suprima la prueba de la tabla de inclinación para el análisis del síncope!

la prueba en medicina se realiza por una razón. Se debe realizar una prueba médica para establecer o rechazar un diagnóstico, cuantificar la gravedad de la enfermedad, monitorear la progresión de la enfermedad o identificar un tratamiento que no se podría haber determinado antes de la prueba. El resultado final de una prueba útil y la intervención consiguiente debe ser que (1) reduce la morbilidad (mejora la calidad de vida) o (2) reduce la mortalidad (aumenta la cantidad de vida)., Qué tan bien una prueba logra estos resultados debe venir con una relación riesgo/beneficio aceptable. Incluso si una prueba (o intervención) no causa daño en sí, las consecuencias de hacer un diagnóstico incorrecto que resulta en un curso incorrecto de la terapia pueden causar daño. Es en este contexto que argumentamos que la prueba de mesa basculante (TTT) para el estudio del síncope debe ser abolida. Sostenemos que la TTT no logra establecer una causa explícita de síncope, está plagada de falsos positivos y nunca juega un papel en la guía del tratamiento., Dadas estas limitaciones, creemos que el TTT debe dejar de administrarse para estos fines.

el síncope es una condición con una alta prevalencia a lo largo de la vida que representa del 1% al 3% de las visitas a urgencias con una tasa >30% de ingreso hospitalario posterior.1 Mucho se ha publicado con respecto al costo del síncope para el sistema de salud, y las consiguientes altas tasas de uso de pruebas innecesarias, especialmente imágenes neurológicas.,2 las piedras angulares en la evaluación inicial de un paciente que presenta síncope son la historia clínica, el examen físico (incluyendo signos vitales ortostáticos) y el ECG. La precisión diagnóstica de este abordaje clínico es del 88%.3 Además, el síncope mediado neuralmente (SNM), también llamado síncope vasovagal, representa la mayoría de las presentaciones. La historia del paciente es clave para establecer el diagnóstico de SNM., La presencia de desencadenantes contextuales típicos (dolor, miedo, estrés emocional, flebotomía/pinchazos con aguja, post-ejercicio, calor, micción, etc.), una larga historia de eventos sincopales, la presencia de síntomas prodrómicos (calor o náuseas), fatiga post-síncope, edad temprana y la ausencia de enfermedad cardíaca conocida son todos sugestivos de SNM.

dado el pronóstico benigno del SNM y la alta precisión diagnóstica de la historia, el examen y el ECG en la realización de un diagnóstico, ¿qué aporta el TTT?, La última versión de las guías de síncope de los EE.UU. recomienda TTT en pacientes con sospecha de SNM que tienen un diagnóstico poco claro después de la evaluación inicial.2 Sin embargo, el síncope durante la TTT es notoriamente inespecífico. Las guías europeas sobre síncope señalan que mientras el 92% de los pacientes con SNM tendrán un TTT positivo, el 47% de los pacientes con síncope arrítmico también tendrán un TTT positivo.4 El uso de provocación farmacológica (por ejemplo, nitroglicerina sublingual o isoproterenol) aumenta el riesgo de precipitar síncope durante TTT, incluso en individuos que nunca han tenido un evento sincopal., Aunque estos eventos se denominan a menudo falsos positivos, sostenemos que simplemente inducen un reflejo altamente conservado (es decir, una caída en la presión de perfusión cerebral por una disminución en el gasto cardíaco; frecuencia cardíaca o volumen de ictus, resistencia periférica, o ambos) independientemente de si el paciente ha tenido o no síncope como describimos anteriormente.5

Es importante destacar que prácticamente todo el mundo tendrá síncope dado un estrés hemodinámico adecuado a una condición circulatoria que exagera la hipovolemia central (carga G, calor, ejercicio, etc)., El síncope durante el estrés ortostático puede ser especialmente común en atletas con grandes corazones compatibles (y por lo tanto una gran caída en el volumen del accidente cerebrovascular durante la ortostasia) y una gran capacidad vasodilatadora, lo que proporciona evidencia adicional de que el síncope provocado por TTT no equivale a tener una enfermedad. Por lo tanto, la provocación del síncope durante la TTT no ayuda al médico a dilucidar el mecanismo de los eventos sincopales del paciente, ya que el mecanismo del síncope durante la TTT y durante los eventos clínicos del paciente puede ser completamente diferente.,

de hecho, dada la primacía de los síntomas para el diagnóstico de SNM, es difícil imaginar un escenario en el que los resultados de la TTT cambien el diagnóstico previo de un médico. Por ejemplo, si un paciente tiene características clínicas clásicas de SNM, un TTT que no provoque síncope no cambiaría ese diagnóstico., Por el contrario, para un paciente con un historial preocupante de síncope, como asociado con palpitaciones o durante el ejercicio, o en un paciente con un historial de enfermedad cardiovascular, la presencia de SNM en TTT nunca debe excluir una fisiopatología potencialmente mortal; el caso de la ex estrella del baloncesto de los Boston Celtics Reggie Lewis sirve como un duro recordatorio de esta lección. Aunque tuvo un episodio preocupante de síncope durante un partido de baloncesto, un TTT positivo llevó al diagnóstico de SNM. Posteriormente murió de paro cardíaco por fibrilación ventricular a la edad de 27 años., Por lo tanto, la TTT en el mejor de los casos añade poco valor diagnóstico para determinar la etiología del síncope no diagnosticado y, en el peor de los casos, puede dar lugar a una falsa tranquilidad en pacientes con etiologías malignas.

¿en qué configuración podría ser útil TTT? Tanto las guías estadounidenses como europeas señalan que la TTT juega un papel en los pacientes con hipotensión ortostática y síndrome de taquicardia ortostática postural.2,4 sin embargo, una simple prueba de soporte activo es más relevante clínicamente, reproduce las circunstancias de la queja del paciente y es igual de sensible pero más específica que la TTT para diagnosticar estas Condiciones., Además, una prueba de stand activo (5-10 min de stand silencioso) es simple y se puede hacer a bajo costo en un entorno de oficina sin equipos especializados. Esta prueba también distinguirá a los pacientes con hipotensión ortostática temprana versus hipotensión ortostática retardada (es decir, reducción de la presión arterial >3 min después de asumir la posición de pie). La prueba de soporte activo debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de hipotensión ortostática o síndrome de taquicardia ortostática postural.,

algunos médicos han utilizado TTT en pacientes con SNM conocido para evaluar la eficacia del tratamiento, como contramaneuvios físicos, medidas farmacológicas o estimulación. Sin embargo, las guías de síncope de Estados Unidos le dan a esta estrategia una recomendación de clase III porque la reproducibilidad, las implicaciones pronósticas, el mecanismo y el momento del SNM pueden ser bastante variables.2

finalmente, los resultados de la TTT no conducen a intervenciones terapéuticas que reduzcan la morbilidad, los eventos recurrentes o la mortalidad., Por ejemplo, se pretende que la TTT sea útil para distinguir entre las formas cardioinhibitorias y vasodepresoras predominantes del SNM. Sin embargo, creemos que la utilidad de esta capacidad es limitada porque el mecanismo por el cual se produce el síncope en un entorno de laboratorio puede ser bastante diferente de lo que sucede en el campo. Por ejemplo, si un paciente tiene una respuesta cardioinhibitoria en la mesa de inclinación (especialmente después de la provocación farmacológica), pero no en el campo, entonces la estimulación no prevendrá el síncope futuro., Además, en la era actual de sofisticados dispositivos ambulatorios de monitoreo ECG y grabadores de bucle implantables, creemos que la TTT es innecesaria y, de hecho, puede ser engañosa al hacer este diagnóstico. La monitorización remota del ECG permite la correlación de eventos arrítmicos con eventos clínicos, asegurando así una mayor especificidad y vinculando claramente los síntomas de los pacientes con su ritmo., Estas técnicas (más de 24 horas) deben ser la piedra angular de las pruebas diagnósticas en pacientes para los que el diagnóstico no puede establecerse con confianza en la evaluación inicial, o para los que es necesario realizar pruebas confirmatorias.

en conclusión, la tasa de falsos positivos en TTT no es trivial y puede alejar a médicos y pacientes del verdadero mecanismo del síncope. Ya tenemos un problema con el uso excesivo de pruebas en el paciente con síncope. Dejemos de contribuir a este desperdicio aboliendo la prueba de la mesa basculante para el examen del síncope.

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