A new arrival: evidence about differential diagnosis / BMJ Evidenzbasierte Medizin

Sie sind ein Hausarzt, der einen 53-jährigen Mann sieht, der vor 2 Tagen in einer Notaufnahme auf eine Synkopenepisode untersucht wurde. Er hatte in einer langen Schlange gewartet, als er sich benommen und ekelhaft fühlte; dann verlor er das Bewusstsein, ohne Zeuge einer Anfallsaktivität zu sein. Er war gesund und hatte keine herz-oder neurologische Erkrankung., In der Notaufnahme waren seine Lebenszeichen und Befunde zu Herz-und neurologischen Untersuchungen normal, ebenso wie sein Blutbild, seine Blutzuckerkonzentration und sein 12-Blei-Elektrokardiogramm. Er erhielt keine Diagnose und ist jetzt besorgt darüber, was diese Episode verursacht hat und ob sie erneut auftreten wird. Von den vielen Ursachen der Synkope fragen Sie sich, welche bei diesem Patienten gesucht werden sollten.

„Differentialdiagnose“ bezieht sich auf die Methoden, mit denen wir die möglichen Ursachen der klinischen Befunde der Patienten berücksichtigen, bevor wir endgültige Diagnosen stellen.,1, 2 In seinem Herzen beinhaltet die Differentialdiagnose Selektionsakte: Wir betrachten die Krankheit eines Patienten und wählen, welche Störungen weiter verfolgt werden sollen. Gibt es qualitativ hochwertige Forschung, die unsere Auswahl leiten könnte, wie Beweise über die Häufigkeit von Störungen, die klinische Probleme wie Synkope verursachen können? Wenn ja, wäre es nicht großartig, wenn jemand es finden, zusammenfassen und uns davon erzählen würde?,

Beginnend mit dieser Ausgabe wird evidenzbasierte Medizin genau das tun-suche nach den besten neuen Beweisen über Differentialdiagnose, wie es veröffentlicht wird, setzen Sie es durch den gleichen strengen Prozess für andere Arten von Beweisen verwendet,3 und veröffentlichen Sie eine strukturierte Zusammenfassung mit einem klinischen Kommentar.,ty-Kriterien:

• Die Studie muss eine Kohorte (aufeinanderfolgende oder zufällige Stichprobe) von Patienten melden, bei denen ein ähnliches, zunächst nicht diagnostiziertes, aber genau definiertes klinisches Problem vorliegt

• Der klinische Rahmen muss gut beschrieben sein

• Die diagnostische Bewertung muss sowohl gut beschrieben als auch glaubwürdig sein

• Für ≥80% der untersuchten Patienten müssen entweder die Diagnosen (durch geeignete Untersuchung)) oder um verpasste Diagnosen zu minimieren, muss bei akuten Erkrankungen eine Nachsorge von ≥1 Monat und bei chronischen oder wiederkehrenden Erkrankungen von ≥1 Jahr erfolgen.,

Über diese Grundlagen hinaus werden Studien bevorzugt, die stärkere Methoden zur Verringerung der Verzerrung verwenden, einschließlich prospektiver Designs, expliziter diagnostischer Kriterien und standardisierter Bewertungen, die auf eine ausreichende Anzahl von Patienten angewendet werden. Jedes klinische Problem könnte sich qualifizieren, aber bevorzugt werden Studien zu Problemen, die nach Ansicht der Herausgeber für die gezielten Leser unserer Zeitschrift am relevantesten sind, insbesondere für diejenigen in der Grundversorgung.

In dieser Ausgabe veranschaulicht der abstrahierte Artikel über Synkope von Ammirati et al diese Kriterien gut.,4 Synkope ist in der Praxis üblich,mit zahlreichen Ursachen (1 Textlisten >50), 5 reichen von einfacher Ohnmacht zu lebensbedrohlichen Arrhythmien.

Die Bandbreite der diagnostischen Strategien ist ebenfalls groß, ebenso wie unsere Unsicherheit darüber, welche Tests am besten wären. Obwohl ein Standardtext die diagnostischen Möglichkeiten auflisten kann, können qualitativ hochwertige Beweise für die Differentialdiagnose uns über die Wahrscheinlichkeiten der Synkopen verursachenden Störungen informieren.,

Die wichtigsten Forschungsergebnisse zur Differentialdiagnose können als Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit jeder zugrunde liegenden Erkrankung ausgedrückt werden. In der Studie von Ammirati et al.stellen wir beispielsweise fest, dass bei 69 (35%) von 195 Patienten, die in einem der 9 italienischen Gemeinschaftskrankenhäuser mit Synkope behandelt wurden, neurovaskuläre Reflexstörungen diagnostiziert wurden. Aus dieser Häufigkeit von 35% in der gesamten Stichprobe können wir die Krankheitswahrscheinlichkeit neurovaskulärer Reflexstörungen für jeden 1-Patienten aus der Stichprobe auf 0,35 oder 35% schätzen., Im Allgemeinen weisen häufig diagnostizierte Zustände in der Studie relativ hohe Krankheitswahrscheinlichkeiten auf, während diejenigen, die selten diagnostiziert werden, geringe Krankheitswahrscheinlichkeiten aufweisen.

Wir können die Krankheitswahrscheinlichkeiten der Studie als Ausgangspunkt für die Schätzung der Pretestwahrscheinlichkeit bei unseren eigenen Patienten verwenden und diese Wahrscheinlichkeiten dann unter Berücksichtigung der Merkmale unserer Patienten oder unserer Praktiken anpassen.6 Zum Beispiel berichtet die Studie von Ammirati et al Krankheitswahrscheinlichkeiten von 35% für neurovaskuläre Reflexstörungen und 21% für Herzerkrankungen., Die Anamnese des Szenario-Patienten (längeres Stehen, dann vorzeitige Symptome, dann Synkope) deutet auf eine neurovaskuläre Reflexursache hin, die die Wahrscheinlichkeit einer neurovaskulären Reflexstörung für diesen Patienten erhöht. Das Fehlen von Herzbefunden zur Anamnese, Untersuchung und zum Elektrokardiogramm senkt die Wahrscheinlichkeit von Herzerkrankungen für diesen Patienten.

Sobald wir sie haben, können Pretest Wahrscheinlichkeiten mit 3 diagnostischen Entscheidungen helfen. Erstens können Pretest-Wahrscheinlichkeiten uns helfen zu entscheiden, ob wir bestimmte Störungen als Erklärung für die Krankheit unseres Patienten verfolgen möchten., Eine vernünftige Strategie besteht darin, die wahrscheinlichste Störung als „Arbeitsdiagnose“ zu wählen, die wir bestätigen möchten, und dann aus den verbleibenden Störungen die wenigen auszuwählen, die wahrscheinlich, ernst und behandelbar genug sind, um die „aktiven Alternativen“ zu sein, die wir ausschließen möchten.7 Diese Auswahl (Arbeitsdiagnose und aktive Alternativen) bilden die kurze Liste unserer ersten Differentialdiagnose, und wir würden diese Störungen zuerst verfolgen. Wenn die kurze Liste uns nicht zu einer Diagnose führt, könnten wir andere Störungen mit geringeren Wahrscheinlichkeiten in Betracht ziehen., Zweitens können wir Pretest-Wahrscheinlichkeiten verwenden, wenn wir auswählen, welche diagnostischen Tests verwendet werden sollen, oder wenn wir deren Ergebnisse interpretieren.8 Drittens können wir sie auch verwenden, wenn wir entscheiden, ob wir auf Tests verzichten und mit der Behandlung fortfahren möchten.7, 8

Aber warum sollten wir uns die Mühe machen, Beweise für die Differentialdiagnose zu verwenden? Warum verlassen Sie sich bei der Schätzung der Pretestwahrscheinlichkeit nicht ausschließlich auf unsere klinischen Erfahrungen? Unsere Fallerinnerungen sind so nah wie unsere Gedanken und sind direkt auf unsere Praktiken abgestimmt., Wenn wir jedoch erinnerte Fälle verwenden, müssen wir über ausreichende Erfahrung mit diesem Problem verfügen (Dutzende oder Hunderte von Fällen) und uns genau an diese Erfahrung erinnern können.6 Mehrere Verzerrungen können die Frequenzen verzerren, die wir aus erinnerten Fällen schätzen, 9, 10, da wir dazu neigen, uns an auffällige oder kürzlich aufgetretene einzelne Zählerfälle ohne die richtigen Nenner zu erinnern.

Wir können und sollten nicht aufhören, erinnerte Fälle zu verwenden, um die Pretestwahrscheinlichkeit zu schätzen. Dennoch macht es Sinn zu wissen, wann unsere Erinnerungen zu Unwissenheit oder Voreingenommenheit neigen können., Zum Beispiel, wenn wir wenig oder keine Erfahrung mit einem Problem hatten oder wenn ein neu beschriebenes klinisches Problem gemeldet wird, Wir benötigen externe Beweise, um unsere Schätzungen der Pretestwahrscheinlichkeit zu ermitteln. Wenn wir kürzlich die Praxiseinstellungen geändert haben oder kürzlich eine ungewöhnliche Ursache für ein klinisches Problem diagnostiziert haben, können externe Beweise uns alternativ helfen, unsere Schätzungen der Pretestwahrscheinlichkeit neu zu kalibrieren., Wenn wichtige neue Untersuchungen zur Differentialdiagnose veröffentlicht werden, müssen wir sie außerdem untersuchen, um zu entscheiden, ob unsere festgelegten Schätzungen der Pretestwahrscheinlichkeit neu kalibriert werden sollen.

Mit dem Zusatz von „Differentialdiagnose“ zu seiner Familie von Beweisen, Evidenzbasierte Medizin zielt darauf ab, all diese Bedürfnisse zu erfüllen, insbesondere die letzten-mit neuen Forschungen Schritt zu halten. Wir hoffen, dass diese neue Ankunft Ihnen helfen wird, Pretest-Wahrscheinlichkeiten besser und schneller zu schätzen und Differentialdiagnosen auszuwählen.