resumen
Introducción. La necrosis Avascular (NAV) de los huesos de la muñeca involucra más comúnmente el lunado seguido por el polo proximal del escafoides y el capitado. La necrosis avascular del trapecio es extremadamente rara, con solo dos casos reportados en la literatura, los cuales fueron tratados quirúrgicamente. En este artículo, reportamos un caso único de necrosis avascular del trapecio tratada de manera conservadora. Presentación Del Caso. Un hombre de 38 años que se queja de un historial de 4 meses de dolor leve en la base de su pulgar derecho., Se realizó una resonancia magnética. La presentación clínica y los hallazgos de imagen indicaron osteonecrosis avascular del trapecio. El paciente fue tratado con inmovilización de la articulación de la muñeca durante un período de seis semanas. Tres meses más tarde, el paciente estaba Libre de síntomas y la resonancia magnética reveló un trapecio normal. Conclusion. AVN de trapecio es extremadamente raro. Nuestro caso muestra que la inmovilización de una necrosis avascular temprana del trapecio podría ser una opción de tratamiento.
1., Introducción
la necrosis Avascular (NAV) es una enfermedad en la que hay necrosis celular de elementos óseos y medulares debido a una interrupción del riego sanguíneo. Es una enfermedad documentada en varios huesos de todo el cuerpo humano y más comúnmente afecta a la cabeza femoral .
AVN de los huesos carpianos es una condición poco común que comúnmente involucra el lunado y el escafoide , seguido por el capitado, pisiforme y trapezoide .,
La NAV de trapecio es extremadamente rara con solo dos casos reportados en la literatura, los cuales fueron tratados con escisión ósea y artroplastia o injerto óseo vascularizado .
en nuestro caso, reportamos una NAV de trapecio que fue tratada de manera conservadora.
2. Presentación del caso
Un varón de 38 años fue presentado en el servicio de ortopedia de nuestro hospital con antecedentes de 4 meses de dolor leve en la base del pulgar derecho. El paciente no tenía antecedentes de traumatismo, no se reportó enfermedad sistémica y no había tomado ningún corticosteroide., He is a white-collar bank worker and reported continuous mild pain that impaired his ability in everyday activities.
no hubo inflamación y la movilidad de la muñeca y los dedos fue normal. El examen físico reveló sensibilidad sobre el trapecio sin ninguna hinchazón.
el paciente se sometió a un examen de rayos X que resultó ser normal. La investigación posterior con una resonancia magnética de la muñeca reveló un área de intensidad de señal anormal que afecta a todo el trapecio., En las imágenes de RM ponderadas en T1, el hueso mostró una intensidad de señal baja mientras que era hiperintenso en las secuencias de PD y STIR (Figura 1). Los hallazgos de las imágenes fueron altamente sugestivos de un estadio temprano de NAV del trapecio.,
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debido a los síntomas leves, la edad del paciente y el riego sanguíneo del trapecio, decidimos proceder con el tratamiento conservador. La muñeca y el pulgar del paciente fueron inmovilizados con una férula termoplástica del pulgar durante seis semanas y se le recetaron antiinflamatorios no esteroideos., Justo después de ese período Y debido a que la mayoría de los síntomas se desvanecieron, aplicó la férula solo durante la noche durante cuatro semanas adicionales.
después de tres meses, los síntomas del paciente disminuyeron y una resonancia magnética reveló un trapecio normal (Figura 2).
3. Discusión
La NAV es una afección definida como necrosis ósea debida a la interrupción del riego sanguíneo . AVN de la muñeca más comúnmente involucra el lunado y el escafoides. La causa principal implicada en el hueso carpiano AVN es el trauma o microtrauma como en la enfermedad de Kienbock ., El mecanismo de la interrupción del suministro de sangre al hueso es la interrupción vascular mecánica, trombosis y embolia, lesión a un vaso, presión en un vaso u oclusión venosa. Otras condiciones asociadas con AVN son el uso a largo plazo de corticosteroides, alcohol, hemoglobinopatías, o trastornos sistémicos (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Gaucher). En muchos casos, la causa no se puede identificar.
la interrupción del suministro de sangre conduce a edema óseo como se ve en las imágenes por resonancia magnética.
Gelberman et al. describe en detalle el suministro de sangre de los huesos carpianos ., El trapecio es suministrado por dos sistemas extraóseos separados. Las ramas de la arteria Radial suministran directamente las superficies lateral, posterior y palmar, mientras que las ramas de la arteria radial recurrente alimentan el aspecto palmar. También hay anastomosis intraóseas entre estos dos vasos. El trapecio junto con el pisiforme y el triquetrum se coloca en el grupo 3 que contiene dos o más áreas de entradas de vasos y anastomosis intraóseas consistentes., Debido a este suministro difuso de sangre, el trapecio es considerado como un sitio muy raro de desarrollo de AVN, en contraste con los huesos ubicados en los grupos 1 y 2, donde hay un suministro de un solo vaso o multivaso pero pocas anastomosis intraóseas . Esta es la razón por la cual los huesos del Grupo 1 (escafoides, capitados y el 8% de los lunados) tienen un mayor riesgo de desarrollar NAV. La NAV también se ha descrito en huesos del Grupo 2, como el trapezoide, después de la dislocación .
el papel de la RM en el diagnóstico precoz de AVN está bien establecido., Los hallazgos incluyen la caída de la señal de todo el trapecio en t1wi y el aumento de la señal en t2wi y las imágenes de STIR.
Su presentación clínica incluye dolor crónico, hinchazón, movilidad reducida y rigidez. Un diagnóstico precoz es vital debido al hecho de que puede conducir al rescate óseo si se aplica el tratamiento correcto.,
el diagnóstico diferencial de los tipos «leves» de trapecio NAV debe incluir edema óseo secundario a traumatismo, infección (sin embargo, en estos casos, es poco probable que todo el trapecio se vea afectado de manera tan homogénea como en el paciente presentado), o artritis basilar del pulgar, en cuyo caso la radiografía de Χ-ray y la resonancia magnética habrían sido diferentes. En nuestro caso, tampoco hubo antecedentes de trauma ni hallazgos clínicos o de laboratorio de infección.,
con este reporte de caso, los autores quisieran enfatizar los excelentes resultados del tratamiento conservador (inmovilización) en etapas tempranas del trapecio AVN, especialmente cuando la radiografía es diagnosticada como «normal».»En realidad, no hay una clasificación específica para el trapecio AVN como resultado de los muy pocos casos reportados en la literatura. Caracterizamos este incidente como un AVN en estadio I basado en Steinberg et al. y clasificación ARCO para cabeza femoral AVN., Las posibles opciones de tratamiento para este tipo de NAV serían conservadoras, como la inmovilización y la inmovilización más prostaglandinas/teriparatida, o quirúrgicas, como la descompresión ósea y la artroplastia de escisión, o el injerto óseo vascularizado como se indica a continuación. La cirugía fue el tratamiento definitivo en los otros dos casos reportados en la literatura, aunque decidimos, teniendo en cuenta la edad del paciente, sus síntomas leves y el riego sanguíneo difuso del trapecio, continuar con el tratamiento conservador.,
no existe literatura sobre el trapecio tratado de forma conservadora. Sin embargo, hay artículos que documentan el tratamiento conservador de estadios tempranos de la NAV, como en la cadera, utilizando teriparatida , alendronato o prostaglandina I2 . La inmovilización como tratamiento conservador combina la terapia de bajo costo sin efectos secundarios farmacológicos en contraste con la terapia de prostaglandina o teriparatida., Los efectos sin incidentes durante el tratamiento con prostaglandinas podrían ser hipotensión, arritmia, sangrado, tromboembolismo, edema pulmonar, reacciones alérgicas, síndrome de dificultad respiratoria, cefaleas ruborizadas y náuseas , mientras que la correlación entre el uso prolongado de teriparatida y el osteosarcoma inducido por teriparatida aún no está clara.
hasta donde sabemos, solo se reportaron dos casos de NAV del trapecio y ambos fueron tratados quirúrgicamente ya sea por artroplastia en suspensión o por injertos óseos vascularizados ., En el caso específico, teniendo en cuenta los síntomas leves del paciente y especialmente el riego sanguíneo difuso del trapecio, decidimos seguir un tratamiento conservador. Después de tres meses, el resultado clínico del paciente fue bueno y una resonancia magnética reveló un trapecio normal.
4. Conclusión
la necrosis Avascular del trapecio es extremadamente rara, con solo dos casos reportados en la literatura hasta el momento, ambos tratados quirúrgicamente., En nuestro caso, teniendo en cuenta el riego sanguíneo difuso del trapecio, decidimos tratar al paciente de forma conservadora, lo que resultó en un hueso normal después de tres meses. El tratamiento conservador debe considerarse como una opción antes de la cirugía.
se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.