manejo
El tratamiento de la sialorrea se logra mejor utilizando un enfoque de equipo.4 El médico de atención primaria generalmente se centra en la historia completa y el examen físico del paciente, con especial atención al impacto de babear en la calidad de vida y el potencial de mejora., Los patólogos del habla y los terapeutas ocupacionales trabajan con los pacientes para mejorar su mecánica de deglución y para apoyar su postura con dispositivos como la silla de ruedas con la cabeza hacia atrás. Los dentistas y ortodoncistas evalúan y tratan las enfermedades dentales y bucales y la maloclusión. Los otorrinolaringólogos identifican y corrigen las causas de la obstrucción aerodigestiva como la macroglosia y la hipertrofia adenotonsilar que contribuyen a babear. Los neurólogos, otorrinolaringólogos y médicos de atención primaria pueden evaluar al paciente para detectar neuropatías craneales significativas.,
después de una evaluación exhaustiva, el equipo de tratamiento, el paciente y la familia del paciente deben llegar a un consenso sobre las opciones de tratamiento adecuadas. Los tratamientos se pueden ofrecer de manera gradual, desde las terapias menos invasivas y no quirúrgicas hasta las más invasivas.
para problemas mínimos, en niños menores de cuatro años de edad, o en adultos con función neurológica inestable, la observación es con frecuencia la mejor opción.4 los problemas mínimos también se pueden tratar con un programa de alimentación dirigido a mejorar el control oromotor, aunque este esfuerzo rara vez tiene éxito.,
cualquier factor situacional debe ser corregido, y la maloclusión dental y la caries deben ser tratadas. Se debe realizar una adenotonsilectomía, cuando esté indicado, y se debe equipar a los pacientes con sillas de ruedas y aparatos ortopédicos adecuados, si es necesario.
Se pueden utilizar varios aparatos de ortodoncia para el tratamiento de la sialorrea. Placas personalizadas formadas para adaptarse al paladar pueden ayudar en un mejor cierre de labios.Se pueden colocar 5,6 cuentas móviles en la placa superior; estimulan el movimiento de la lengua, ayudando así a desviar la saliva hacia la faringe., El uso de estas cuentas en combinación con la terapia de deglución ha tenido éxito en pacientes con sialorrea moderada.7-9
Las técnicas de biorretroalimentación y detección automática han tratado con éxito a pacientes con disfunción neurológica leve y babeo. Un estudio10 mostró que la biorretroalimentación tuvo éxito en pacientes mayores de ocho años que tenían problemas de leves a moderados. Los pacientes están entrenados para asociar un comportamiento con una señal; por ejemplo, tragar o limpiar la cara se asocia con un pitido electrónico. Estos dispositivos se pueden utilizar durante varias horas al día., El inconveniente de estos dispositivos es que los pacientes se acostumbran al estímulo, y los dispositivos se vuelven menos efectivos después del uso repetitivo.11
el refuerzo positivo y negativo se ha descrito como un complemento en el manejo de la sialorrea en pacientes con enfermedad neurológica moderada. Los cuidadores elogian a los pacientes por no babear o les exigen que se limpien la cara cuando se olvidan de tragar.12
en un pequeño estudio prospectivo13, la acupuntura mejoró la sialorrea con base en medidas subjetivas en siete de 10 pacientes., Durante un período de seis semanas, los pacientes fueron tratados 30 veces con agujas colocadas en cinco lugares en la lengua. Se justifica un estudio adicional de la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la sialorrea.
si la sialorrea continúa interfiriendo con la salud y la calidad de vida del paciente después de que se hayan probado medidas no invasivas, se debe considerar la medicación, la radiación y la terapia quirúrgica.
medicamentos anticolinérgicos
Los medicamentos anticolinérgicos bloquean la inervación parasimpática de las glándulas salivales., Varios estudios14 – 17 han demostrado la eficacia del glicopirrolato y la escopolamina (Transderm Scop) en el tratamiento de la sialorrea (Tabla 3).14-18 desafortunadamente, incluso estos medicamentos anticolinérgicos relativamente selectivos tienen perfiles de efectos secundarios que aumentan en proporción a su eficacia.
El glicopirrolato es mejor conocido por sus propiedades de secado y una actividad limitada del sistema nervioso central., Ensayos prospectivos aleatorizados14, 15 del uso de este agente en el tratamiento de la sialorrea han demostrado una reducción significativa en babear; sin embargo, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes dejaron de tomar el medicamento debido a los efectos secundarios, y el 23 por ciento experimentó cambios de comportamiento.La escopolamina transdérmica, aplicada como parche detrás de la oreja, fue bien tolerada en estudios a corto plazo16,17,pero su uso estuvo limitado por los efectos secundarios de la retención urinaria y la visión borrosa.,div>
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Medicamentos para el Tratamiento de Sialorrhea
| Agente | Cómo se suministra | Dosis | los efectos Secundarios | Costo* |
|---|---|---|---|---|
|
Glicopirrolato |
marcadas,† 1 o 2 mg |
Adultos: Iniciar en 0.,5 mg por vía oral, tres veces al día; valora la eficacia y la tolerabilidad‡ |
el Estreñimiento, exceso de sequedad oral, retención urinaria, visión borrosa, hiperactividad, irritabilidad |
$ 0.66 por la tableta de 1 mg |
|
los Niños: 0.,04 mg / kg / dosis por vía oral, dos a tres veces al día; valora la eficacia y la tolerabilidad |
||||
|
la Escopolamina (Transderm Scop) |
Parche, 1,5 mg |
Aplique el parche cada día |
Prurito en el parche de sitio, retención urinaria, irritabilidad, visión borrosa, mareos, el glaucoma |
20.99 por cuatro 1.,Parches de 5 mg |
|
toxina botulínica A |
Vial, 100 U por vial |
glándula submandibular y parótida |
dolor en el lugar de la inyección, sequedad oral excesiva |
521,25 por vial |
*-costo estimado para el farmacéutico basado en los precios promedio al por mayor en libro rojo. Montvale, N. J.,: Medical Economics Data, 2001. El costo para el paciente será más alto, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.
† – Los comprimidos pueden aplastarse, si el paciente lo prefiere.
‡ – La dosis diaria máxima para adultos es de 8 mg.
información de las referencias 14 a 18.,
Medicamentos para el Tratamiento de Sialorrhea
| Agente | Cómo se suministra | Dosis | los efectos Secundarios | Costo* |
|---|---|---|---|---|
|
Glicopirrolato |
marcadas,† 1 o 2 mg |
Adultos: Iniciar en 0.,5 mg por vía oral, tres veces al día; valora la eficacia y la tolerabilidad‡ |
el Estreñimiento, exceso de sequedad oral, retención urinaria, visión borrosa, hiperactividad, irritabilidad |
$ 0.66 por la tableta de 1 mg |
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los Niños: 0.,04 mg / kg / dosis por vía oral, dos a tres veces al día; valora la eficacia y la tolerabilidad |
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la Escopolamina (Transderm Scop) |
Parche, 1,5 mg |
Aplique el parche cada día |
Prurito en el parche de sitio, retención urinaria, irritabilidad, visión borrosa, mareos, el glaucoma |
20.99 por cuatro 1.,Parches de 5 mg |
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toxina botulínica A |
Vial, 100 U por vial |
glándula submandibular y parótida |
dolor en el lugar de la inyección, sequedad oral excesiva |
521,25 por vial |
*-costo estimado para el farmacéutico basado en los precios promedio al por mayor en libro rojo. Montvale, N. J.,: Medical Economics Data, 2001. El costo para el paciente será más alto, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.
† – Los comprimidos pueden aplastarse, si el paciente lo prefiere.
‡ – La dosis diaria máxima para adultos es de 8 mg.
información de las referencias 14 a 18.
Anticolinérgicos están contraindicados en pacientes con glaucoma, uropatía obstructiva, los trastornos de la motilidad gastrointestinal, y la miastenia gravis., Además, estos medicamentos a menudo son mal tolerados en pacientes de edad avanzada que tienen múltiples comorbilidades.
toxina botulínica
recientemente se ha notificado que la inyección Intraglandular de toxina botulínica tipo A mejora la sialorrea18 (Tabla 3).14-18 bajo guía ecográfica, se inyectó toxina botulínica tipo A en las glándulas parótidas y submandibulares bilaterales de 10 pacientes adultos. Nueve de los pacientes mejoraron, y ningún paciente tuvo complicaciones. La respuesta al tratamiento duró aproximadamente cinco meses, por lo que fue necesario repetir los tratamientos para el control a largo plazo.,
control del reflujo gastroesofágico
muchos pacientes con retraso en el desarrollo o deterioro neurológico que tienen sialorrea también tienen reflujo gastroesofágico significativo. Se ha postulado que controlar el reflujo reducirá el babeo; sin embargo, esta conjetura no ha sido confirmada por la investigación, y es poco probable que el control del reflujo tenga algún efecto clínicamente significativo sobre la sialorrea.19
radioterapia
la radiación dirigida a las glándulas salivales es una opción de tratamiento razonable en pacientes de edad avanzada que no son aptos para cirugía y no pueden tolerar la terapia médica.,20 la radiación produce xerostomía que puede durar meses o años. La dosis se puede ajustar para alcanzar el efecto deseado, y el tratamiento se puede repetir según sea necesario. Las neoplasias malignas inducidas por radioterapia generalmente no se presentan hasta 10 a 15 años después del tratamiento y, por lo tanto, son menos preocupantes en pacientes de edad avanzada y debilitados.20
opciones quirúrgicas
las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la sialorrea incluyen la cirugía de las glándulas y conductos salivales y la cirugía para denervar las glándulas (Tabla 4)., La cirugía para denervar las glándulas salivales se realiza a través del oído medio, donde el plexo timpánico y la cuerda timpánica viajan antes de ingresar a las glándulas salivales principales. El procedimiento es relativamente simple y rápido, y no requiere anestesia general. Esta cirugía tiene pocos efectos secundarios, y los pacientes por lo general no se quejan de la pérdida del gusto. Desafortunadamente, la función salival regresa dentro de seis a 18 meses, cuando las fibras nerviosas se regeneran.,n=»3″>
Transtympanic neurectomy
Técnicamente fácil, procedimiento rápido
Predicción de retorno de la función salival Requiere de múltiples procedimientos
no requiere anestesia general
Útil en pacientes de edad avanzada
La mayoría de los tratamiento definitivo de sialorrhea es la cirugía para extirpar las glándulas salivales mayores o para ligar o desviar los principales conductos salivales., Este procedimiento típicamente implica una combinación de ligadura o redireccionamiento del conducto parotídeo con escisión de la glándula submandibular o redireccionamiento del conducto. Se sugiere la escisión de la glándula Sublingual si los conductos submandibulares se desvían para evitar la formación de quistes de retención salival.22,23 se ha demostrado la preservación de la salivación con reducción de babeo después del desvío de los conductos parotídeos y submandibulares a la orofaringe posterior, y los procedimientos de desvío ahorran cicatrices externas a los pacientes y el riesgo de lesión del nervio facial.,24-26
el procedimiento quirúrgico más definitivo, que incluye la ligadura bilateral del conducto parotídeo y la escisión de la glándula submandibular, es altamente exitoso, con eliminación casi total de la sialorrea, una baja incidencia de debilidad facial y una satisfacción significativa del paciente y del cuidador.27 aunque esta es la opción de tratamiento más invasiva, la gravedad de la sialorrea puede ser suficiente para requerir una terapia tan agresiva.