hoftebrud hos ældre patienter: Tips og værktøjer til at fremskynde inddrivelse

CASE Leah J, alder 87, falde over en løs kaste tæppe og faldt, opretholdelse af en ustabil intertrochanteric fraktur af hendes højre hofte. Hendes søn tog hende til hospitalet. Efter at have taget en medicinsk historie og opdaget, at fru J behandles for hjerte-kar-sygdom og hypertension, fortæller lægen på vagt Fru., J og hendes familie, der, mens kirurgisk stabilisering er den valgte behandling for hendes type brud, hun er måske ikke stærk nok til at modstå operation. Men uden det, Ms. J sandsynligvis ikke vil gå igen.

patienten og familien anmoder om en konsultation med MS JS læge til primærpleje. Hvis du var hendes læge, hvad ville du rådgive?

hoftebrud hos en skrøbelig ældre patient er en skade, der, selvom den er almindelig, kan være vanskelig at håndtere. Med god grund., Geriatrisk hoftefraktur er forbundet med øget sygelighed, funktionelt fald og brug af plejehjemmetjenester samt en højere dødelighed: en ud af 5 hoftefrakturpatienter dør inden for et år efter skaden.1

efterhånden som befolkningen ældes, ser vi flere hoftefrakturer i de “ældste gamle” dem, der ligesom Fru J er ældre end 85. Mens forekomsten stiger eksponentielt med alderen hos både mænd og kvinder, er kvinder 3 gange mere tilbøjelige end mænd til at opretholde en hoftebrud.2 hvide kvinder i alderen 85 til 95 står over for den højeste risiko med en forekomst på mere end 3%.,3

ud over at håndtere den akutte fase af hoftebrud og hjælpe patienter og familier træffe beslutninger om den mest optimale behandling, der er meget du kan gøre for at øge sandsynligheden for en hurtig rehabilitering, og et vellykket resultat.

hvilken type brud? Hvor bedst kan man behandle det? 45% af hoftefrakturer er intrakapsulære, der involverer lårbenshovedet og nakken; yderligere 45% er intertrochanteriske frakturer. Begge involverer normalt traumer med lav energi, såsom et fald fra en stol eller snuble over et tæppe., Intertrochanteric og subtrochanteric frakturer (sidstnævnte tegner sig for de resterende 10%) er extracapsular.2,4,5

Typisk er forbundet med høj-energi traumer såsom et motorkøretøj, ulykke, eller med metastatiske læsioner, subtrochanteric frakturer har en bimodal fordeling: De er mest almindelige hos personer mellem 20 og 40 år, og dem, der er ældre end 60.2

Frakturer involverer femoral neck kan forstyrre den vaskulære levering til lårbenshovedet og resultere i avaskulær nekrose (AVN) eller ophelet.,2,4,5 en meta-analyse af resultatet af forskudte lårbenshalsfrakturer viste, at osteonekrose og nonunion var så høje som 20% til 30%.5 intertrochanteriske frakturer fører sjældent til AVN eller nonunion, men patienter kan udvikle komplikationer forbundet med degenerative ændringer.2,4,5 Nonunion er en potentiel komplikation af subtrochanteric fraktur.2

For de fleste patienter foretrækkes kirurgisk behandling
de vigtigste mål med behandlingen er at stabilisere hoften, mindske smerter og gendanne niveauet for præfrakturfunktion., Kirurgi er den foretrukne behandling for hoftebrud, fordi den giver stabil fiksering, Letter fuld vægtbæring og mindsker risikoen for komplikationer. Kirurgi er også forbundet med et kortere ophold på hospitalet og forbedret rehabilitering og genopretning.6

kirurgisk stabilisering skal udføres så hurtigt som muligt—ideelt set inden for 48 timer.,5 En nylig undersøgelse fandt modstridende bevis for effekten af forsinket operation på dødelighed, men demonstrerede, at kirurgi inden for 24 timers skade minimerer antallet af brystinfektioner, urinvejsinfektioner og tryksår samt varigheden af hospitalets ophold.7 (for at lære mere om kirurgisk stabilisering af hoftebrud, se “hvilken type operation? Alder er kun en overvejelse” 5,8-10 nedenfor.,)

Hvis kirurgi er kontraindiceret
Nonoperative ledelse er forbeholdt patienter, der står til at vinde kun minimal funktion fra kirurgisk stabilisering, fordi de enten ikke var ambulant til at begynde med, eller har svær demens. Derudover anvendes medicinsk behandling til patienter med kontraindikationer til anæstesi, dem, der forsinker at søge lægehjælp, indtil bruddet er begyndt at helbrede, og patienter, der nægter kirurgisk fiksering.5,11

sag efter en omhyggelig gennemgang af Ms., 1A) og konsultation med en ortopædkirurg og en geriatriker, anbefaler du kirurgi, så snart patienten er fuldt stabiliseret. Uden det ville hun være i høj risiko for urinvejsinfektion, tryksår og tromboembolisme forbundet med langvarig immobilitet.den næste dag gennemgår Ms. J kirurgisk fiksering med en glidende hofteskrue (figur 1B). Hendes Foley-kateter fjernes samme dag, og fysioterapi påbegyndes den følgende dag. På postoperativ dag 4 udledes hun til en patientrehabiliteringsfacilitet.,

Begynd rehabilitering uden forsinkelse
uanset om en patient har operation eller behandles ikke—operativt for hoftebrud, er målet med rehabilitering det samme-at genoprette mobiliteten så hurtigt som muligt. En klinisk gennemgang fandt ingen signifikant forskel i dødelighed mellem dem, der har gennemgået kirurgisk fiksering og dem, der blev behandlet medicinsk med tidlig mobilisering, bestående af umiddelbar seng til stol overførsel (med assistance), efterfulgt af progression til ambulation som tolereres.,12

for patienter, der gennemgår operation for hoftebrud, er øget immobilitet knyttet til dårligere funktion inden for selvpleje og overførsler efter 2 måneder og til højere dødelighed efter 6 måneder.13 fysioterapi bør påbegyndes den første postoperative dag og bør starte med sengemobilitet bevægelsesområde efterfulgt af uafhængige overførsler fra seng til stol og i sidste ende opnå fuld vægtbærende.,5

Mange komplikationer er forudsigelige, og ofte forebygges

udtrykket “hip fracture syndrom”4 er der ofte bruges i reference til en klynge af fælles (og ofte forebygges) komplikationer af hoftebrud, med delirium, venøs tromboemboli (VTE), og underernæring fremmest blandt dem.

tage skridt til at forebygge—eller behandle—delirium
Delirium er blandt de mest almindelige komplikation, der forekommer hos op til 62% af ældre patienter med hoftebrud.4 den højeste forudsigelse af delirium er allerede eksisterende kognitiv svækkelse.,

Andre risikofaktorer for delirium omfatter fremskreden alder -, syns-eller hørehandicap, samtidig alkohol misbrug, fejlernæring, komorbiditet, og polypharmacy.4,14 Delirium er forbundet med øget sygelighed og dødelighed, nedsat rehabiliteringspotentiale og dårlig funktionel bedring uafhængigt af tidligere skrøbelighed.4,15,16

hypoaktiv delirium er let savnet. Mens agiteret eller hyperaktivt delirium lettere genkendes, er det også vigtigt at være opmærksom på hypoaktivt delirium., Patienter med hypoaktivt delirium har en tendens til at blive mere trukket tilbage, og deres delirium er let savnet, hvilket fører til dårligere resultater.15 Forvirringsvurderingsmetoden (tabel 1)17 er et letanvendeligt valideret værktøj udviklet til at hjælpe med diagnosen delirium ved sengen.

mange faktorer bidrager til udviklingen af delirium. Medicinske komplikationer, såsom infektion, elektrolyt-og volumenubalancer, hypo .i og hjerteinfarkt, er åbenlyse udfældningsmidler.,15 forstyrrelser i søvnvågningscyklusser, et ukendt miljø, fysiske begrænsninger og brugen af Foley-katetre—som alle kan forringe en ældre patients sensoriske bevidsthed—er mindre kendte medvirkende faktorer.

tip til forebyggelse af delirium. Tidlig mobilisering, ud over at øge fysisk bedring, kan hjælpe med at forhindre delirium.

andre tip:

• afbryd kateterisering så hurtigt som muligt; dette kan hjælpe med at forhindre delirium og mindske risikoen for urinvejsinfektion.,
• minder sygeplejersker og familiemedlemmer om løbende at omdirigere patienter til deres omgivelser.
• behandle smerter aggressivt.kontakt en geriatriker tidligt.

Mens opioider er ofte menes at forårsage delirium, flere undersøgelser har vist en omvendt sammenhæng—det er, hoftefraktur patienter, der blev givet opioider for smerte faktisk var mindre tilbøjelige til at udvikle delirium, end de, der ikke modtager opioider. Dette rejser 2 vigtige punkter:
1. ubehandlet smerte kan i sig selv være en betydelig risikofaktor for delirium, 15, 18 og
2., delirium i sig selv er ikke en kontraindikation for opioider.18

tilfælde i sin første uge på indlæggelsesrehabiliteringscentret kræver Ms. J lidt mere narkotisk medicin til smertekontrol. Personalet bemærker øget forvirring og et fald i antallet af tarmbevægelser. Ms. J er startet på et regime af sennosider og docusat to gange dagligt. Hendes mentale status forbedres hurtigt, og hun har ingen yderligere komplikationer, mens hun er på rehabiliteringscentret.,

Nonopioid smertestillende medicin, såsom acetaminophen bør være planlagt i passende doser (f.eks 1 g-tid). Sørg for, at patienter, der kommer sig efter hoftebrud, ikke får Ben .odia .epiner, antikolinergika eller antihistaminer15— som undertiden er inkluderet i en facilitets PRN-protokol. I kliniske forsøg har profylaktisk administration af antipsykotika eller anticholinesterase-behandling til højrisikopatienter haft modstridende resultater.19,20

sørg for en geriatrisk konsultation, før der opstår problemer., Flere undersøgelser har vist, at en geriatrisk konsultation og samtidig behandling af en geriatriker ved hjælp af strukturerede protokoller til evaluering af almindelige risikofaktorer, der vides at udfælde delirium (f.eks.16

Giv understøttende behandling. Selvom behandling af den underliggende årsag er den endelige behandling af delirium, er der tidspunkter, hvor understøttende pleje er alt, hvad der er nødvendigt. Tryghed fra familiemedlemmer eller personale er det anbefalede første skridt., Fysiske begrænsninger bør undgås, medmindre patientsikkerheden er truet på trods af forsøg på at yde understøttende behandling.

hvis der er behov for behandling af delirium, anbefales antipsykotika med lav dosering. Det mest studerede middel er haloperidol, som kan indgives intravenøst (IV), intramuskulært (IM) eller oralt. Overvågning af den korrigerede QT (QTc) interval anbefales til patienter, der tager haloperidol, og seponering af lægemidlet—eller en kardiologi consult— anbefales, hvis QTc-intervallet er forlænget (>450 ms eller >25% af baseline).,21

Der er en lidt højere risiko for hjertearytmier ved IV administration af haloperidol sammenlignet med IM eller oral dosering. På trods af denne risiko er haloperidol IV den valgte behandling for delirium.21 nyere atypiske antipsykotika er også blevet brugt til behandling af delirium, men data er begrænsede.21

vagt mod VTE
undersøgelser har vist, at antallet af VTE er så højt som 40% til 60% efter ortopædiske procedurer, og profylakse har længe været standarden for pleje.,22 I sin 2012 konsensus retningslinjer for antitrombotisk behandling, American College of Chest Physicians (ACCP), anbefaler fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, lav molekylær vægt heparin (LMWH), lav-dosis unfractionated heparin, aspirin, warfarin, eller intermitterende pneumatisk kompression enhed (IPCD) som profylakse.23 bærbare batteridrevne Ipcd ‘ er anbefales til 18 timer postop.,23

retningslinje forfattere foretrækker LMWH til de andre behandlinger, og anbefale dual-profylakse med en IPCD og en antitrombotisk agent, mens patienten er på hospitalet og et minimum af 10 til 14 dage (og op til 35 dage) efter udskrivelse. Hvis kirurgi for hoftebrud er forsinket, anbefaler ACCP, at LM .h administreres efter optagelse, men tilbageholdes i mindst 12 timer før operationen. Hos patienter med høj risiko for blødning anbefaler ACCP enten en IPCD alene eller ingen profylakse og bemærker, at ringere vena cava-filtre ikke bør placeres hos patienter med høj risiko.,23

Tag skridt for at sikre rigelig proteinindtagelse
underernæring er en anden almindelig komplikation, der påvirker op til 20% af hoftebrud patienter.24 i mange tilfælde disponerer en katabolisk tilstand patienter for proteinudtømning, hvilket fører til nedsat sårheling og en stigning i andre postop-komplikationer.24,25 proteintilskud er forbundet med nedsat opholdslængde og en reduktion i postop-komplikationer.26

denne komplikation kan ofte undgås ved at tilskynde til en tidlig tilbagevenden til at spise., Specifikke trin: Sørg for, at patienter har deres proteser til rådighed og er i stand til at bruge dem; er placeret korrekt for at spise; og modtage højt kalorieindhold supplerende drikkevarer. Ernæringsmæssige vurderinger bør også gøres for at sikre, at deres indtag af calcium og D-vitamin er tilstrækkeligt til at forhindre fremtidige fald og reducere brudrisiko., (For mere information, se “D-Vitamin: Når det hjælper, når det skader” )

Bekæmpelse af hoftebrud ved at understrege, undgåelse

Forebyggelse af hoftebrud, selvfølgelig, er den ideelle måde at reducere den byrde af sygdom for ældre patienter. Langs disse linjer er der mange måder, du kan hjælpe.

Start med faldreduktion
hoftefraktur er forbundet med et fald 90% af tiden,27 og pleje af ældre patienter bør fokuseres på at reducere risikoen for Fald og forbedre knoglesundhed og muskelfunktion., Mens en fuldstændig gennemgang af forebyggende foranstaltninger ligger uden for denne artikels anvendelsesområde, tilbyder vi nogle højdepunkter her og i tabel 2.

tilskynde til fysisk aktivitet ud over at hjælpe med at reducere fald, kan fysisk aktivitet—især gentagen vægtbærende træning-hjælpe med at bevare knogletætheden og forbedre muskelmasse, styrke og balance.28

Snarere end at fokusere på en enkelt øvelse, men en kombination af aktiviteter,—Tai Chi og gå, for eksempel, eller vægtløftning og cykling —ser ud til at have den bedste sandsynlighed for at falde reduktion.,29 når det er muligt, bør fysisk aktivitet for ældre patienter også omfatte udfordringer i udøvende funktion. I en nylig undersøgelse, der sammenlignede regelmæssig vandring med sporvandring mellem sekventielt markerede flag, deltagere i den mere komplekse aktivitet havde et større fald i faldhastigheder.30

gennemgå indtagelse af D-vitamin og calcium. Ældre patienter med lave niveauer af D-vitamin har en øget risiko for muskelmassefald og derfor øget risiko for brud.,31 En systematisk gennemgang og meta-analyse af D-vitamin tilskud i ældre voksne fandt, at den relative risiko for at falde var 0.86 (95% konfidensinterval , 0.79-0.93) for dem, der er tildelt til D-vitamin terapi, sammenlignet med dem, der er på placebo. Risikoreduktionen var større hos grupper, der tog 800 IE eller mere af D-vitamin dagligt, og dem, der tog supplerende calciumtilskud.32

Maksimering af D-vitamin falder for reduktion er støttet af American Geriatri Society, 33 Agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet (AHRQ),34 og OS Forebyggende Services Task Force (USPSTF).,35 USPSTF frigav for nylig en anbefaling til træning eller fysioterapi og D-vitamintilskud (800 IE) for at forhindre fald i samfundsbeboende voksne i alderen 65 år og derover, der har en øget risiko for fald.36

USPSTF fraråder dog dagligt tilskud med D-vitamin og calcium i doser ?400 IE og 1000 mg til ikke-institutionaliserede postmenopausale kvinder til primær brudforebyggelse. Calciumtilskud har ikke vist sig at reducere hoftefrakturer, men har vist sig at forbedre hoftebentætheden.37

overvej bisfosfonater., Bestil en dual energy x-ray absorptiometry (de .a) scanning for ældre patienter til at identificere osteoporose. De fleste hoftefrakturer er osteoporotiske, og patienter bør startes med bisfosfonater inden for 2 til 12 ugers skade38 for at reducere risikoen for dødelighed forbundet med hoftefraktur.39 de mest undersøgte bisfosfonater i geriatrisk hoftebrud er alendronat, risedronat og .oledronat; alle viste sig at have et antal, der var nødvendigt for at behandle 91 for at forhindre en hoftebrud.40

fokus på hjemmemiljøet., Ud over at tackle ældre patienters knogler og muskulære sundhed, skal der fokuseres på hjemmemiljøet. En Cochrane-gennemgang af faldforebyggelse for dem, der bor i samfundet, fandt, at hjemmesikkerhedsinterventioner reducerede risikoen for fald, men kun for dem med alvorlig synshæmmelse og en høj risiko for fald.,29 A 2010 American Geriatric Society (AGS) og British Geriatric Society (BGS) gennemgang af faldforebyggelse gav en anbefaling—den højeste bedømmelse— til hjemmevurdering og intervention fra en sundhedspersonale for at identificere hjemmefarer og fremme sikker udførelse af daglige aktiviteter.33

Udfør bro .n-bag anmeldelser. Polyfarmaci er et veldokumenteret (og voksende) problem blandt ældre.,41 både AGS og BGS opfordrer til en gennemgang af medicin (inklusive over-the-counter-produkter) og interaktioner ved hvert kontorbesøg,33 med særlig opmærksomhed på lægemidler, der kan forårsage svimmelhed, døsighed og nær synkopale eller synkopale episoder.

for at reducere risikoen for medicininteraktioner og bivirkninger skal du kigge efter muligheder for at reducere antallet af lægemidler, som dine ældre patienter tager. Overvej at involvere en klinisk farmaceut i medicinanmeldelser—en intervention, der har vist sig at være omkostningseffektiv og føre til bedre patientresultater.,42

sag efter 4 uger er Ms. J klar til at vende hjem. I stedet for at vende tilbage til et selvstændigt liv, imidlertid, hendes børn overbeviser hende om at flytte til en assisteret boligfacilitet—et træk, du stærkt støtter. Du planlægger et besøg i 2 uger.