Descripción
Fondo
Hay varias causas de dolor en el flanco durante el embarazo, ya sea por separado o en combinación. Estos pueden ser urológicos y / o no urológicos en etiología. Las causas no urológicas incluyen afecciones musculoesqueléticas, neurológicas y gastrointestinales., Estas últimas causas están fuera del alcance de este artículo; sin embargo, es importante que el obstetra y la partera responsables tengan en cuenta estas diferencias.
los diagnósticos urológicos más comunes de dolor de lomo durante el embarazo incluyen urolitiasis, pielonefritis, hidronefrosis y el «síndrome de hematuria de dolor de lomo». La pielonefritis y la urolitiasis representan hasta el 50% de estos casos1.
La ecografía de riñón, uréter y vejiga (KUB) es la investigación habitual para excluir la hidronefrosis y la nefropatía obstructiva debido a la enfermedad del cálculo., La ecografía KUB es sensible y específica para cálculos renales: 81% y 100%; y entre 93% y 100% para hidronefrosis. Su sensibilidad para detectar cálculos uretericos e hidrouréter es sin embargo menor (46% y 50% respectivamente). Por lo tanto, en tales casos, la adición de rayos X KUB sería de beneficio2.
Xray KUB no está estrictamente contraindicado en el embarazo, pero debe realizarse solo si no hay alternativas para hacer un diagnóstico o en un paciente en el que los síntomas son implacables.,
otras exploraciones deben individualizarse, y pueden incluir microscopía de orina, cultivos de orina y sangre, IVU (15 minutos de una sola inyección) e IRM, dependiendo de la presentación del paciente y de las comorbilidades identificadas.
el manejo del dolor de costado durante el embarazo es en gran medida médico en más del 80% de las mujeres, con aproximadamente el 5% requerirá intervención quirúrgica en términos de tubo de nefrostomía, inserción de stent JJ anterógrado o retrógrado y, muy raramente, una ureteroscopia con o sin fragmentación de cálculos.,
pielonefritis
Las pruebas de rutina para bacteruria asintomática (AB) en el embarazo son ahora una práctica estándar, y el tratamiento de la AB ha reducido la incidencia de pielonefritis en el embarazo3. La pielonefritis es causada por una infección dentro de la pelvis renal, con o sin infección del parénquima renal. Escherichia coli es la bacteria más común en más del 87% de los casos, este ascenso bacteriano complica del 1 al 2% de todos los embarazos, lo que resulta en una morbilidad fetal y materna significativa. Un estudio de cohorte reciente encontró que el 21% de los casos ocurren durante el primer trimester4.,
la presentación típica incluye dolor de costado, vómitos, rigidez y fiebre. Sin embargo, los síntomas urinarios pueden ser mínimos o ausentes5. Se deben realizar pruebas de laboratorio de cultivo y sensibilidad en todas las mujeres embarazadas con sospecha de pielonefritis.
no existe un consenso claro en cuanto al antibiótico de elección o duración del tratamiento, sin embargo, para las embarazadas que no requieren ingreso, es decir, las mujeres apirexiales que pueden ser manejadas en atención primaria, se aconseja el tratamiento con cefalexina 500 mg dos veces al día durante entre 10 y 14 días, junto con antipirético-analgésicos e hidratación., La Agencia de protección de la Salud recomienda ciprofloxacina o Co-Amoxiclav para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda. Esto se puede modificar más tarde de acuerdo con la sensibilidad. Cefalexina tiene un espectro reducido de actividad, pero se considera que es más seguro durante el embarazo. El consenso de los expertos recomienda la admisión hospitalaria para aquellos que no pueden tomar líquidos y medicamentos por vía oral, o aquellos que tienen signos de sepsis y no mejoran dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los antibióticos6.
Se recomienda profilaxis antibiótica a dosis bajas para infecciones recurrentes sin causa tratable.,
urolitiasis
la urolitiasis es un desafío en términos de diagnóstico y manejo durante el embarazo. Presenta un riesgo tanto para la madre como para el feto y puede inducir un parto prematuro en hasta el 40% de los casos; sin embargo, es infrecuente7. Los estudios han demostrado que no hay diferencia significativa en la incidencia de la enfermedad de cálculos urinarios en el embarazo en comparación con el estado no embarazada. La incidencia de cálculos urinarios sintomáticos en el embarazo oscila entre 1 en 1500 y 1 en 25008, 9., A pesar de que hay un aumento de dos a tres veces en la excreción urinaria de calcio causada por la hipercalciuria absorbente y la super saturación de oxalato sérico como resultado del aumento de la producción de 1,25 – dihidroxicolecalciferol por la placenta, no hay aumento de la incidencia.
Este aumento de la excreción de calcio es probablemente contrarrestado por un aumento de la secreción de inhibidores de cálculos urinarios como citratos y glicosaminoglicanos, y la dilución de la hipervolemia del embarazo7.,
Los pacientes con obstrucción ureterica aguda pueden presentar síntomas de dolor abdominal / de costado, hematuria, náuseas y vómitos, disuria, poliuria, dificultades miccionales y fiebre. Las investigaciones iniciales deben incluir lo siguiente: recuento de glóbulos blancos, electrolitos séricos, microscopía de orina, cultivo y sensibilidad, y ecografía del tracto urinario1, 10, 11, 12. La precisión de la ecografía en la predicción de la presencia de una piedra mejora cuando existe la ausencia de ureteral jet, y una elevada resistiva index3., El manejo expectante con alivio del dolor (un analgésico y un antiespasmódico) es efectivo en 63 a 85% de los pacientes3.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen:
p – dolor persistente,
I – infección,
D – deterioro de la función renal especialmente en un riñón solitario, y
O – obstrucción persistente.
tradicionalmente, las opciones de tratamiento de los cálculos renales obstructivos durante el embarazo incluían la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea (NCP) o la inserción de un stent doble JJ, ya sea anterógrado o retrógrado. Los cálculos pasan espontáneamente o se eliminan después del parto., Ahora existe un cuerpo de evidencia que demuestra que la extracción de cálculos uretero-renoscópicos en pacientes seleccionados no solo es segura, sino que es una modalidad de tratamiento muy efectiva para este grupo de pacientes.
varios estudios han indicado que no existe un aumento de la tasa de complicaciones en comparación con la población normal, por lo que debe considerarse como una terapia de primera línea adecuada en pacientes embarazadas con enfermedad de los cálculos 13,14.,
hidronefrosis la hidronefrosis gestacional es una condición fisiológica que se presenta en el 90% de las mujeres embarazadas, que comienza entre la 6a y la 11a semana de embarazo y se resuelve aproximadamente a las 6 semanas después del parto. Se cree que ocurre como resultado de la relajación hormonal de los músculos lisos ureterianos y la compresión mecánica de los uréteres por el útero grávido15. El lado derecho es más comúnmente afectado que el izquierdo, y las siguientes teorías explican esto., La dextrorotación del útero y el colon sigmoide con un efecto amortiguador en el uréter izquierdo, resulta en una reducción de la compresión en el lado izquierdo, y la congestión de las venas ováricas derechas conducen a una mayor incidencia en el lado derecho1.
la importancia clínica de la hidronefrosis sintomática en el embarazo es su posible asociación con complicaciones inminentes. Estos incluyen obstrucción ureterica y dolor, infección y deterioro de la función renal. Estos pueden conducir a sepsis materna y amenaza de aborto espontáneo o parto prematuro., La hidronefrosis asintomática debe monitorizarse quizás cada 6 semanas con una ecografía y una derivación urológica si aparecen síntomas.
manejo
el manejo del dolor de lomo durante el embarazo es principalmente conservador en la mayoría de las pacientes.
solo aquellos que no responden al manejo médico requerirán de intervención16, 17.
el manejo médico implica el tratamiento ambulatorio o un ingreso corto a una sala de observación con las estrategias de tratamiento descritas anteriormente., Los pacientes con diagnósticos preoperatorios conocidos que incluyen obstrucción de PUJ, ureterocoeles y urolitiasis también pueden ser manejados. Si hay recurrencia de infecciones urinarias con cualquiera de estas causas, se deben continuar los antibióticos profilácticos después de un curso terapéutico.
la necesidad de intervención quirúrgica es determinada por el cirujano urológico, teniendo debidamente en cuenta la edad gestacional, los riesgos anestésicos y un riesgo medido de realización inmediata o de retraso del procedimiento hasta el parto., A veces, tales decisiones no son tan directas como podrían parecer.
- nefrostomía percutánea con o sin implante de STENT anterógrado: la recuperación es dramática en pacientes con sepsis e insuficiencia renal. Esto generalmente se realiza en la sala de intervención bajo anestesia local y sedación. La presencia de un tubo externo y un dispositivo colector suele ser indeseable, ya que pueden caerse inadvertidamente., Existe < tasa de complicaciones de sepsis y hematuria del 5% y se puede colocar un stent doble J al mismo tiempo que la nefrostomía, o como un proceso en dos etapas.
- los stents dobles J se colocan generalmente en el quirófano bajo anestesia general o regional con fluoroscopia dirigida y limitada con blindaje de plomo del abdomen para minimizar la exposición al feto.
- La ureteroscopia y la litotricia – ya sea por litoclasto o por métodos electrohidráulicos y la extracción de cálculos se sabe que es segura en el embarazo18., Un stent Doble J se suele colocar después de este procedimiento como medida de seguridad en el caso de que la hidronefrosis del embarazo también sea un factor contribuyente. Esto representa una gestión definitiva de las piedras. La tasa de complicaciones es < 5% y generalmente incluye abrasiones, sangrado e infección. Las complicaciones mayores tales como lesiones uretericas mayores y avulsión son < 1%. La ureterorenoscopia Flexible y la lasertripsia de holmio en el embarazo no están muy extendidas, pero pueden ser más utilizadas en el futuro.,
conclusión
El dolor de costado durante el embarazo no es un fenómeno infrecuente. Puede haber causas renales y no renales. La ecografía sigue siendo la primera línea de investigación para los pacientes con síntomas persistentes que requieren ingreso. La mayoría de los pacientes se pueden tratar médicamente independientemente de si se ha encontrado o no una causa quirúrgica. Hay indicaciones absolutas para una intervención quirúrgica., La extracción de cálculos ureteroscópicos es segura, y las tecnologías emergentes de ureterorenoscopia flexible y lasertripsia serán más importantes en el manejo futuro de estos pacientes, ya que son menos invasivos.