Definiera rollen som vänster atriell Appendageförslutning vid förmaksflimmer / Revista Española de Cardiología (engelsk utgåva)

trots mer än 10 års klinisk erfarenhet är 1 rollen som perkutan vänster atriell appendag (Laa) stängning hos patienter med icke-ventrikulär förmaksflimmer (nvaf) fortfarande svårfångad. Skälen inkluderar procedurens komplexitet, den begränsade kliniska informationen från kontrollerade studier och den senaste utvecklingen inom antikoagulationsbehandling., En svag, grad IIb-rekommendation (dvs användbarhet / effekt mindre väl etablerad av bevis/åsikt) släpptes av 2012 European atrial fibrillation guidelines, vilket återspeglar osäkerhet över Laa-stängning hos patienter med hög strokerisk och kontraindikationer för långvarig oral antikoagulation.2 Ett värdefullt tillskott till vår nuvarande kunskap om LAA stängning i patienter med NVAF föreskrivs av erfarenhet av López-Mínguez et al.3 med användning av Amplatzer ocklusion anordning (Amplatzer Hjärtplugg )., Några praktiska frågor och farhågor i samband med Laa stängning hos patienter diskuteras nedan, i syfte att hjälpa läsarna att forma en informerad åsikt om detta transkateterförfarande.

motivering för att stänga vänster atriell appendage vid förmaksflimmer

syftet med denna intervention är att utesluta en viktig källa till tromboembolism från resten av cirkulationen hos patienter med dilaterad och dåligt kontraherande atria, utan behov av långvarig antitrombotisk behandling., Fördelarna skulle vara tvåfaldiga: förebyggande av ischemiska händelser orsakade av emboli som härrör från trombi i Laa och avbrytande av antitrombotisk behandling inom några månader efter proceduren, för att undvika blödningsrisken i samband med långvarig användning av antitrombotiska läkemedel.

i vilken utsträckning kommer TROMBOEMBOLIER i förmaksflimmer emellertid från hjärtat och i synnerhet från vänster atriell APPENDAGE?,

i en undergrupp av cirka 800 patienter med Nvaf inskrivna i Stroke Prevention i förmaksflimmer III studie, 4 komplexa aorta plack detekterades genom transesofageal ekokardiografi (TEE) i 25% och var oberoende korrelerade till tromboemboliska händelser, med en risk som inte skiljer sig från den som är associerad med närvaron av Laa trombi, detekteras i 10% (relativa risker: 2,1 vs 2,5). Således kan aterotrombotisk emboli, förutom kardioembolism, bidra till ischemiska händelser hos patienter med NVAF., En ny översikt över obduktions -, kirurgiska eller TEE-studier visade att hos patienter med nvaf var cirka 10% av vänster atriell trombi (27 av 254) utanför LAA, och denna andel ökade till cirka 20% bland patienter som inte var korrekt antikoagulerade eller hade vänster ventrikulär dysfunktion eller en tidigare stroke.5 intressant, hos patienter med valvulär förmaksflimmer, hittades mer än 50% av vänster atriell trombi (334 av 592) utanför LAA, ett resultat som kan förklara de motstridiga resultaten av kirurgisk Laa-uteslutning.,2,5 perkutan Laa ocklusion representerar därför en lokaliserad behandling för vad, inte ovanligt, verkar vara ett bredare problem.

i vilken utsträckning är de tillgängliga förslutningsanordningarna trombogena och vilka antitrombotiska regimer har använts?

det finns 2 självexpanderande ockludrar i nuvarande användning: Watchman-enheten, ett fallskärmsformat filter med midperimeterfixeringsbarbs; och ACP, ett 3-delssystem tillverkat av en förankringslob kopplad av en flexibel midja till en proximal tätningsskiva.,1,6 användningen av ett tredje system, PLAATO (perkutan vänster atriell Appendage transkateter ocklusion), avbröts av ekonomiska skäl.7 seriell TEE har dokumenterat trombbildning på enhetens luminala sida med en variabel frekvens, från 4% 8 till 10% 6 eller till och med 14% 3 av fallen. Frekvensen av enhetstrombos verkar direkt proportionell mot frekvensen av seriell TEE3 (anges annorlunda, ju hårdare du ser desto mer ser du) och omvänt proportionell mot samtidig användning av warfarin.,8 Trombusdetektering är vanligare under de första månaderna av implantation3; trombosfrekvensen minskar förmodligen tillsammans med fullständig endotelisering av de främmande ytorna.

olika antitrombotiska regimer har använts med Laa-stängning. I Watchman vänster atrial appendage system för emboliskt skydd hos patienter med förmaksflimmer trial (PROTECT-af), 9 warfarin gavs för 45 dagar och TEE utfördes under denna tid; sedan dubbla trombocythämmande terapi (DAT) med acetylsalicylsyra (Asa) och klopidogrel gavs upp till en 6-månaders TEE kontroll, följt av ASA ensam., Hos 14% av patienterna fortsatte warfarin dock längre än 45 dagar; och hos 8% av patienterna fortsatte warfarin efter 6 månader, på grund av ofullständig Laa-stängning (definierad som ett restflöde>5mm) eller på grund av enhetstrombus.Ett nyare register på 150 patienter som får Watchman occluder tyder på att dat som föreskrivs för 6 månader följt av ASA ensamt kan vara en adekvat antitrombotisk behandling.,10 med användning av AVS-produkten har warfarin undvikits och DAT har ordinerats för varierande varaktighet: antingen 1 månad DAT följt av ASA i 3 månader till 4 månader,6 eller 3 månader dat följt av ASA i upp till 6 månader.2 Vid anordning trombus har DAT förlängts och subkutant heparin ges i 2 veckor, följt av TEE.2 Det är tydligt att både varaktigheten och typen av antitrombotisk behandling som föreskrivs efter implantation utvecklas och förblir definierad.,

VAD ÄR DEN RELATIVA RISKER FÖR BLÖDNING ACETYLSALICYLSYRA, DUBBEL TROMBOCYTHÄMMANDE BEHANDLING, WARFARIN, ELLER NYA ANTIKOAGULANTIA I NONVALVULAR FÖRMAKSFLIMMER patienter?

I BAFTA (Birmingham förmaksflimmer behandling av den åldrade studien) randomiserades 11 cirka 1000 patienter med ≥75 års ålder till Asa 75 mg per dag eller warfarin (target international normalized ratio,2-3) och följde i 2, 7 år; de årliga stora blödningshastigheterna var 2, 0% för ASA vs 1, 9% för warfarin, och de av intrakraniell blödning var 0, 5% för ASA vs 0, 6% för warfarin., I den aktiva W-studien (Clopidogrel-studien med Irbesartan för förebyggande av vaskulära händelser) randomiserades 12 cirka 6600 patienter till Asa (75mg till 100mg per dag) plus clopidogrel 75mg per dag (DAT) eller warfarin (target international normalized ratio,2-3) och följdes i 1, 3 år; de årliga större blödningsfrekvensen var 2, 4% med DAT vs 2, 2% för warfarin, och de med hemorragisk stroke var 0, 12% med dat vs 0, 36% (P=.036) för warfarin., I AVERROES-studien randomiserades 13 cirka 5600 patienter med nvaf för vilka warfarin inte var lämpligt till Asa 81 mg till 324 mg per dag (>90% tog≤162 mg per dag) eller apixaban 5 mg två gånger dagligen och följde i medeltal 1,1 år; de årliga större blödningsnivåerna var 1, 2% för ASA vs 1, 4% för apixaban, och de med hemorragisk stroke var 0, 3% för ASA vs 0, 2% för apixaban. – herr talman! I de 3 studier som nämns ovan var effekt och netto klinisk nytta signifikant större med antikoagulation än med trombocytaggregationshämmande medel., Således kan blödningspotentialen hos ASA eller DAT inte vara sämre än warfarin eller av nya orala antikoagulantia. Dessutom har de nya orala antikoagulantia dabigatran, rivaroxaban och apixaban hos patienter med nvaf resulterat i lägre intrakraniell blödning och fatala blödningar, med liknande eller överlägsen effekt jämfört med warfarin.14

ÄR VÄNSTER FÖRMAKS BIHANG STÄNGNING BÄTTRE ÄN WARFARIN FÖR att FÖREBYGGA STROKE?,

i den oblindade PROTECT-af-studien randomiserades 9 NVAF-patienter med CHADS (kronisk hjärtsvikt,hypertoni, ålder ≥75, diabetes och stroke) Poäng>1 till Laa-stängning (n=463) eller warfarin (n=244), i genomsnitt 18 månader. Patienter med kontraindikationer för warfarin, Laa trombus, patent foramen ovale eller mobil aorta atherom exkluderades från försöket.9 efter intervention utfördes TEE vid 1,5 månader, 6 månader och 12 månader för att bedöma enhetens position och perideviceflöde.,9 vid intervention, jämfört med warfarin, var riskförhållandet för stroke, systemisk emboli och kardiovaskulär eller oförklarlig död 0,63 (trovärdighetsintervall 0,33-1,17); ischemisk stroke var numeriskt vanligare (2,2% per år med intervention mot 1,6% per år med warfarin), medan hemorragisk stroke var definitivt mindre frekvent (0, 1% per år med intervention mot 1,6% per år med warfarin) i interventionsgruppen.9 Denna studie tyder på att effekten av Laa stängning är icke-inferior till långsiktiga warfarin, med lägre hastigheter av cerebrala blödningar men liknande totala stroke priser., Hittills är PROTECT-AF den enda randomiserade trial9 som utförs på Laa-stängning; den är relativt underpowered (vilket indikeras av det breda trovärdighetsintervallet) och eftersom det jämför Laa-stängning med användningen av långsiktigt warfarin kan resultaten inte tillämpas direkt på en warfarin-icke-stödberättigande befolkning. De potentiella riskerna och fördelarna med Laa-stängning jämfört med warfarin hos patienter med nvaf anges i tabellen.