Välja läkemedel för behandling av urininkontinens

behandling

patienten ska behandlas för trängsel eller stressinkontinens baserat på de faktorer som anges i tabell 3. Vissa patienter kommer att uppvisa symptom som tyder på både lust och stressinkontinens. Denna så kallade blandade inkontinens förekommer hos 25 till 35 procent av patienterna.3 när utvärderingen tyder på blandad inkontinens bör behandlingen inriktas på vilken typ som helst som verkar dominerande.,

BEHANDLING AV trängningsinkontinens

antikolinerga medel oxybutynin (Ditropan; Oxytrol) och tolterodin (Detrol) används i stor utsträckning för att behandla trängningsinkontinens. Dessa läkemedel är dock inte de mest effektiva terapierna. Beteendeterapier är effektivare, och de—inte mediciner—bör vara förstahandsbehandling.

beteendeterapi

beteendeterapier för trängningsinkontinens inkluderar blåsträning och bäckenbottenmuskulatur (Kegel) övningar. Urinblåsan utbildning (dvs, att lära sig att hålla urin längre och längre mellan håligheter) är effektivare än oxybutynin och förbättrar inkontinens hos mer än 50 procent av patienterna.6 Kegel övningar är ännu effektivare. I en randomiserad kontrollerad studie (RCT)7 som jämför Kegel övningar med oxybutynin hos patienter med trängningsinkontinens, patienter som utför Kegel övningar hade en 81 procent minskning av inkontinens episoder jämfört med en 69 procent minskning av oxybutynin-behandlade patienter, en statistiskt signifikant skillnad.,

även om biofeedback vanligen används för att hjälpa patienter att lära sig effektiv Kegel-teknik, tyder bevis på att biofeedback-träning inte resulterar i minskad frekvens av inkontinensepisoder jämfört med Kegel-övningar ensam.8 läkare bör komma ihåg att framgångsrik användning av Kegel övningar är beroende av en patients motivation och förmåga att samarbeta med träningsrutinen.

behandling för trängningsinkontinens bör i allmänhet omfatta beteendeterapi. Läkemedel kan dock ordineras som ett tillägg till beteendeterapi., Faktum är att kombinationen av Kegel övningar och mediciner resulterar i bättre kontroll av inkontinens än antingen behandling ensam.9

mediciner

vid förskrivning av läkemedel för trängningsinkontinens måste läkare bestämma vilket medel som ska användas. Ett alternativ är oxybutynin, ett icke – selektivt antikolinergt medel tillgängligt i korta och långverkande orala former (Ditropan) och som ett transdermalt plåster (Oxytrol). Tolterodin, ett selektivt antikolinergt medel, har relativt mer verkan på kolinerga receptorer i blåsan än i spyttkörtlarna och andra organ., Den finns i kort-och långverkande orala former. De långverkande formuleringarna av oxybutynin och tolterodin föredras framför sina kortverkande motsvarigheter eftersom de är effektivare vid kontroll av inkontinenssymptom och orsakar färre antikolinerga biverkningar.10-12 äldre antikolinerga medel, såsom skopolamin (Transderm Scop) och hyoscyamin, har liten roll i den moderna hanteringen av trängningsinkontinens.

Data för att basera urvalet av ett antikolinergt medel över ett annat är begränsade., Studier har jämfört kortverkande oral oxybutynin med kortverkande oral tolterodin.13 dessa studier visade att kortverkande oxybutynin var något effektivare vid kontroll av inkontinens, men kortverkande tolterodin har färre antikolinerga biverkningar och tolereras bättre.

liknande resultat hittades i en nyligen genomförd studie14 som jämförde långverkande Oralt oxybutynin med långverkande tolterodin., Denna studie, sponsrad av tillverkarna av oxybutynin, randomiserades nästan 800 patienter med trängningsinkontinens för att få 10 mg långverkande oxybutynin per dag eller 4 mg långverkande tolterodin per dag. Efter 12 veckor hade patienterna i båda grupperna liknande minskningar av inkontinensepisoder (från cirka 37 per vecka till 11 per vecka). Något fler patienter i gruppen oxybutynin hade inga episoder av inkontinens (23 mot 17 procent i tolterodingruppen), men oxybutynin-behandlade patienter hade en 50 procent högre frekvens av måttlig eller svår muntorrhet.,

Transdermal oxybutynin är det nyaste antikolinerga medlet tillgängligt för behandling av trängningsinkontinens. Det är effektivare än placebo för att minska episoder av trängningsinkontinens.15 den publicerade studien 16 jämför transdermal oxybutynin med orala antikolinergika som jämförelseläkemedlet användes Oralt, långverkande tolterodin., Denna 12-veckors studie, sponsrad av tillverkaren av transdermalt oxybutynin, fann att transdermalt medel var lika effektivt som Oralt tolterodin och orsakade färre antikolinerga biverkningar, förmodligen på grund av den ”mjukare” frisättningen av läkemedlet från ett transdermalt plåster. Kutan biverkningar var dock vanliga: 20 procent av patienterna rapporterade måttliga till allvarliga reaktioner., Det är oklart hur denna studie gäller för primärvårdspatienter med en ny diagnos av trängningsinkontinens, eftersom studien inskrivna patienter med både lust och blandad inkontinens som hade varit på långtidsbehandling med antikolinerga läkemedel. Dessutom drog en oberoende analys17 av transdermalt oxybutynin slutsatsen att detta medel förmodligen är mindre effektivt än orala läkemedel för att kontrollera inkontinens.

det begränsade antalet jämförelser mellan läkemedel för behandling av urininkontinens lämnar läkare i ett dilemma om vilket läkemedel som är bäst., En nyligen Cochrane recension18 drog slutsatsen att antikolinergika, som klass, är överlägsen placebo för behandling av trängningsinkontinens. Det gav ingen vägledning om vilken agent som är överlägsen. En annan nyligen auktoritativ recension19 föreslog att alla antikolinerga läkemedel har liknande effekt.

tills ytterligare forskning i primärvårdsinställningar utförs, finns det lite bevis för att vägleda familjeläkare i valet av antikolinerga läkemedel för trängningsinkontinens. Kostnaden är inte en viktig faktor; priserna för alla dessa medel är likartade (Tabell 4)., Patienter som föredrar ett transdermalt preparat kan vara kandidater för transdermalt oxybutynin, förutsatt att de inte upplever kutana biverkningar. Valet mellan långverkande oral tolterodin och långverkande oral oxybutynin är svårare och beror till stor del på om mer tonvikt läggs på att ha något bättre kontroll av inkontinens (i vilket fall oxybutynin föredras) eller minimerar antikolinerga biverkningar (i vilket fall tolterodin föredras)., Vanliga antikolinerga biverkningar inkluderar förstoppning och muntorrhet (som förutom att vara obehaglig kan leda till tandkaries hos vissa patienter). Antikolinerga medel kan förvärra kognitiv funktion och bör användas med försiktighet till patienter med demens; begränsade bevis tyder på att tolterodin kan ha mindre effekt på centrala nervsystemet.Antikolinerga medel är kontraindicerade hos patienter med trångvinkelglaukom och obstruktion av utflödet av urin.,

maximal dosering

4 mg dagligen

95 till 107

transdermalt agent

oxybutynin (oxytrol)

en patch två gånger i veckan

86 till 95

elektrisk Terapi

elektrisk terapi är indicerad hos patienter med svår refraktär trängningsinkontinens som inte svarar på beteendeterapi och mediciner. Behandlingen administreras genom en generatoranordning som sätts in i den subkutana vävnaden i nedre delen av ryggen eller skinkorna., Generatorn driver en ledning som typiskt placeras genom sakrala foramen för att stimulera S3 sakral nerv för att minska detrusor muskelsammandragningar.

med tanke på att patienter som får denna behandling har svår inkontinens som inte svarar mot andra terapier är enheten anmärkningsvärt effektiv: de flesta patienter upplever symptomatisk förbättring och vissa blir torra.21,22 enheten kostar ca $ 10,000, plus ett liknande belopp för kostnader i samband med kirurgisk implantation; dessa kostnader täcks av Medicare.,

behandling av stressinkontinens

vid behandling av en kvinnlig patient med stressinkontinens anser många läkare endast Kegelövningar och kirurgi. Det finns dock många andra behandlingar tillgängliga (Tabell 5).,23

Nonpharmacologic Treatments

stressinkontinens kan behandlas med intravaginala stödanordningar, pessaries och urethral ”pluggar.”Kollagen kan injiceras vid sidan av urinröret som ett bulkmedel för att förbättra urinrörets stängning. Patienter kan också behandlas med extrakorporeal magnetiska innervation (ExMI) stol, som har godkänts av US Food and Drug Administration (FDA) för detta ändamål. Denna enhet stärker bäckenbottenmusklerna genom applicering av ett lågintensivt magnetfält.,24,25 alla dessa modaliteter har en roll vid behandling av stressinkontinens.

det finns inga högkvalitativa kliniska prövningar som jämför dessa behandlingar, vilket gör att läkare är osäkra på det bästa sättet att behandla. Tabell 5 erbjuder några förslag, baserat på allmänt accepterad klinisk praxis, för att välja behandlingar för patienter med stressinkontinens.,

läkemedel

alfa-adrenerga agonister och östrogener används ibland för att behandla stressinkontinens, och en ny medicinering, duloxetin (Yentreve), är för närvarande under granskning av FDA som en behandling för stressinkontinens (och har godkänts för behandling av depression under varumärket Cymbalta). Antikolinergika (dvs oxybutynin och tolterodin) är varken lämpliga eller effektiva vid behandling av stressinkontinens.,

alfa-adrenerga agonister stimulerar urinrörets stängning och studier26, 27 genomförde årtionden sedan föreslog fördel vid behandling av stressinkontinens. De flesta studier utvärderade fenylpropanolamin, 26 som senare drogs tillbaka från marknaden när den var kopplad till intracerebral blödning. En ytterligare studie27 från 1975 fann efedrin att vara effektiv vid behandling av stressinkontinens, men nuvarande standarder utesluter användning av efedrin för denna indikation.,

pseudoefedrin (Sudafed), som är tillgänglig utan recept, rekommenderas ibland för behandling av stressinkontinens eftersom dess åtgärder liknar fenylpropanolamin och efedrin. Det finns dock inga publicerade studier som utvärderar pseudoefedrin vid behandling av stressinkontinens, och FDA har inte godkänt denna användning av produkten.

östrogen har använts i stor utsträckning för att behandla stressinkontinens., Motivet för östrogenbehandling är dess förmåga att öka uretral vaskularitet och tjocklek och att sensibilisera a-adrenerga receptorer i blåshalsen, vilka båda teoretiskt skulle kunna förbättra urinrörets stängning. Även om vissa tidiga studier föreslog en fördel av östrogen-särskilt från topiska östrogener-fann en granskning och metaanalys28 av 23 publicerade studier ingen objektiv förbättring av uppmätt urinförlust. En liten, nyare RCT29 stödde dessa resultat och fann ingen fördel med östrogenbehandling vid behandling av stressinkontinens.,

bristen på bevis för att östrogenbehandling förbättrar stressinkontinens, i kombination med oro över östrogentillskott som tagits upp av Women ’ s Health Initiative,30 har gjort östrogen ett dåligt val för behandling av stressinkontinens. Dessutom har FDA inte godkänt östrogenbehandling för denna indikation.

duloxetin är en kombinerad och balanserad hämmare av serotonin-och noradrenalinupptag. Läkemedlet har effekt vid behandling av depression,31 och FDA har beviljat läkemedlet ”godkännbar” status som behandling för stressinkontinens; ett slutgiltigt beslut väntar., Duloxetin ökar serotonin-och noradrenalinnivåerna i sakral ryggmärgen, vilket ökar pudendals nervaktivitet, vilket i sin tur leder till ökad sammandragning av urinrörssfinktrarna under urinlagringsfasen i miktionscykeln—en potentiell fördel vid stressinkontinens.

hos två Rct32,33 inklusive fler än 1 100 kvinnor som behandlats med duloxetin i varierande doser, minskade inkontinensepisoderna med 54 till 64 procent, jämfört med en minskning med 41 procent hos kontrollpatienterna., Den vanligaste biverkningen är illamående, som ofta löser sig med fortsatt användning av läkemedlet. Om FDA godkänner marknadsföring av duloxetin för behandling av stressinkontinens, kommer det att vara det första läkemedlet som godkänts för denna indikation.

fram till och om duloxetin inte är godkänt för behandling av ansträngningsinkontinens, kan inga starka rekommendationer ges för farmakologisk behandling. Andra behandlingsformer (Tabell 5) är säkrare och möjligen effektivare., Hos patienter med tillfällig stressinkontinens och en annan indikation för pseudoefedrin eller östrogenbehandling kan det vara rimligt att förskriva dessa läkemedel.