fall en atletisk 25-årig kvinna presenterar för sin familjläkare som klagar på ett smärtsamt och svullet knä. Hon säger att hon skadade knäet dagen innan under en judo match. Skadan inträffade när hennes överkropp plötsligt ändrade riktning medan hennes fot förblev planterade och hennes knä roterade medialt., En korsbandskada kommer omedelbart att tänka på, men andra potentiella diagnoser inkluderar menisk skada, säkerheter ligamentskada och patellär instabilitet. Det första steget för att bestämma en noggrann diagnos är att utvärdera knäets stabilitet genom fysisk undersökning-ofta en svår uppgift omedelbart efter en skada.

hur skulle du gå vidare?

bristning av det främre korsbandet (ACL), delvis eller fullständigt, är en vanlig skada, särskilt hos idrottare som skadar knäet i en svängningsrörelse.,1 antalet patienter som uppvisar ACL-skada uppskattas till 252 000 per år.2 korsband skada kan leda till klagomål av instabilitet med efterföljande oförmåga att delta i sportaktiviteter. Korsbandskada är också förknippad med för tidig utveckling av artros senare i livet.3 operativ behandling verkar vara överlägsen konservativ behandling för att förbättra både subjektiva och objektiva åtgärder av knäinstabilitet och för att hjälpa idrottare att återgå till sin tidigare aktivitetsnivå.,4

eftersom tidig upptäckt är nyckeln till att uppnå bästa kliniska resultat är det viktigt att de mest exakta fysiska undersökningstesterna utförs under den akuta fasen. Primärvårdsläkare, akutläkare, sjukgymnaster och atletiska tränare är de som oftast ser dessa patienter omedelbart efter skadan, och de har ofta bara den fysiska undersökningen för att bedöma ACL-skada. Deras uppgift är att identifiera patienten med potentiell ACL-skada och att snabbt hänvisa patienten.,

tre fysiska undersökningstester används oftast för att utvärdera korsband skada. Den mest kända och mest använda tekniken är det främre lådtestet. De andra 2 testerna, Lachman-testet och pivot shift-testet, är svårare att utföra och används mindre ofta, särskilt av läkare som inte är utbildade i deras användning. Dessutom finns det ett relativt nytt diagnostiskt test:hävarmstestet., Syftet med vår artikel är att ge en kort, kliniskt relevant översikt över litteraturen och att bedöma det diagnostiska värdet av fysisk undersökning för primärvården.

Anterior drawer test

hur det görs. I detta test ligger patienten liggande på undersökningsbordet med höfterna böjda till 45 grader och knäna böjda till 90 grader (figur 1).5 undersökaren sitter på bordet med ett ben som vilar på patientens fot, griper det skadade benets tibia strax under knäet och drar tibia framåt., Om tibia, jämfört med tibia i det oskadade benet, rör sig längre framåt eller om slutpunkten känns mjukad eller saknas, är resultatet positivt för en ACL-skada.

litteraturen. Nio systematiska recensioner drar slutsatsen att det främre lådtestet är sämre än Lachman-testet,6-14 som vi ska beskriva om ett ögonblick. Detta beror delvis på det främre lådtestets oacceptabelt låga känslighet och specificitet i den kliniska inställningen—särskilt under den akuta fasen.,10 den senaste metaanalysen på det främre lådtestet rapporterar en känslighet på 38% och en specificitet på 81%.9 med andra ord, av 100 brutna ligament, kommer endast 38 att testa positivt med det främre lådtestet.

litteraturen ger möjliga förklaringar till resultat om testets giltighet. För det första är bristning av ACL ofta åtföljd av svullnad i knäet orsakad av hemartros och reaktiv synovit som kan förhindra att patienten böjer knäet till 90 grader., För det andra kan ledvärk inducera en skyddande muskelaktivitet, även kallad bevakning av hamstringarna, som skapar en vektor som motsätter sig den passiva främre översättningen.15

bortsett från frågan om ett tests giltighet är det också viktigt att ta hänsyn till testets Inter – och intra-rater-tillförlitlighet.16 jämfört med Lachman-testet är det främre lådtestet sämre i tillförlitlighet.7

Lachman test

hur det görs. Lachman-testet utförs med patientens rygg på bordet och det skadade knäet böjs vid 20 till 30 grader (figur 2).,5 undersökaren håller patientens lår med ena handen och placerar den andra handen under skenbenet med tummen på den handen på tibialfoglinjen. När tibia dras framåt föreslår fast motstånd en oskadad ACL. Fri rörlighet utan en hård slutpunkt, jämfört med det oskadade knäet, indikerar ACL-skada.

litteraturen. Lachman-testet är det mest exakta av de 3 diagnostiska fysiska procedurerna., Den senaste metaanalysen rapporterar en känslighet på 68% för partiella brott och 96% för fullständiga ACL-brott.6 Enligt en nyligen publicerad översikt över systematiska recensioner har Lachman-testet högt diagnostiskt värde för att bekräfta eller utesluta en ACL-skada.17

två faktorer är viktiga vid bedömningen av resultaten av Lachman-testet. Mängden främre översättning av tibia i förhållande till lårbenet är lika viktigt som kvaliteten på slutpunkten för den främre översättningen. Mängden översättning måste alltid jämföras med det opåverkade knäet., Kvaliteten på slutpunkten i passiv främre översättning bör bedömas som ”fast” eller ”plötslig”, vilket indikerar en intakt ACL, eller som ”frånvarande, dåligt definierad eller mjukad”, vilket indikerar ACL-patologi (tabell).18

en nackdel med Lachman-testet är att det är svårt att utföra korrekt.19 patientens förmåga att slappna av i övre benmuskulaturen är kritiskt viktig. Det är också viktigt att stabilisera den distala lårbenet, vilket kan vara problematiskt om examinatorn har små händer i förhållande till storleken på patientens benmuskulatur.,10 dessa svårigheter kan lösas genom att utföra Lachman-testet med patienten i liggande läge, känd som den benägna Lachman.19 Det finns dock ännu inte goda bevis för att stödja denna föreslagna lösning. En systematisk granskning rapporterar dock att det benägna Lachman-testet har den högsta inter-rater-tillförlitligheten hos alla vanliga fysiska undersökningstester.7

Lachman-testet är känt som testet med högsta giltighet vid fysisk undersökning. När resultatet av ett korrekt utfört Lachman-test är negativt är en brist på ACL mycket osannolikt.