Juan Eugenio Hernández-Ávila a, Lina Sofía Palacio-Mejía b, Hugo López-Gatell a, Celia M Alpuche-Aranda a, Diana Molina-Vélez a, Leonel González-González a & Mauricio Hernández-Ávila c
a. National Institute of Public Health, Cuernavaca, Mexico.
b. National Council for Science and Technology, Mexico City, Mexico.
c. Centro Universitario de los Altos, Universidad de Guadalajara, Carretera a Yahualica, Km 7.5, Tepatitlán de Morelos, Jalisco 47600, Mexico.,
correspondencia a Mauricio Hernández-Ávila (email: ).
(enviado: 30 de julio de 2017 – Versión Revisada recibida: 18 de diciembre de 2017 – aceptada: 18 de diciembre de 2017-publicada en línea: 28 de febrero de 2018.)
boletín de la Organización Mundial de la Salud 2018; 96: 306-313. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
Introducción
una epidemia de infección por el virus del Zika surgió en las Américas en 2015.1 aunque, en general, dicha infección tiene síntomas leves,1 Hay amplia evidencia que indica que puede conducir a anomalías congénitas y trastornos neurológicos.,2-7 en 2016, el Comité de emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) recomendó que, para detectar, vigilar y responder a una epidemia, los países afectados informaran oportunamente sobre la incidencia de la infección por el virus del Zika y sus complicaciones.8,9 aunque desde entonces la mayoría de los países han proporcionado recuentos semanales de casos sospechosos y confirmados y tasas de ataque específicas por edad,10-12méxico solo ha notificado casos sintomáticos que han sido confirmados, utilizando una prueba de diagnóstico de reacción en cadena de la polimerasa, dentro de los cinco días posteriores a la aparición de los síntomas.,13-15
en entornos en los que la detección, el diagnóstico y la notificación de casos siguen protocolos de vigilancia estandarizados, el registro regular del número de casos confirmados puede ayudar a identificar la aparición de una epidemia, esbozar la curva epidémica, caracterizar las tendencias espaciotemporales en la dispersión, reconocer el final de la transmisión y monitorear el efecto de cualquier intervención de control., Sin embargo, para estimar la magnitud de una epidemia, necesitamos saber no solo el número de casos confirmados, sino también el número de casos sospechosos, la proporción de casos sospechosos que se prueban y la sensibilidad media de la prueba que se utiliza.
se estimó la magnitud de la epidemia de infección por el virus del Zika en México, a partir del número de casos confirmados entre mujeres embarazadas., También comparamos la incidencia de microcefalia congénita, reportada, de manera rutinaria, en la base de Datos Nacional de partidas de nacimiento, en dos períodos: antes y después de que se confirmara que el virus del Zika estaba circulando en México.
métodos
infección sintomática
se estimó el número total de casos sintomáticos de infección por el virus del Zika que se habían producido en México entre el día en que se notificó el primer caso Mexicano confirmado, es decir, el 26 de noviembre de 2015, 15 y el 20 de agosto de 2016., Basamos estas estimaciones en los números reportados de casos confirmados entre mujeres embarazadas que fueron reportados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) por la Secretaría de salud de México,16,17 durante el mismo período. Asumimos que, durante nuestro período de estudio: (i) todas las mujeres embarazadas que mostraban síntomas de infección por el virus del Zika se sometieron a pruebas de detección del virus, según lo recomendado en las directrices nacionales, y (ii) la prevalencia de infección entre las mujeres embarazadas fue la misma que entre la población total., Para convertir el número absoluto de casos al número de casos confirmados por 100 000 meses de embarazo, estimamos el número de meses de embarazo durante el período de estudio. Para ello, primero calculamos el número anual relevante de nacidos vivos multiplicando el número de mujeres mexicanas de 15 a 49 años al inicio del período de estudio, que fueron proyectadas a partir de los datos relevantes registrados en el Censo Nacional de 2010 y estratificadas en intervalos de edad de cinco años18,por sus tasas de fecundidad específicas por edad correspondientes.,19 a continuación, para estimar el número anual correspondiente de mujeres embarazadas, el número total de nacidos vivos aumentó en un 11,5% para tener en cuenta los embarazos que terminaron en mortinato o aborto. Las tasas de mortinatalidad y aborto se estimaron directamente a partir de los registros nacionales de alta hospitalaria y mortinatalidad, respectivamente.20,21 para tener en cuenta la variación mensual de las tasas de natalidad, distribuimos nuestra estimación del número anual de embarazos según la distribución mensual de nacimientos en el Registro Nacional de partidas de nacimiento.,22 con esta información, estimamos el número de meses de embarazo durante el período de estudio. Finalmente, asignamos los meses de embarazo en dos estratos de riesgo de exposición al virus del Zika, de acuerdo con si el lugar de residencia de la mujer embarazada estaba al menos a 2200 m sobre el nivel del mar. En México, los mosquitos Aedes aegypti que actúan como vectores del virus del Zika solo son endémicos a altitudes inferiores a 2200 m sobre el nivel del mar.23 se estimaron las altitudes de residencia a partir de las altitudes registradas, para cada asentamiento humano en México, en el Censo Nacional de 2010.,24
el número total de infecciones sintomáticas por el virus del Zika ocurridas en México durante nuestro período de estudio se estimó multiplicando la incidencia acumulada estimada de infección sintomática entre mujeres embarazadas por una estimación de la población total que vive en altitudes inferiores a 2200 m. esta última estimación fue una proyección basada en datos recogidos en el Censo Nacional de 2010. También estimamos el número total de infecciones asintomáticas, suponiendo que en México, como se observó en un brote en los Estados Federados de Micronesia,25 había 4.,5 infecciones asintomáticas por cada sintomática.
microcefalia
utilizando los casos de microcefalia reportados en la base nacional de certificados de nación22,estimamos la incidencia anualizada de microcefalia congénita para dos períodos que categorizamos, en términos de presencia del virus del Zika en México, como antes (1 de enero de 2010-30 de noviembre de 2015) y después (1 de diciembre de 2015-30 de septiembre de 2017). Utilizando la misma base de datos, también creamos una serie temporal de las incidencias mensuales correspondientes de microcefalia.,
La base de datos de certificados de nacimiento de México contiene información sobre todos los nacimientos registrados en México desde 2010. Las variables registradas incluyen el sexo y el peso al nacer del niño, la edad y el lugar de residencia de la madre y la fecha y el lugar de nacimiento. También se registran las descripciones del médico tratante de cualquier anomalía física identificada durante el examen físico del bebé, al igual que el código correspondiente de la 10a revisión de la Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10).26 cualquier anomalía codificada Q02.,Se asumió que X representaba un caso de microcefalia congénita. Utilizamos estos casos para estimar las incidencias de microcefalia, como el número de casos por cada 100 000 nacidos vivos.
se utilizó un modelo matemático, basado en una serie de tiempo interrumpida por Poisson 27,para probar la hipótesis de que la incidencia de microcefalia en México aumentó significativamente después de que el virus del Zika se detectara por primera vez en el país.,utilizamos la ecuación:YT = B0 + B1T + B2X + offsetdonde YT representa el número de casos de microcefalia en el período t, B0 representa la incidencia basal de microcefalia, B1 es el cambio en la incidencia a lo largo del tiempo, B2 es una estimación de la tasa de incidencia (TIR) resultante de una comparación de la incidencia en el período posterior a la introducción del virus con la del período anterior a la introducción, T representa el tiempo transcurrido desde el inicio del período de estudio, en meses, y X es un indicador dicotómico codificado 1 para los tiempos entre 1 de diciembre de 2015 y 30 de septiembre de 2017 y 0 para todas las demás ocasiones., El número mensual de nacimientos (N), incorporado como término compensatorio, permite estimar la incidencia de microcefalia como casos por cada 100.000 nacidos vivos.
desglosamos la serie temporal resultante en sus partes componentes, es decir, tendencia, variación estacional y ruido residual o resto, utilizando un procedimiento de descomposición de tendencia estacional basado en una regresión ponderada localmente.28 ajustamos la serie temporal a tres modelos lineales mixtos generalizados diferentes., Para cada uno, utilizamos el tiempo como único componente fijo, permitiendo una intercepción aleatoria por año, y estratificada por la elevación del lugar de residencia de la madre, como en nuestra estimación de la incidencia de infección viral sintomática. Incorporamos el tiempo como un término lineal, como una spline lineal o como una spline cúbica.29 splines lineales permiten un cambio en la pendiente de una línea recta ajustada en puntos predefinidos, conocidos como nudos. Las splines cúbicas añaden más flexibilidad, permitiendo que los datos se ajusten a una curva durante un período de tiempo especificado., Mediante el análisis de varianza, probamos la hipótesis de que la tendencia temporal en la microcefalia reportada aumentó monótonamente después de noviembre de 2015. Utilizando los criterios de información de Akaike y Bayesian, seleccionamos el modelo que mejor se adapta.
resultados
infección sintomática
se estimó que, entre el 25 de noviembre de 2015 y el 20 de agosto de 2016, hubo 2 639 451 embarazos en México, incluyendo 1 439 933 en los 14 estados en los que se reportaron embarazadas con infección confirmada por el virus del Zika., Dado que, en el mismo período, se reportaron 953 mujeres embarazadas con infección sintomática confirmada por el virus del Zika en México, las incidencias acumuladas correspondientes de dicha infección se estimaron en 36,11 y 66,18 casos por 100.000 meses de embarazo, respectivamente (Tabla 1)., Cuando multiplicamos la incidencia acumulada estimada de infección sintomática entre mujeres embarazadas por la población total que vive a altitudes inferiores a 2200 m sobre el nivel del mar, obtuvimos una estimación de 60 172 para el número de infecciones sintomáticas por el virus del Zika que ocurrieron en todo México entre el 25 de noviembre de 2015 y el 20 de agosto de 2016. Nuestra estimación del número correspondiente de infecciones asintomáticas fue 4,5 veces mayor, es decir, 270 774.
- Tabla 1., Números de embarazos y números notificados e incidencia de infección confirmada por el virus del Zika entre mujeres embarazadas, México, 25 de noviembre de 2015-2 de septiembre de 2016
html, 14kb
entre el 25 de noviembre de 2015 y el 20 de agosto de 2016, cada uno de los 14 estados mexicanos reportó al menos un caso confirmado de infección por el virus del Zika. En conjunto, estos 14 estados representan el 38% de la superficie terrestre y el 44% de la población nacional estimada en 2015. La incidencia acumulada de infección sintomática confirmada en mujeres embarazadas varió de 0.,75 casos por 100 000 en el estado norteño de Nuevo León a 265 casos por 100 000 en el suroeste de Guerrero (Tabla 1). Después de Guerrero, los estados con mayor incidencia fueron los estados sureños de Chiapas y Oaxaca, con 197,4 y 115,6 casos por 100.000, respectivamente.
microcefalia
se encontró que, en cuanto al número de casos por 100 000 nacimientos, la incidencia de microcefalia en el período posterior a la introducción del virus Zika en el país fue significativamente mayor que en el período anterior a la introducción. En México, 12.,Se registraron 7 millones de Nacimientos y se notificaron 468 casos de microcefalia congénita durante el período anterior a la introducción del virus del Zika. La incidencia estimada correspondiente de microcefalia fue de 3,7 (intervalo de confianza del 95%, IC: 3,34 a 4,01) casos por 100.000 nacimientos. Por el contrario, durante el período posterior a la introducción del virus del Zika, se registraron 3,7 millones de Nacimientos y se notificaron 428 casos de microcefalia, lo que da una incidencia acumulada estimada de 11,5 (IC del 95%: 10,42 a 12,6) casos por cada 100.000., El modelo de series temporales interrumpidas de Poisson indicó un aumento correspondiente en la tasa de microcefalia de aproximadamente 3 veces (TIR: 2,9; IC del 95%: 2,3 a 3,6). Como era de esperar, el aumento fue más pronunciado entre los que vivían a menos de 2200 m sobre el nivel del mar (TIR: 3,4; IC del 95%: 2,9 a 3,9) que entre los que vivían a mayores altitudes (TIR: 2,7; IC del 95%: 1,2 a 3,4). Higo. 1 muestra las incidencias mensuales entre las madres que viven por debajo de 2200 m y a mayores altitudes.
Fig. 1., Incidencia mensual de microcefalia congénita según la altitud del lugar de residencia de la madre, México, enero 2010–Septiembre 2017
cuando se comparó la bondad de ajuste de cada uno de los tres modelos lineales mixtos generalizados (Tabla 2), se encontró que el modelo lineal-spline era un buen ajuste a los datos de ambas categorías de altitud., El Modelo Cúbico-estriado fue, sin embargo, solo un buen ajuste a los datos para las poblaciones que viven a menos de 2200 m sobre el nivel del mar (Fig. 2).
- Tabla 2. Bondad de ajuste de tres modelos matemáticos a recuentos mensuales de casos de microcefalia congénita, México, 2010-2016
html, 5KB
Fig. 2., Salida gráfica de un modelo lineal mixto generalizado de una serie temporal para la incidencia de microcefalia congénita, México, enero 2010–Septiembre 2017
discusión
se estimaron 60 172 infecciones sintomáticas por el virus del Zika en México entre el 25 de noviembre de 2015 y el 2 de septiembre de 2016. Aunque creemos que esta estimación es conservadora, sigue siendo unas 40 veces superior a lo indicado por la tasa de incidencia correspondiente previamente reportada, 1,66 casos por cada 100.000 habitantes,16 y casi 30 veces superior al número de casos confirmados de Zika reportados para México durante este tiempo.,17
nuestras otras estimaciones indican un aumento de tres veces en la incidencia de microcefalia después de la introducción confirmada del virus del Zika. Gran parte de nuestro modelo matemático también indica que la introducción del virus se asoció positivamente con un aumento significativo en la incidencia mensual de microcefalia, particularmente entre las poblaciones que viven a menos de 2200 m sobre el nivel del mar.
nuestra estimación Nacional del número de infecciones sintomáticas por el virus del Zika que se produjeron por cada 100 000 meses de embarazo, es decir, 36,11-66.,18 casos, parece bajo en comparación con los valores correspondientes reportados para Brasil (131.4), Colombia (210.3) y Venezuela (183.4).16,17 sin embargo, los números de incidencia en México mostraron una variación geográfica considerable y los números para los estados de Guerrero (265.3), Chiapas (197.4), Colima (121.6) y Oaxaca (115.6) fueron más cercanos a los reportados en América del Sur., Ante el problema del virus del dengue,30 también transmitido por Aedes aegypti,23 en las mismas áreas, nos sorprendió la relativamente baja incidencia de infección sintomática por el virus del Zika que registramos entre las mujeres embarazadas que viven en los estados de Jalisco, Nayarit y Tamaulipas. Es muy posible que en estos estados no se notifiquen todos los casos confirmados.
aunque creemos que nuestra investigación proporcionó una estimación razonable de la magnitud de la epidemia del virus del Zika en México, tuvo varias limitaciones., En primer lugar, asumimos que, durante nuestro período de interés, y según lo recomendado en las directrices nacionales, todas las mujeres embarazadas que mostraban los síntomas de la infección por el virus del Zika en México fueron sometidas a pruebas de detección de dicha infección dentro de los cinco días posteriores a la aparición de los síntomas. Dados los muchos entornos de escasos recursos y los muchos embarazos no deseados y tardíos31 que ocurren en México, esto parece poco probable., La infección por el virus del Zika en algunas mujeres embarazadas puede haber pasado desapercibida porque las pruebas no se realizaron dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas, las mujeres no sabían que estaban embarazadas y/o los síntomas de las mujeres eran tan leves que no buscaron atención médica. En México, sin embargo, las mujeres embarazadas en su segundo y tercer trimestre utilizan los servicios de salud más intensamente que cualquier otro grupo poblacional.32 por lo tanto, el nivel de subregistro de infección sintomática por el virus del Zika durante el embarazo puede ser pequeño., Uno de los mayores proveedores de atención médica de México, El Instituto Mexicano del Seguro Social, estima que realiza pruebas a alrededor del 80% de las mujeres mexicanas embarazadas que se presentan con sospecha de infección por el virus del Zika y detecta el virus en aproximadamente el 27.8% de las mujeres que realiza pruebas.33 si asumimos que la prevalencia de infección en los no testados es la misma que en los testados, y que el test utilizado tiene una sensibilidad del 100%, estas cifras indican que el 5,5% de las infecciones sintomáticas en gestantes nunca se detectan., Sin embargo, como no podíamos decir si los datos del Instituto eran representativos a nivel nacional, decidimos no asumir que nuestras estimaciones del número de infecciones sintomáticas en mujeres embarazadas eran demasiado bajas en un 5,5%.
otra posible fuente de sesgo en nuestro enfoque es nuestra suposición de que, en comparación con otras personas, las mujeres embarazadas no son ni más ni menos susceptibles a la infección por el virus del Zika y no más ni menos propensas a desarrollar los síntomas característicos de dicha infección una vez infectadas., Sin embargo, los resultados de un estudio a gran escala de 28.219 casos sintomáticos no preñados en Puerto Rico indicaron que la incidencia de la infección sintomática entre las mujeres era notablemente superior a la de los hombres: 936 frente a 576 casos por 100.000 34.estos resultados,y datos similares de Brasil35,los Estados Federados de Micronesia36 y México15, indican que, en comparación con los hombres, las mujeres tienen más probabilidades de estar infectadas, de desarrollar los síntomas característicos una vez infectadas y/o de ser examinadas una vez sintomáticas, tal vez debido a la preocupación por las anomalías congénitas., Una conclusión de una revisión sistemática reciente fue que la transmisión sexual puede ser responsable de una proporción sustancial de casos de enfermedad por el virus del Zika.37 en particular, dicha transmisión puede actuar como mecanismo de mantenimiento durante períodos de baja densidad vectorial.38 aunque el tema sigue siendo controversial, 39,40 no podemos excluir la posibilidad de que los cambios relacionados con el embarazo en el sistema inmunitario de una mujer aumenten su susceptibilidad a la infección sintomática por el virus del Zika.,41
Al igual que nuestra estimación de la incidencia de infección sintomática por el virus del Zika, nuestra evaluación de la tendencia temporal en la incidencia de microcefalia congénita en México también tiene sus limitaciones. Aunque un fuerte aumento en la incidencia de microcefalia, después de que el virus del Zika se confirmara por primera vez en México, es visible en los datos de partidas de nacimiento que examinamos, este aumento, al igual que el similar reportado en Colombia42,no puede atribuirse inequívocamente a la llegada del virus. En cambio, puede representar una co-ocurrencia aleatoria o un aumento en el porcentaje de casos reportados, p.ej., como resultado de una mayor conciencia de la posible asociación de la microcefalia con el virus del Zika, o puede tener otra causa aún no identificada. Sin embargo, el hecho de que, en nuestro estudio, el fuerte aumento fue más evidente en la población que vive por debajo de 2200 m sobre el nivel del mar,es decir, donde el vector conocido es endemico23, agrega apoyo a la teoría de que el virus del Zika fue la principal o única causa del aumento. En La Fig., 1 la forma de la curva que muestra la incidencia mensual de microcefalia congénita entre las mujeres que viven por debajo de los 2200 m, sugiere que el virus del Zika podría haber estado circulando en México durante al menos unas semanas antes de que se confirmara el primer caso de infección humana con el virus en el país, en noviembre de 2015. Esta posibilidad ya se ha mencionado antes.43,44
los casos de microcefalia registrados en las partidas de nacimiento son el resultado de la notificación pasiva por parte de los médicos que asisten a los partos y no están sujetos a ninguna forma de validación., Bajo estas condiciones, la clasificación errónea del tipo de anomalía congénita presente, si la hay, y la falta de aviso y/o registro de una anomalía congénita leve que está presente puede ser bastante común.45-48 la evaluación de la exactitud y validez de la base de datos Mexicana de partidas de nacimiento no parece haberse realizado en este sentido. Nuestra estimación de la incidencia de microcefalia en México antes de la introducción del virus del Zika, es decir, 3,7 casos por 100.000 nacidos vivos,parece ser relativamente baja en comparación con las tasas reportadas para Europa2 y los Estados Unidos de América49, es decir., 19 y 20-120 casos por cada 100 000 nacidos vivos, respectivamente. La explicación Plausible es que la mayoría de los casos de microcefalia reportados en las partidas de nacimiento en México son los casos más graves que son clínicamente obvios y que muchos casos más leves no se reportan.
de acuerdo con nuestras estimaciones, hubo 177 casos mexicanos más de microcefalia después de la introducción del virus de lo que podría haberse predicho de la tendencia antes de la introducción, es decir, 177 casos que podrían atribuirse, tentativamente, a la infección materna con el virus del Zika. Basado en este valor y asumiendo un rango de 3.,4-10 casos de microcefalia por cada 1000 mujeres embarazadas infectadas con el virus del Zika,2 podemos estimar que el número de mujeres embarazadas en México que estaban infectadas con el virus del Zika al 30 de septiembre de 2017 se encuentra entre 18 000 y 52 000. En una simulación matemática previa, se predijo que el número de casos de microcefalia atribuibles al virus del Zika que habrían ocurrido en México para el 10 de diciembre de 2017 se situaría entre 314 y 1.493.44 en la semana epidemiológica 30 de 2017, Sin embargo, México solo había notificado formalmente 15 casos confirmados de dicha microcefalia.,17 en comparación con el exceso de 177 casos de microcefalia aparente en la base de datos de certificados de nacimiento, este número parece bastante pequeño. Este número probablemente ilustra las limitaciones de usar solo casos confirmados entre mujeres embarazadas para monitorear las complicaciones de la epidemia de infección por el virus del Zika.
en conclusión, es poco probable que un sistema de vigilancia basado únicamente en casos confirmados capte la magnitud de una epidemia de infección por el virus del Zika y debe estar respaldado por la recopilación y el análisis rutinarios de otros datos., A pesar de las limitaciones de nuestra evaluación, nuestros resultados sugieren la verdadera magnitud de la epidemia en México y de la carga total que la epidemia hace y puede colocar en el sistema de salud de México. Si las tendencias observadas continúan, el número anual de niños nacidos con microcefalia en México puede seguir aumentando.,
en su respuesta a las epidemias del virus del Zika y otros patógenos, el sistema de salud de México necesita fortalecer sus capacidades de vigilancia y respuesta, mejorar la calidad de la recopilación y el intercambio de datos, desarrollar una mayor transparencia y, siempre que sea posible, adoptar pruebas diagnósticas más precisas y sensibles.
intereses concurrentes:
ninguno declarado.