discusión

la esquistosomiasis es una enfermedad infecciosa causada por trematodos sanguíneos, también conocidos como trematodos. Se estima que más de 230 millones de personas están infectadas, aunque la cifra real es probablemente mucho mayor (1). En los seres humanos, los esquistosomas existen como parásitos similares a gusanos de 1 a 2 cm de largo en ubicaciones perivasculares dentro del sistema venoso o en el mesenterio, pero también se pueden encontrar en otros lugares. Los machos y las hembras viven emparejados y pueden moverse dentro del árbol vascular., Los trematodos pueden vivir hasta 40 años, pero su vida útil normal no supera los 3-10 años (1).

Cada pareja pone miles de huevos que se excretan a través de la vejiga urinaria o los intestinos. Los huevos pueden permanecer alojados en el tejido y causar problemas significativos para el huésped infectado. El tejido puede reaccionar contra los óvulos, con una respuesta humoral y mediada por células que genera granulomas muchas veces más grandes que el propio óvulo.

la prevalencia de esquistosomiasis es más alta en África subsahariana., La enfermedad también ocurre en América del Sur y Asia, y un total de cinco especies diferentes causan enfermedades en los seres humanos (1).

El Agua Dulce es esencial para que el parásito complete su ciclo de vida. Los huevos se excretan en el agua a través de la orina o las heces del huésped. Una vez allí, el parásito continúa su desarrollo utilizando un caracol como huésped intermedio, y libera una cercaria que puede infectar a los humanos al contacto con la piel. La cercaria penetra en la piel y se mueve por migración intravascular pasiva a través de los pulmones hacia el hígado., Después de 1 a 3 meses, el parásito se habrá convertido en una platija adulta. Los machos y las hembras forman una pareja y se mueven al nicho final preferido de la especie (Fig. 2). Para Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum, esto es las venas mesentéricas inferiores y el colon, mientras que Schistosoma haematiobium hace su camino a las venas que rodean la vejiga urinaria. Sin embargo, los trematodos también pueden moverse a otros órganos.,

Figura 2 el ciclo de vida del parásito Schistosoma

los trematodos ectópicos se encuentran con mayor frecuencia en el sistema nervioso central, en el plexo venoso perivertebral o en las venas cerebrales corticales. La deposición de óvulos en el sistema nervioso central puede desencadenar una reacción granulomatosa periocular mediada por células, lo que conduce a complicaciones neurológicas. El efecto de masa de decenas de miles de óvulos más los grandes granulomas en el cerebro o la médula espinal pueden explicar síntomas como aumento de la presión intracraneal, mielopatía, radiculopatía y secuelas posteriores., La mielopatía en la región lumbosacra es la complicación más frecuente de la infección por S. mansoni y S. haematobium, mientras que la encefalitis aguda en la corteza, la sustancia blanca subcortical, los ganglios basales o la cápsula interna es típica de S. japonicum (2, 3).

Las complicaciones neurológicas se han descrito en numerosos informes de casos con un número pequeño de pacientes. La mayoría describe pacientes de regiones endémicas, pero también hay un informe de un turista que desarrolló síntomas cuatro años después de bañarse en agua dulce mientras viajaba en África Occidental (4).,

La Neuroquistosomiasis es una consecuencia de la afectación del sistema nervioso central en la infección por esquistosoma y requiere tratamiento inmediato si surgen síntomas. La remisión completa de los síntomas después del tratamiento se ha descrito en varios informes de casos (5-7). Hay tres formas principales de la condición. Una es la encefalopatía esquistosomal aguda, para la cual la etiología directa sigue siendo desconocida. Dolor de cabeza, alteración de la sensibilidad, convulsiones, ataxia y síntomas cerebelosos se observan con mayor frecuencia (2).,

una reacción granulomatosa en el tejido cerebral puede dar lugar a un seudotumour que conduce a un aumento de la presión intracraneal. Dolor de cabeza, alteraciones visuales, convulsiones y estado mental alterado son los principales síntomas.

una reacción granulomatosa en la médula espinal es la forma más temprana descrita y mejor conocida de neuroquistosomiasis. Los pacientes a menudo no tienen otros síntomas, pero los síntomas en tales casos también pueden variar mucho. El dolor de espalda es a menudo el primer síntoma con dolor radiante en las extremidades inferiores., Otros pueden presentar debilidad de los músculos de las extremidades inferiores, disfunción del intestino y de la vejiga urinaria, parestesia, impotencia en hombres y reflejos alterados en las extremidades inferiores (2).

los métodos de diagnóstico directo, que tienen como objetivo detectar óvulos vivos, son la única manera de confirmar inequívocamente una infección de esquistosomiasis en curso. Las diversas especies de Schistosoma que se han identificado tienen huevos diferentes. La microscopía de orina normal y filtrada se utiliza en áreas donde la esquistosomiasis está muy extendida., La microscopía directa de las heces tiene una sensibilidad insuficiente, aunque esto se puede aumentar a través de técnicas especiales de concentración. La presencia de óvulos en una biopsia también puede confirmar el diagnóstico (1).

Existen una serie de pruebas inmunológicas que detectan anticuerpos anti esquistosomales circulantes. Sin embargo, estos no revelan nada sobre el grado de infección, no diferencian entre la infección anterior y la actual, y no son específicos de la especie., El costo de estas pruebas y la falta de tecnología significa que no están disponibles para los pacientes más relevantes en los países con la mayor carga de enfermedad. Estas pruebas tampoco se realizan en Noruega; Las muestras se envían a un laboratorio en Suecia. La Agencia de Salud Pública de Suecia realiza pruebas utilizando inmunofluorescencia contra antígeno asociado al intestino (GAA) y antígeno somático (SA). Si al menos uno de estos dos es positivo, ELISA se utiliza para probar para el antígeno soluble del huevo (SEA)., El antígeno asociado al intestino proviene del intestino del parásito y es regurgitado por el fluke después de haber digerido una comida de sangre. Por lo general, es la primera prueba que muestra un resultado positivo después de la infección, y puede ser positiva incluso antes de que se puedan detectar huevos en la orina o las heces. El antígeno soluble del huevo, como su nombre indica, muestra positivo solo una vez que la producción de huevos ha comenzado. El antígeno somático es un antígeno corporal del propio fluke y se ve típicamente en infecciones crónicas donde algunos trematodos han comenzado a morir, o después del tratamiento (Consultor Senior Tore Lier, comunicación personal).,

la evaluación de la infección por esquistosomiasis en órganos hepatoesplénicos y urogenitales se puede realizar mediante ultrasonido, TC y RMN. El ultrasonido se puede utilizar en la cabecera y en el campo y requiere una inversión financiera significativamente menor que las otras modalidades (8). La tomografía computarizada es particularmente buena para mostrar calcificación del tracto urinario, que es típica de la esquistosomiasis urogenital (9). Para la infección ectópica con afectación cerebral o mieloradiculopatía, la RMN es el método óptimo. Sin embargo, esta modalidad rara vez está disponible entre las poblaciones que están en mayor riesgo., En los casos de neuroquistosomiasis, la médula distal/cono se ve afectada con mayor frecuencia. En las secuencias ponderadas en T2, se observan hiperintensiones heterogéneas junto con la expansión de la médula, a menudo sobre varios segmentos. La presencia de óvulos y la consiguiente formación de granulomas puede resultar en realce del contraste nodular en la médula y realce periférico en las leptomeninges. En varios casos también hay afectación de las raíces nerviosas y la cola de caballo (10 – 12).

El tratamiento está dirigido principalmente a eliminar los trematodos., El tratamiento de las complicaciones inmunopatológicas causadas por los óvulos también puede ser apropiado.

Praziquantel en una dosis única de 40 mg/kg es suficiente para todas las especies de Schistosoma. No se han notificado efectos secundarios graves.

en casos de neuroquistosomiasis, el tratamiento con praziquantel puede conducir a una exacerbación de la respuesta inmunológica. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con esteroides antes de la eliminación de los trematodos.

nuestro paciente había pasado al menos 11 años en países libres de esquistosomiasis antes de ser hospitalizado., Que los trematodos pueden sobrevivir durante muchos años en el cuerpo humano pone de relieve la necesidad de tener en cuenta las enfermedades importadas, incluso para las personas que han estado en Noruega durante mucho tiempo. Se ha descrito mielopatía por esquistosomiasis en un paciente 22 años después de haber estado expuesto por última vez al agua infectada (13).

La Mieloradiculopatía causada por esquistosomiasis es una complicación grave y poco reconocida (6). Se estima que la prevalencia de esta afección en los centros de Brasil y África que manejan casos de mielopatía no traumática es 1 – 5 % (2, 14).,

el análisis del líquido cefalorraquídeo muestra un aumento de la concentración de proteínas y del recuento de células mononucleares en el 90% de los pacientes con mieloradiculopatía (14), y esto también fue cierto para nuestro paciente. El diagnóstico basado en la RMN ha demostrado ser particularmente valioso para esta población de pacientes y condujo al diagnóstico correcto en nuestro caso también.

al examen un año después del tratamiento, los hallazgos de la RM en el canal espinal se habían resuelto completamente. Esto demuestra que el tratamiento sigue siendo eficaz, incluso mucho después del momento de la infección., Esta observación es importante porque muy pocas personas con neuroquistosomiasis se examinan mediante RMN.