Goodpastures cu sindromul neurologic implicarea și negative ANCA | Nefrología (Ediție în limba engleză)

INTRODUCERE

membranei bazale glomerulare Anti-anticorpi boală este un medicament imunologic de tulburare caracterizată prin prezența de anticorpi circulanți care acționează direct împotriva unui intrinsecă antigen al membranei bazale glomerulare, provocând o glomerulonefrită rapid progresivă (RPGN).,sindromul Goodpasture (GPS) a fost folosit în general ca sinonim pentru boala anticorpilor anti-glomerulari ai membranei bazale, care se caracterizează prin asocierea RPGN și hemoragia alveolară în prezența anticorpilor anti-membrane bazale (anti-BM Ab). Deteriorarea sistemului nervos central (SNC) din GPS este destul de rară în absența anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofile (ANCA) și a fost descrisă doar în 4 cazuri în literatura medicală.,1-4

aici prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 20 de ani care a început cu RPGN, însoțit de spută hemoptoică și două episoade de convulsii tonico-clonice generalizate, cu titruri mari de anti-BM Ab.

caz Clinic

de 20 de ani, fumător și fostul cocaină și canabis utilizator, care a fost internat la spital cu hematurie macroscopică și acută oliguric insuficiență renală (AORF)., Cu 12 zile înainte de internare, pacientul a prezentat astenie, anorexie, vărsături și disurie, pentru care a vizitat un medic generalist care l-a diagnosticat cu o infecție urinară și i-a prescris tratamentul cu ciprofloxacină. Patru zile mai târziu, el a menționat o febră de 38ºC, hematurie macroscopică și o scădere subiectivă a diurezei.examenul fizic a relevat următoarele: tensiunea arterială: 140/90 mmHg, temperatura: 37 ºC. Deteriorarea sănătății generale, paloare a pielii și mucoaselor și hipoventilație bibasală., La internare, AORF a fost observat, necesitând hemodializă în primele 24 de ore. După 48 de ore, pacientul prezenta spută hemoptoică, urmată de două episoade de convulsii tonico-clonice generalizate.

la Patru zile după ce pacientul a fost internat, am efectuat o percoetaneous biopsie renală, în care se observă o extracapillary glomerulonefrita (100% din semilune), s-a prăbușit cu glomerulare smocuri, zone de necroza fibrinoida, moderat infiltrat inflamator și incipient fibroză interstițială și atrofie tubulară (Figura 1)., Scanarea imunofluorescenței a arătat depuneri liniare de imunoglobulină G (IgG) de-a lungul membranei bazale glomerulare.

pacientul a fost diagnosticat cu GPS asociat cu o probabilă vasculită ANCA negativă a SNC. La admitere, pacientul a fost tratat cu 3 500mg bolusuri de metilprednisolon timp de 3 zile consecutive. Ulterior, ciclofosfamida orală a fost adăugată într-o doză zilnică de 1,5 mg/kg împreună cu 15 sesiuni de plasmafereză. Mai mult, pacientul a primit tratament cu acid valproic., Simptomele respiratorii și neurologice au dispărut odată cu tratamentul prescris, dar, din păcate, funcția renală nu și-a revenit, iar pacientul a rămas în program de hemodializă la externare.la douăzeci și cinci de zile de la internare, pacientul a fost externat din spital cu titruri negative anti-BM Ab, permițând o reducere lentă a tratamentului imunosupresor, fără indicii de recidivă. Ciclofosfamida a fost întreruptă la 3 luni de la internare, dar pacientul a rămas cu doze mici de steroizi (2, 5 mg/zi) și cu un program de hemodializă (Figura 2).,la șase luni după externare și după nerespectarea tratamentului antihipertensiv, pacientul a fost readmis pentru o urgență hipertensivă (tensiune arterială la 220/120 mmHg și hematom intraparenchimal temporal drept care a necesitat drenaj chirurgical). În acest moment, măsurătorile seriale ale nivelurilor anti-BM Ab au fost negative și, în ciuda gravității leziunilor, pacientul nu a prezentat deficit neurologic la externare.,douăzeci de luni mai târziu, pacientul a primit un transplant de rinichi de la un donator de organe, precum și un tratament imunosupresor cu tacrolimus, micofenolat mofetil și prednison. Transplantul de rinichi a fost satisfăcător până în prezent, iar pacientul nu a menționat nicio recurență a bolii (Tabelul 1).GPS este o tulburare imunologică rară caracterizată prin triada RPGN, prezența anti-BM AB circulant și hemoragie pulmonară., Deși factorii genetici au fost asociate cu un risc crescut de a dezvolta acest sindrom, de alți factori cum ar fi expunerea la mediu (infecții virale, expunerea la hidrocarburi volatile și fumul de tutun) ar putea declansa boala la persoanele predispuse, în special în cele cu fond al sistemului leziuni pulmonare.5 în plus, consumul de cocaină a fost, de asemenea, legat de boala Anti-BM Ab.6 pacientul nostru a fost fumător, precum și un utilizator anterior de cocaină, factori care ar fi putut influența declanșarea bolii.,în 10 până la 30% din cazuri, boala Anti-BM Ab este asociată cu ANCA, iar majoritatea pacienților au titruri scăzute de anti-mieloperoxidază (MPO). Acest subgrup de pacienți prezintă probabil o variantă a vasculitei asociate.7 Cu toate acestea, deși cauza exactă a dezvoltării ANCA în boala Anti-BM Ab nu a fost clarificată, unii autori sugerează că un mecanism de activare policlonală ar putea fi responsabil.8

GPS-ul se caracterizează prin prezența autoanticorpilor împotriva epitopului lanțului alfa 3 al colagenului de tip IV (alfa-3 NCI), etichetat antigenul Goodpasture.,9 deși acest antigen are o distribuție largă, acesta este exprimat în principal în membranele bazale glomerulare și alveolare și mai puțin frecvent în membranele bazale tubulare, cohleare, retiniene și coroide.implicarea cerebrală în GPS este extrem de rară în absența ANCA și doar 4 cazuri au fost descrise în literatura medicală.1-4 toate cazurile care au fost comunicate au prezentat convulsii convulsive recurente legate de vasculita cerebrală cu sau fără hemoptizie. Rydel și colab.,1 a descris primul caz de ANCA-vasculită cerebrală negativă asociată cu GPS, demonstrând infiltrate vasculitice în biopsia meningeală. Deși biopsiile cerebrale și meningeale constituie standardul de aur pentru diagnosticul vasculitei cerebrale, utilizarea lor este în prezent limitată la pacienții cu diagnostic îndoielnic datorită naturii agresive a procedurii., Mai mult, în majoritatea cazurilor descrise de GPS cu implicare cerebrală, diagnosticele de vasculită cerebrală ANCA-negativă asociate cu GPS au fost efectuate pe baza prezentării clinice a pacientului și a constatărilor din testele imagistice.2-4 pacientul nostru a început cu RPGN care necesită dializă de la început, urmată de hemoragie pulmonară și două evenimente de convulsii tonico-clonice convulsive, împreună cu niveluri ridicate de anti-BM Ab., Măsurătorile ANCA repetate au fost negative și alte cauze posibile care ar fi putut declanșa convulsiile convulsive, cum ar fi tulburările metabolice, crizele hipertensive induse de deprivarea de droguri etc. au fost excluse. Deși RMN-ul cerebral a apărut normal la pacientul nostru, nu putem exclude că leziunile vasculitice ale vaselor mici ar fi putut contribui la leziunile cerebrale care au fost cauzate. Într-adevăr, scanările RMN cerebrale apar negativ la 35% dintre pacienții cu vasculită cerebrală.,10 Angiografia cerebrală nu a fost efectuată deoarece simptomele neurologice au dispărut odată cu tratamentul descris anterior. În plus, am observat, de asemenea, o îmbunătățire a simptomelor respiratorii, deși funcția renală nu sa recuperat niciodată. Levy și colab. a arătat că, insuficiență renală estimată de nivelurile creatininei plasmatice (>5,7 mg/dL) sau nevoia de dializa de la debutul bolii, precum și un procent mai mare de 50% din semilune găsit în biopsie renală, toate sunt factori de prognostic negativ pentru recuperarea funcției renale.,Transplanturile de rinichi sunt posibile în această boală, deși există un risc de recurență în noul organ, ceea ce duce la recomandarea ca cel puțin o perioadă de așteptare de 6 luni să fie necesară pentru transplant și numai atunci când titrurile Anti-BM Ab sunt nedetectabile. Aceasta este o strategie promițătoare în majoritatea cazurilor, ca și în cazul pacientului nostru, care a primit un transplant de donator de organe 20 luni mai târziu, prezentând o evoluție clinică pozitivă și fără semne de reapariție a bolii.,în cele din urmă, concluzionăm că GPS-ul cu implicare neurologică este extrem de rar, în special cu ANCA negativă. Rezultatele RMN cerebrale normale nu exclud posibilitatea vasculitei cerebrale vasculare mici, necesitând un diagnostic agresiv și precoce și tratamentul GPS pentru a îmbunătăți prognosticul pacientului.

mulțumiri

autorii ar dori să-i mulțumească Dr.Eduardo Salido pentru sfaturile sale privind patologia renală și revizuirea manuscrisului.

Figura 1., Glomerulonefrita extracapilară (săgeți roșii) cu centre de necroză fibrinoidă. Săgeată galbenă, pată PAS, 400x.