nuestro grupo ha realizado un estudio de seguimiento naturalista de siete años con el fin de examinar el efecto del embarazo en el curso del trastorno de pánico preexistente. Nuestros resultados demostraron que el embarazo puede conferir un mayor riesgo de recaída en la EP. Además, en comparación con las pacientes que desarrollan EP mientras no están embarazadas, las pacientes que tienen el inicio inicial de EP durante el embarazo parecen tener un mayor riesgo de recaída en el momento de un embarazo posterior (Dannon, datos no publicados).,
mientras que el efecto del embarazo parece tener una influencia variable en el curso de la EP, múltiples estudios han demostrado que el período posparto parece estar asociado con un mayor riesgo de recaída (Cohen et al., 1996; Northcott y Stein, 1994; Sholomskas et al., 1993; Wenzel et al., 2005). Cabe señalar que Wisner et al. (1996) llevaron a cabo un estudio histórico y prospectivo de mujeres con trastorno de pánico (n=22) y no encontraron cambios en el curso de los síntomas de pánico postnatal, en comparación con la línea de base previa al embarazo., Por otro lado, una observación interesante de este estudio fue que el primer inicio de la EP en la vida fue común después del parto.
si bien es bien aceptado que la EP tiene efectos incapacitantes en términos de funcionamiento social y ocupacional, también hay evidencia de que la ansiedad no tratada en mujeres embarazadas puede afectar negativamente al feto en desarrollo. En una cohorte de 100 mujeres embarazadas con una gestación media de 32 semanas, Teixeira et al. (1999) encontraron una asociación significativa entre la resistencia de las arterias uterinas y las puntuaciones maternas para la ansiedad de estado y rasgo., Otro hallazgo fue la fuerte correlación entre los niveles plasmáticos en la madre y en el feto, lo que llevó a los investigadores a postular que el cortisol materno elevado puede tener un efecto directo en el desarrollo del cerebro fetal (Glover, 1999). En apoyo de esta teoría, se ha sugerido que el sistema hipotalámico-hipofisario-adrenocortical (HPA) (niveles elevados de cortisol) o la activación simpática pueden haber contribuido a los hallazgos de aumento de la resistencia de la arteria uterina en madres ansiosas (Field et al., 2003).,
el enfoque para tratar a la mujer embarazada con EP sintomática debe tener en cuenta los riesgos potenciales para el feto de la intervención farmacoterapéutica versus los posibles riesgos de ansiedad materna no tratada. Las benzodiacepinas se prescriben ampliamente para el tratamiento del trastorno de pánico, pero su uso generalmente se debe evitar en mujeres que están embarazadas o que desean concebir., Las benzodiacepinas utilizadas en el primer trimestre se han asociado con un riesgo pequeño pero mayor de hendidura oral y malformaciones congénitas del sistema nervioso central y del tracto urinario (Altshuler et al., 1996). También se ha demostrado que el uso materno de benzodiazepinas en el período perinatal produce síntomas de abstinencia neonatal y puede causar depresión respiratoria e hipotonía muscular en el neonato.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son agentes antipánicos altamente efectivos y se usan comúnmente en el tratamiento de mujeres jóvenes con EP (Ballenger et al., 1998)., Varios estudios prospectivos de ISRS no han mostrado un aumento en la incidencia de abortos espontáneos o malformaciones mayores asociadas con su uso (Kulin et al., 1998; Wisner et al., 1999). Los ISRS, sin embargo, tienen clasificaciones de uso en el embarazo de la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de B O C, lo que indica que los riesgos y beneficios del tratamiento deben considerarse caso por caso, y las opciones de tratamiento deben discutirse cuidadosamente con la paciente., Entre los ISRS, la fluoxetina (Prozac) ha sido la mejor estudiada en términos de seguridad reproductiva, mientras que la información sobre el uso de sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox) y citalopram (Celexa) durante el embarazo es limitada, debido al pequeño tamaño de la muestra (Nonacs y Cohen, 2003). Un estudio prospectivo del inhibidor de la recaptación serotoninérgico noradrenérgico (IRSN) venlafaxina (Effexor) durante el primer trimestre del embarazo no mostró aumento en el riesgo de malformaciones mayores en comparación con los controles no expuestos (Einarson et al., 2001)., Se debe tener en cuenta que el uso de paroxetina antes del parto se ha asociado con una alta tasa de complicaciones neonatales como dificultad respiratoria e hipoglucemia (Costei et al., 2002).
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para la EP ha demostrado ser eficaz en términos de controlar los síntomas agudos de pánico y prevenir la recaída (Barlow et al., 2000; Dannon et al., 2004). Puede combinarse con terapia medicamentosa o puede usarse sola, y la capacidad de tratar los síntomas de pánico sin los riesgos inherentes de la farmacoterapia representa una clara ventaja para la TCC en el embarazo., El tratamiento con TCC requiere tanto la disponibilidad de médicos que tengan formación en TCC, como la motivación y la cooperación por parte de los pacientes. Robinson et al. (1992) informaron que la TCC podría adaptarse con éxito para tratar el trastorno de pánico durante el embarazo.
en una encuesta reciente de atención perinatal (n=387), solo el 11% de las mujeres con trastorno de pánico fueron remitidas a consulta psiquiátrica durante el embarazo en sus visitas prenatales (Smith et al., 2004)., Mejorar la detección de la EP durante el embarazo, así como mejorar la intervención temprana, son importantes para prevenir el sufrimiento innecesario en la madre y maximizar el bienestar del feto. El cuidado de la díada madre-hijo sigue siendo fundamental en el período posparto, lo que parece estar asociado con un mayor riesgo de recaída. Tanto la madre como el niño se benefician cuando los síntomas de pánico están bien controlados durante los períodos pre y postnatal y cuando se considera cuidadosamente la ponderación de los riesgos y beneficios de la farmacoterapia para la EP en el embarazo.,
En resumen, el tratamiento del trastorno de pánico en mujeres en edad fértil requiere atención a los posibles riesgos teratogénicos de la medicación antipánico. Antes de la concepción y durante el primer trimestre, se debe aconsejar a los pacientes que no usen o que usen las dosis más bajas posibles de medicamento recomendadas. Idealmente, para las mujeres con un curso estable, la medicación anti-pánico puede ser reducida y descontinuada antes del embarazo., Dada la posibilidad de un embarazo no planificado, las pacientes deben ser educadas rutinariamente sobre el perfil de seguridad reproductiva de los medicamentos que se prescriben para el tratamiento de la EP. En un subgrupo de pacientes con trastorno de pánico preexistente, el embarazo puede estar asociado con un mayor riesgo de recaída y, por lo tanto, la atención prenatal óptima incluye un control cuidadoso de los síntomas de pánico a lo largo de los tres trimestres.
entre los ISRS, fluoxetina y citalopram parecen ser los mejor estudiados en el embarazo y no se han asociado con un aumento de la tasa de malformaciones importantes., Se debe aconsejar a las mujeres que disminuyan y suspendan las benzodiacepinas antes de planificar un embarazo. También se recomienda reducir los ISRS y las benzodiacepinas durante el final del tercer trimestre para prevenir el riesgo de síntomas de abstinencia neonatal.