Patienten mit obstruktiven Koronarläsionen . Selzer et al. es wurde festgestellt, dass die nicht-koronare Herzkrankheit (CAD) Gruppe von Patienten eher eine lange Geschichte von nicht-exertionaler Angina ohne vorherigen Infarkt, normales EKG in Ruhe mit ST-Erhöhungen in den unteren Ableitungen, Leitungskrankheit und Bradyarrhythmien während Episoden von arteriellen Krämpfen hatte., Umgekehrt war es wahrscheinlicher, dass die CAD-Gruppe von Patienten eine frühere „Angina pectoris“ und einen früheren Infarkt sowie eine ST-Erhöhung der anterolateralen Ableitungen, der ventrikulären Ektopie und der ventrikulären Tachyarrhythmien hatte.

Castello et al. verglichen wurden auch die Syndrome des Koronararterienkrampfes bei 77 Patienten mit zugrunde liegendem CAD (feste Koronarstenose größer oder gleich 50%) und 35 Patienten mit normalen oder minimal erkrankten Koronararterien ., Diese Autoren stellten in ähnlicher Weise fest, dass Angina ausschließlich in Ruhe bei Patienten mit strukturell normalen Koronararterien auftritt und dass diese Patienten tendenziell diffuser sind Koronararterienkrämpfe, die mehr als eine Arterie betreffen. Im Gegensatz dazu hatten Patienten mit zugrunde liegendem CAD normalerweise mehr fokale Krämpfe der Koronararterien, die ihren festen stenotischen Läsionen überlagert waren.

Es stellt sich die Frage, was bei Patienten mit strukturell normalen Koronararterien einen Koronararterienkrampf auslösen könnte., Wie Prinzmetal vorschlug,“ sind die unverwechselbaren Unähnlichkeiten eher auf tiefgreifende physiologische und chemische als auf anatomische Unterschiede zurückzuführen“. Diese physiologischen und chemischen Unterschiede sind multifaktoriell. Kugiyama et al. gezeigt, dass es einen Mangel an endothelialer Stickoxid (NO) Bioaktivität in Prinzmetals Angina-anfälligen Arterien gibt; Dieser Defekt macht diese Arterien besonders empfindlich gegenüber der vasodilatatorischen Wirkung von Nitroglycerin und der vasokonstriktorischen Wirkung von Acetylcholin . Miyao et al., verwendete intravaskuläre Ultraschalluntersuchung, um zu zeigen, dass die Angina-Patienten von Prinzmetal trotz eines angiographisch normalen Aussehens eine diffuse intimale Verdickung ihrer Koronararterien hatten. Es wurde angenommen, dass diese intimale Hyperplasie durch mangelhafte NO-Aktivität vermittelt wird . NO ist an der Regulation des basalen Gefäßtonus beteiligt und hilft, die flussabhängige Vasodilatation zu vermitteln sowie die Produktion von Endothelin-1 und Angiotensin-II zu unterdrücken, die beide starke Vasokonstriktoren sind . Infolge all dieser Effekte prädisponiert eine mangelhafte endotheliale NO-Aktivität für einen Krampf der Koronararterien., Endotheliales NO wird durch das endotheliale NOS (e-NOS) – Gen hergestellt, von dem festgestellt wurde, dass es viele genetische Polymorphismen aufweist, die mit einem Krampf der Koronararterien assoziiert sind . Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass endotheliale NO-Synthase-Polymorphismen nur bei einem Drittel der Patienten mit Koronarspasmus gefunden werden; Dementsprechend sind andere Gene oder Faktoren am wahrscheinlichsten beteiligt .

In einem Übersichtsartikel, Kusama et al., hervorgehoben wurden mehrere zusätzliche pathophysiologische Beiträge zur Prinzmetal-Angina, darunter eine verbesserte Kontraktilität der glatten Gefäßmuskulatur, die durch den Rho/Rho-Kinase-Weg vermittelt wird, erhöhte Marker für oxidativen Stress , niedriggradige chronische Entzündungen und Zigarettenrauchen zusätzlich zu genetischen Polymorphismen der endothelialen NO-Synthase (NOS) . Polymorpismen verschiedener Gene können die höhere Inzidenz von Prinzmetal-Angina in der japanischen Bevölkerung im Vergleich zur kaukasischen Bevölkerung erklären .,

Da sich unser Verständnis der Pathophysiologie hinter Prinzmetals Angina weiterentwickelt hat, sind neue Wege zur Diagnose der Prinzmetal-Angina aufgetaucht. Diese diagnostischen Manöver beinhalten typischerweise das Provozieren von Episoden von Prinzmetal-Angina unter kontrollierten Einstellungen (z. B. während der Koronarangiographie) mit Acetylcholin, Ergonovin, Hyperventilation und Kaltpressor-Stresstests. Okumura et al. zeigte, dass die intrakoronare Injektion von Acetylcholin zuverlässig verwendet werden könnte, um einen Koronararterienkrampf mit 99% Spezifität zu induzieren, eine Schlussfolgerung, die von Miwa et al. ., Ergonovin, ein Mutterkornalkaloid und Alpha-Agonist, der eine Vasokonstriktion verursacht, kann in ähnlicher Weise verwendet werden, um Episoden von Koronararterienkrämpfen zu induzieren, die von den charakteristischen Brustschmerzen und EKG-Veränderungen begleitet werden, die während spontaner Episoden von Prinzmetal-Angina auftreten . Song et al. vorgeschlagene ergonovine Echokardiographie als wirksamer Screening-Test für Koronararterienkrampf, noch vor der Koronarangiographie, mit einer Empfindlichkeit von 91% und einer Spezifität von 88% . Nachfolgende Studien ergaben, dass dies in der Tat ein wirksamer, sicherer und gut verträglicher Screening-Test für Koronararterienkrämpfe war .,

Es ist wichtig zu beachten, dass die Provokation eines arteriellen Krampfes mit Acetylcholin oder Ergonovin eine Vielzahl von Risiken birgt, darunter Arrhythmien, Bluthochdruck, Hypotonie, Bauchkrämpfe, Übelkeit und Erbrechen . Schwerwiegendere Komplikationen sind Kammerflimmern, Myokardinfarkt und Tod . Quantitative Schätzungen der Risiken, die durch solche invasiven Tests entstehen, liegen in der Größenordnung von 1% . In einer Studie traten bei vier von 715 Patienten schwerwiegende Hauptkomplikationen wie anhaltende ventrikuläre Tachykardie, Schock und Herztamponade auf (0.,56%) provokative Acetylcholin-Tests erhalten . In einer anderen Studie hatten neun von 921 Patienten (1%) nach Acetylcholin-Provokationstests kleinere Komplikationen (nichttrainierte ventrikuläre Tachykardie, schnelles paroxysmales Vorhofflimmern , symptomatische Bradykardie und katheterinduzierter Krampf). Während solche invasiven Tests im Allgemeinen als sichere Technik zur Beurteilung der koronaren vasomotorischen Dynamik angesehen werden, sollten diese Manöver nur von qualifizierten Ärzten in sorgfältig kontrollierten Umgebungen durchgeführt werden, in denen der Patient bei Bedarf ordnungsgemäß und schnell wiederbelebt werden kann .,

Testen einer anderen diagnostischen Strategie, Hirano et al. es wurde festgestellt, dass ein diagnostischer Algorithmus der Hyperventilation für sechs Minuten, gefolgt von einem Kaltwasserpressor für zwei Minuten unter kontinuierlicher EKG-und echokardiographischer Überwachung, eine Empfindlichkeit von 90%, eine Spezifität von 90%, einen positiven Vorhersagewert von 95% und einen negativen Vorhersagewert für die Diagnose einer vasospastischen Angina aufwies ., Die Kombination der respiratorischen Alkalose aus der Hyperventilation sowie der Reflex-sympathischen Koronarvasokonstriktion als Reaktion auf den kalten Pressor-Test trugen zusammen dazu bei , einen Krampf der Koronararterien zu induzieren und die Prinzmetal-Angina zu diagnostizieren. In jüngerer Zeit Hwang et al. es wurde vorgeschlagen, dass die Messung der Änderung der Koronarflussgeschwindigkeit der distalen linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) über transthorakales Echo während des kalten Druckertests einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen mit einer Empfindlichkeit von 93,5% und einer Spezifität von 82,4% für die Diagnose von Koronararterienspasmus bieten kann .,

In einem 2013 in JACC veröffentlichten Artikel diskutierte die Japanese Coronary Spasm Association (JCSA) einen umfassenden klinischen Risiko-Score, um die prognostische Schichtung von Patienten mit Koronararterienspasmus zu unterstützen . Eine multizentrische Registerstudie mit 1429 Patienten im mittleren Alter von 66 Jahren mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 32 Monaten wurde durchgeführt., Der primäre Endpunkt wurde als schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse (Streitkolben) definiert, einschließlich Herztod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, Krankenhausaufenthalt aufgrund instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz und geeigneter ICD-Schocks während des Follow-up-Zeitraums, der zum Zeitpunkt der Diagnose des Krampfes der Koronararterien begann. Insbesondere Herztod, nonfataler Myokardinfarkt und ICD-Schocks wurden als harte KEULE eingestuft. Der sekundäre Endpunkt war die gesamtmortalität., Die Studie identifizierte sieben Prädiktoren für Keule: Vorgeschichte von Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (4 Punkte), Rauchen, Angina allein in Ruhe, organische Koronarstenose, Multivessel-Krampf (je 2 Punkte), ST-Segment-Erhöhung während Angina und Betablocker (je 1 Punkt). Basierend auf dem Gesamtscore wurden drei Risikokategorien definiert: geringes Risiko (Score von 0 bis 2, an dem 598 Patienten teilnahmen), mittleres Risiko (Score von 3 bis 5, an dem 639 Patienten teilnahmen) und hohes Risiko (Score von 6 oder mehr, an dem 192 Patienten teilnahmen)., Das auftreten von major adverse cardiac events in der low-, intermediate-und high-risk-Patienten wurden mit 2,5% 7.0% und 13.0%, respectively (p<0.001). Dieses Scoring-System, bekannt als JCSA Risk Score, kann dazu beitragen, eine umfassende Risikobewertung und prognostisches Schichtungsschema für Patienten mit Koronararterienkrampf.

In Bezug auf die Behandlung sind Kalziumkanalblocker (z. B. Nifedipin, Diltiazem und Verapamil) die Hauptstütze der Therapie von Koronararterienkrämpfen., Das Ziel einer solchen Therapie ist es, eine Vasokonstriktion zu verhindern und die Vasodilatation der Koronararterien zu fördern. In einer Studie mit 245 Patienten mit Koronararterienkrampf, denen durchschnittlich 80,5 Monate lang gefolgt wurde, war die Anwendung einer Calciumkanalblocker-Therapie ein unabhängiger Prädiktor für das myokardinfarktfreie Überleben bei Patienten mit Koronararterienkrampf . In einer weiteren Beobachtungsstudie mit 300 Patienten mit Koronararterienkrämpfen waren Kalziumkanalblocker bei über 90 Prozent der Patienten wirksam bei der Linderung der Symptome ., Die Medikamente wurden wie folgt bewertet und eingestuft: deutlich wirksam, was zu einer vollständigen Beseitigung von Angina-Anfällen innerhalb von 2 Tagen führt; wirksam, was zu einer vollständigen Beseitigung von Anfällen nach 2 Tagen oder einer Verringerung der Anzahl von Anfällen auf weniger als die Hälfte während der Zeit der Arzneimittelverabreichung im Krankenhaus führt; unwirksam, was zu einer Verringerung auf weniger als die Hälfte während der Zeit der Arzneimittelverabreichung führt. Die Wirksamkeitsraten (einschließlich deutlich wirksamer sowie wirksamer Kategorien) für Nifedipin, Diltiazem und Verapamil betrugen 94,0%, 90,8% bzw., Selten sind Fälle refraktär zur medizinischen Therapie und Literatur existiert, um die Wirksamkeit der chirurgischen Revaskularisation unter diesen Umständen zu unterstützen .

Es ist klar, dass das Phänomen der „Variante Angina“ ein kompliziertes, facettenreiches Produkt von Kräften ist, die nicht nur anatomischer, sondern auch genetischer, chemischer, physiologischer und verhaltensbezogener Natur sind. Während die endotheliale Stickoxid-Bioaktivität eine entscheidende Rolle bei diesem Prozess zu spielen scheint, sind zweifellos mehrere andere Faktoren beteiligt., Im Laufe der Zeit wird unser Wissen über die Pathophysiologie der Prinzemetal-Angina weiter ausgebaut, ebenso wie unser diagnostisches und therapeutisches Repertoire für diese faszinierende klinische Einheit.

Dr. Anjali Varma Desai ist ein 3. Jahr ansässig an der NYU Langone Medical Center

Peer Reviewed Harmony R. Reynolds, MD, Medicine (Cardio-Div), NYU Langone Medical Center

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