Inicio, dosis, duración y vía de administración
los ensayos aleatorizados varían ampliamente en cuanto al momento óptimo para iniciar el sulfato de magnesio, la dosificación de carga y mantenimiento, la vía de administración y la duración de la terapia. En todos los ensayos, excepto en algunas mujeres inscritas en el ensayo Magpie,79 sulfato de magnesio se inició una vez que se tomó la decisión para el parto. En algunos ensayos, se administró sulfato de magnesio durante el trabajo de parto y el parto, y hasta 24 horas después del parto.,73,74,77,80 en contraste,en dos de los ensayos,78, 79 sulfato de magnesio solo se administró por un máximo de 24 horas. En el ensayo Magpie, 79 algunas mujeres no recibieron el medicamento durante el trabajo de parto, el parto o el posparto.79 entre los ensayos que utilizaron el régimen intravenoso, la dosis de carga varió de 4 a 6 g, y la dosis de mantenimiento varió de 1 a 2 g por hora. En la mayoría de los triales73,74,78,80 El sulfato de magnesio se administró por infusión continua. En el ensayo realizado por Moodley y Moodley 77, la dosis de carga se administró por vía intravenosa y la dosis de mantenimiento por vía intramuscular., En el ensayo Magpie, 79 se utilizaron varias de estas combinaciones y los efectos secundarios con el régimen intramuscular fueron más comunes – 28% versus 5%, respectivamente – y como resultado, más mujeres en este grupo suspendieron el medicamento temprano (28% versus 5%). Esta variación en la vía de administración y la cantidad total de sulfato de magnesio utilizado en los diversos ensayos posiblemente explica las diferencias en las tasas de convulsiones y los efectos secundarios entre los asignados al sulfato de magnesio.,
debido a estas variaciones del Protocolo, los investigadores del Centro Médico de la Universidad de Mississippi sugirieron un protocolo individualizado de sulfato de magnesio posparto basado en parámetros clínicos en mujeres con preeclampsia.93,94 su primer estudio93 incluyó 103 mujeres con preeclampsia leve y 55 con preeclampsia severa. Las mujeres posparto con enfermedad leve recibieron un mínimo de 6 horas de sulfato de magnesio intravenoso, y aquellas con preeclampsia severa recibieron un mínimo de 12 horas de infusión., Este protocolo se basó en los niveles de presión arterial, necesidad de tratamiento antihipertensivo, inicio de diuresis y presencia de síntomas. Las mujeres con preeclampsia leve requirieron una duración promedio de la terapia con sulfato de magnesio de 9,5±4,2 horas, mientras que aquellas con enfermedad grave requirieron una infusión promedio de 16±5,9 horas. Aquellos con síndrome HELLP requirieron una duración promedio de terapia de 20±6,7 horas. Aunque no hubo casos de eclampsia, el tamaño de la muestra es inadecuado para evaluar la eficacia de las convulsiones.
en su segundo estudio, Isler et al.,94 evaluaron un protocolo individualizado para la terapia con sulfato de magnesio posparto en 284 mujeres con preeclampsia leve y 105 con preeclampsia severa. Al igual que el primer estudio, este protocolo también se basó en los niveles de presión arterial, inicio del uso de medicamentos antihipertensivos, diuresis y síntomas. Se administró sulfato de magnesio durante 2 a 72 horas en aquellos con enfermedad leve y hasta 77 horas después del parto en aquellos con enfermedad grave. El tratamiento con sulfato de magnesio que se había interrumpido se reanudó en base a los parámetros clínicos en 6 pacientes.,3% de las mujeres con enfermedad leve o grave y en 18% de aquellas con preeclampsia superpuesta. Una vez más, no hubo casos de eclampsia, pero el número de mujeres incluidas en este estudio – la mayoría tenían enfermedad leve – es inadecuado para sacar conclusiones con respecto a la eficacia. Debido a que un protocolo de este tipo requiere un seguimiento intensivo del posparto, es poco práctico en comparación con un protocolo empírico y no se utiliza en los Estados Unidos.
Fontenot et al.95 reportaron un ensayo aleatorizado de sulfato de magnesio administrado después del parto a 98 mujeres con preeclampsia grave., A un grupo de 50 se le administraron 24 horas de tratamiento, mientras que al otro grupo de 48 se le administró tratamiento hasta el inicio de la diuresis. Las mujeres de este último grupo tuvieron una duración de tratamiento más corta en comparación con las tratadas empíricamente durante 24 horas-507±480 versus 1442±158 minutos, respectivamente. No hubo casos de eclampsia y la estancia hospitalaria posparto no fue significativamente diferente – 3,1±1,1 versus 3,5±1,1 días, respectivamente.
Ehrenberg y Mercer96 realizaron un ensayo aleatorizado en el que se comparó un ciclo de sulfato de magnesio posparto de 12 a 24 horas para mujeres con preeclampsia leve., En las 107 mujeres asignadas al régimen de 12 horas, la terapia con sulfato de magnesio se extendió en siete para la progresión a enfermedad grave en comparación con solo una en el grupo de 24 horas (p=0,07). No hubo convulsiones, pero las mujeres con hipertensión crónica y diabetes que requería insulina estaban en riesgo de progresión a enfermedad grave. Una vez más, el pequeño número de sujetos en este estudio dificulta la generalización de estos regímenes.
Dayicioglu et al.97 evaluó los niveles séricos de magnesio y la eficacia de una dosis estandarizada de sulfato de magnesio de 4.5 g de carga durante 15 minutos seguido de 1.,8 g / h en 183 mujeres con preeclampsia. Los niveles séricos de magnesio se obtuvieron dentro de las primeras 2 horas, y cada 6 horas en las siguientes 42 horas. Además, los niveles de creatinina sérica y los aclaramiento de creatinina también se estudiaron para correlacionarse con los niveles de magnesio. Relataron que la mayoría de los niveles séricos de magnesio fueron< 4,8 mg / dL en mujeres cuyo IMC fue≥36. Nueve mujeres desarrollaron convulsiones posparto mientras seguían recibiendo sulfato de magnesio, y cuatro de ellas eran mujeres con un IMC bajo., No encontraron asociación entre los fracasos del tratamiento de la eclampsia y el IMC o con los niveles séricos de magnesio. Tampoco encontraron asociación entre los niveles séricos de magnesio y la creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina.
Los efectos de la obesidad sobre los niveles de magnesio se detallan en el estudio de Tudela et al., 98 who reported that 40% of women whose IMC was above 30 kg/m2 required a maintenance dose of 3 g/h of magnesium sulfate to achieve «therapeutic» levels.,
Por lo tanto, una revisión de ensayos aleatorizados indica que el sulfato de magnesio es el mejor agente disponible para usar como profilaxis en mujeres con preeclampsia grave y para el tratamiento de convulsiones eclampticas. Una revisión Cochrane en 2010 concluyó que la terapia con sulfato de magnesio redujo en más de la mitad el riesgo de una convulsión eclamptica y pareció reducir la muerte materna.99 hay información limitada sobre la eficacia del sulfato de magnesio para la profilaxis en mujeres con hipertensión leve o preeclampsia, y hay una necesidad de estudios ciegos controlados con placebo para abordar esto., Quedan preguntas sobre el momento óptimo para iniciar el sulfato de magnesio, así como la dosis y la duración de la administración en el período posparto. En resumen, las diferencias en los enfoques son utilizados por los profesionales con respecto a la terapia con sulfato de magnesio, y este tema será revisado en el Capítulo 20. En este momento, la profilaxis con magnesio para la preeclampsia severa y el tratamiento para la eclampsia son recomendados tanto por las guías de NICE 15 como por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.37