CAZ Leah J, în vârstă de 87 de ani, a dat peste o libertate covor și a căzut, susține un intertrohanteriene instabile fracturi de șoldul drept. Fiul ei a dus-o la spital. După ce a luat un istoric medical și a descoperit că MS. J este tratată pentru boli cardiovasculare și hipertensiune arterială, medicul de serviciu îi spune ms., J și familia ei că, în timp ce stabilizarea chirurgicală este tratamentul ales pentru tipul ei de fractură, s-ar putea să nu fie suficient de puternică pentru a rezista intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, fără ea, doamna J, probabil, nu va merge din nou.
pacientul și familia solicită o consultare cu medicul de îngrijire primară al Doamnei J. Dacă ai fi medicul ei, ce ai sfătui?fractura de șold la un pacient vârstnic fragil este o leziune care, deși comună, poate fi dificil de gestionat. Cu un motiv bun., Fractura de șold geriatrică este asociată cu creșterea morbidității, declinul funcțional și utilizarea serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu, precum și cu o rată mai mare a mortalității: unul din 5 pacienți cu fractură de șold moare în decurs de un an de la leziune.1
pe măsură ce populația îmbătrânește, vedem mai multe fracturi de șold la cei „mai bătrâni” care, la fel ca doamna J, sunt mai în vârstă de 85 de ani. În timp ce incidența crește exponențial odată cu vârsta atât la bărbați, cât și la femei, femeile au de 3 ori mai multe șanse decât bărbații să susțină o fractură de șold.2 femei albe cu vârste cuprinse între 85 și 95 de ani se confruntă cu cel mai mare risc, cu o incidență mai mare de 3%.,În plus față de gestionarea fazei acute a fracturii de șold și de a ajuta pacienții și familiile să ia decizii cu privire la tratamentul optim, puteți face multe pentru a crește probabilitatea unei reabilitări rapide și a unui rezultat reușit.
ce tip de fractură? Cât de bine să o tratezi? două tipuri de fracturi de șold sunt responsabile pentru marea majoritate a cazurilor: aproximativ 45% din fracturile de șold sunt intracapsulare, implicând capul și gâtul femural; alte 45% sunt fracturi intertrochanterice. Ambele implică, de obicei, traume cu consum redus de energie, cum ar fi o cădere de pe un scaun sau o împiedicare peste un covor., Fracturile intertrochanterice și subtrochanterice (acestea din urmă reprezentând restul de 10%) sunt extracapsulare.2,4,5
de Obicei asociate cu energie înaltă traume, cum ar fi un accident de autovehicul, sau cu leziuni metastatice, subtrochanteric fracturi au o distribuție bimodală: Ele sunt mai frecvente la persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și cei mai în vârstă decât 60.2
Fracturi implică colului femural poate perturba alimentarea cu sânge a capului femural și duce la necroză avasculară (AVN) sau pseudartroza.,2,4,5 o meta-analiză a rezultatului fracturilor de col femural deplasate a constatat că ratele de osteonecroză și nonuniune au fost de până la 20% până la 30%.5 fracturile intertrochanterice duc rareori la AVN sau nonunion, dar pacienții pot dezvolta complicații asociate cu modificări degenerative.2,4,5 Nonunion este o complicație potențială a fracturii subtrochanterice.2
pentru majoritatea pacienților, managementul chirurgical este preferat
principalele obiective ale tratamentului sunt stabilizarea șoldului, scăderea durerii și restabilirea nivelului funcției de prefractură., Chirurgia este tratamentul preferat pentru fractura de șold, deoarece asigură o fixare stabilă, facilitând purtarea greutății complete și scăzând riscul de complicații. Chirurgia este, de asemenea, asociată cu o ședere mai scurtă în spital și îmbunătățirea reabilitării și recuperării.6
stabilizarea chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil—în mod ideal, în 48 de ore.,5 Un studiu recent a constatat dovezi contradictorii de efectul întârziat operația asupra mortalității, dar s-a demonstrat că intervenția chirurgicală în termen de 24 de ore de la traumatism minimizează rata de infecții respiratorii, infecții ale tractului urinar, și escarelor, precum și durata de spitalizare.7 (pentru a afla mai multe despre stabilizarea chirurgicală a fracturii de șold, consultați „ce tip de intervenție chirurgicală? Vârsta este doar o considerație ” 5,8-10 de mai jos.,managementul nonoperator este rezervat pacienților care pot obține doar o funcție minimă din stabilizarea chirurgicală, deoarece fie nu au fost ambulatori pentru a începe sau au demență severă. În plus, managementul medical este utilizat pentru pacienții cu contraindicații la anestezie, cei care întârzie să solicite îngrijiri medicale până când fractura a început să se vindece și pacienții care refuză fixarea chirurgicală.5,11
alegerea de intervenție chirurgicală depinde de mai mulți factori, inclusiv:
- tipul și severitatea fracturii
- preferința chirurg ortoped
- vârsta pacientului
- condi
- prognostic.pentru fracturile de col femural, pacienții cu vârsta sub 65 de ani sunt candidați pentru fixare internă; pentru persoanele mai în vârstă și pentru cei care au avut deja mobilitate limitată, trebuie luată în considerare artroplastia.,5 Studii de durere și funcționale rezultate arată o modestă tendință pentru artroplastie totală de șold pentru a avea rezultate mai bune decât fixare internă la pacienții mai în vârstă decât 65.8
fracturi Intertrohanteriene pot fi tratate fie cu alunecare hip șuruburi sau
fixare cu cuie. Implanturile intramedulare se realizeaza percutanat, rezultand o durata mai scurta a interventiei chirurgicale, o pierdere mai mica de sange si o revenire mai rapida la greutatea totala.5 un studiu recent sugerează că unghiile intramedulare au ca rezultat mai multe reoperări decât șuruburile șoldului.,9 nicio dovadă nu este concludentă cu privire la superioritatea oricărui tip de hardware.fracturile Subtrochanterice sunt de obicei reparate prin hemiartroplastie.o revizuire Cochrane a studiilor randomizate controlate a găsit dovezi insuficiente pentru a determina dacă artroplastia de înlocuire are vreun avantaj față de fixarea internă pentru fracturile de șold extracapsulare.10
caz după o analiză atentă a SM., Starea de sănătate a lui J, radiografiile fracturii (figura 1a) și consultarea unui chirurg ortoped și a unui geriatrician, vă recomandăm intervenția chirurgicală imediat ce pacientul este complet stabilizat. Fără ea, ea ar avea un risc ridicat pentru infecții ale tractului urinar, răni de presiune și tromboembolism asociate cu imobilitate pe termen lung.a doua zi, doamna J suferă o fixare chirurgicală cu un șurub de șold glisant (figura 1b). Cateterul Foley este îndepărtat în aceeași zi, iar terapia fizică începe în ziua următoare. În ziua 4 postoperatorie este externată într-o unitate de reabilitare a pacientului., dacă un pacient are o intervenție chirurgicală sau este tratat nonoperator pentru fractura de șold, scopul reabilitării este același-pentru a restabili mobilitatea cât mai repede posibil. O evaluare clinică a găsit nici o diferență semnificativă între ratele mortalității între cei care au suferit chirurgicale de reparare și de cei care au fost tratate din punct de vedere medical, cu mobilizarea precoce, format din pat imediat-pentru-scaun de transfer (cu ajutor), urmată de progresia de deplasare tolerată.,12
pentru pacienții care suferă o intervenție chirurgicală pentru fractură de șold, imobilitatea crescută este legată de o funcționare mai slabă în zonele de auto-îngrijire și transferuri la 2 luni și de rate mai mari de mortalitate la 6 luni.13 terapia fizică trebuie inițiată în prima zi postoperatorie și ar trebui să înceapă cu o gamă de mișcare a mobilității patului, urmată de transferuri independente de la pat la scaun și, în cele din urmă, realizarea unei greutăți totale.,Termenul „sindrom de fractură de șold”4 este adesea folosit cu referire la un grup de complicații comune (și adesea prevenibile) ale fracturii de șold, cu delir, tromboembolism venos (TEV) și malnutriție în primul rând printre ele.luați măsuri pentru prevenirea sau tratarea delirului delirul este printre cele mai frecvente complicații, apărând la până la 62% dintre pacienții vârstnici cu fractură de șold.4 cel mai mare predictor al delirului este insuficiența cognitivă preexistentă.,
Alți factori de risc pentru delirium includ vârsta înaintată, văz sau auz, concomitent abuz de alcool, malnutriție, comorbiditate, și polypharmacy.Delirul 4,14 este asociat cu creșterea morbidității și mortalității, scăderea potențialului de reabilitare și recuperarea funcțională slabă, independent de fragilitatea anterioară.4,15,16
delirul Hipoactiv este ușor de ratat. În timp ce delirul agitat sau hiperactiv este mai ușor de recunoscut, este esențial să fii conștient și de delirul hipoactiv., Pacienții cu delir hipoactiv tind să devină mai retrași, iar delirul lor este ușor ratat, ceea ce duce la rezultate mai proaste.15 metoda de evaluare a confuziei (tabelul 1) 17 este un instrument validat ușor de utilizat, dezvoltat pentru a ajuta la diagnosticarea delirului la noptieră.mulți factori contribuie la dezvoltarea delirului. Complicațiile medicale, cum ar fi infecția, dezechilibrele electrolitice și de volum, hipoxia și infarctul miocardic, sunt precipitate evidente.,15 tulburările ciclurilor de somn-trezire, un mediu nefamiliar, restricțiile fizice și utilizarea cateterelor Foley—toate acestea pot afecta conștientizarea senzorială a unui pacient mai în vârstă—sunt factori care contribuie mai puțin cunoscuți.
Sfaturi pentru prevenirea delirului. Mobilizarea timpurie, pe lângă stimularea recuperării fizice, poate ajuta la prevenirea delirului.alte sfaturi: întrerupeți cateterizarea cât mai curând posibil; acest lucru poate ajuta la prevenirea delirului și poate reduce riscul de infecție a tractului urinar.,
1. durerea netratată poate fi ea însăși un factor de risc semnificativ pentru delir, 15, 18 și
2., delirul în sine nu este o contraindicație pentru opioide.18
caz în prima săptămână la Centrul de reabilitare în spitalizare, Doamna J necesită puțin mai multe medicamente narcotice pentru controlul durerii. Personalul observă o confuzie crescută și o scădere a numărului de mișcări intestinale. Ms. J este început pe un regim de sennoside și docusat de două ori pe zi. Starea ei mentală se îmbunătățește rapid și nu mai are complicații în timp ce se află la Centrul de dezintoxicare.,
medicamentele pentru durere Nonopioidă, cum ar fi acetaminofenul, trebuie programate în doze adecvate (de exemplu, 1 g tid). Asigurați— vă că pacienților care se recuperează după fractura de șold nu li se administrează benzodiazepine, anticholinergice sau antihistaminice15-care sunt uneori incluse în protocolul PRN al unei unități. În studiile clinice, administrarea profilactică a antipsihoticelor sau a terapiei cu anticholinesterază la pacienții cu risc crescut a avut rezultate contradictorii.19,20
aranjați un consult geriatric înainte de apariția problemelor., Mai multe studii au arătat că o consultație geriatrică și un management concomitent de către un geriatric folosind protocoale structurate pentru a evalua factorii de risc comuni cunoscuți pentru precipitarea delirului (de exemplu, durere, funcția intestinului/vezicii urinare, nutriție, mobilizare) poate reduce riscul de delir.16
asigurați îngrijire de susținere. Deși tratamentul cauzei care stă la baza este tratamentul definitiv pentru delir, există momente în care îngrijirea de susținere este tot ceea ce este necesar. Reasigurarea din partea membrilor familiei sau a personalului este primul pas recomandat., Restricțiile fizice trebuie evitate, cu excepția cazului în care siguranța pacientului este amenințată, în ciuda încercărilor de a oferi îngrijiri de susținere.dacă este necesar un tratament pentru delir, se recomandă antipsihotice cu doze mici. Cel mai studiat agent este haloperidolul, care poate fi administrat intravenos (IV), intramuscular (IM) sau oral. Monitorizarea intervalului QT corectat (QTc) interval este recomandat pentru pacienții tratați cu haloperidol și întreruperea de droguri—sau un consult cardiologic— este recomandată în cazul în care intervalul QTc este prelungit (>450 ms sau >25% din valoarea inițială).,21
există un risc ușor mai mare de aritmii cardiace cu administrarea IV de haloperidol comparativ cu IM sau administrarea orală. În ciuda acestui risc, haloperidolul IV este tratamentul de alegere pentru delir.21 de antipsihotice atipice mai noi au fost, de asemenea, utilizate pentru a trata delirul, dar datele sunt limitate.21
protecția împotriva ETV
studiile au arătat că ratele de ETV sunt de până la 40% până la 60% după procedurile ortopedice, iar profilaxia a fost mult timp standardul de îngrijire.,22 În 2012 consens linii directoare pentru terapia antitrombotică, American College of Chest Physicians (ACCP) recomandă fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, low-greutate moleculară mică (HGMM), doze mici de heparină nefracționată, aspirina, warfarina, sau un dispozitiv de compresie pneumatică intermitentă (IPCD) ca profilaxie.23 Ipcd-urile portabile cu baterie sunt recomandate timp de 18 ore postop.,23
orientarea autori prefera LMWH la alte tratamente, și recomanda dual profilaxia cu o IPCD și un medicament antitrombotic în timp ce pacientul este în spital și pentru un minim de 10 la 14 zile (și până la 35 de zile), după descărcarea de gestiune. Dacă intervenția chirurgicală pentru fractura de șold este întârziată, ACCP recomandă ca LMWH să fie administrat după admitere, dar reținut timp de cel puțin 12 ore înainte de operație. La pacienții cu risc crescut de sângerare, ACCP recomandă fie un IPCD singur, fie fără profilaxie și observă că filtrele inferioare ale venei cava nu trebuie plasate la pacienții cu risc ridicat.,23
luați măsuri pentru a asigura un aport amplu de proteine
malnutriția este o altă complicație frecventă, afectând până la 20% dintre pacienții cu fractură de șold.24 în multe cazuri, o stare catabolică predispune pacienții la epuizarea proteinelor, ceea ce duce la scăderea vindecării rănilor și la creșterea altor complicații postop.Suplimentarea cu proteine 24,25 este asociată cu scăderea duratei de ședere și o reducere a complicațiilor postop.Această complicație poate fi adesea evitată prin încurajarea revenirii timpurii la mâncare., Măsuri specifice: asigurați-vă că pacienții au protezele lor disponibile și sunt capabili să le folosească; sunt poziționate corect pentru a mânca; și să primească băuturi suplimentare cu conținut ridicat de calorii. De asemenea, trebuie efectuate evaluări nutriționale pentru a se asigura că aportul lor de calciu și vitamina D este suficient pentru a preveni căderile viitoare și pentru a reduce riscul de fractură., (Pentru mai multe informații, consultați „Vitamina D: atunci Când ajută, atunci când aceasta dăunează” )
Luptă fractură de șold, subliniind evitare
Prevenirea fracturii de șold, desigur, este modul ideal de a reduce povara bolii pentru pacienții mai în vârstă. De-a lungul acestor linii, există multe modalități prin care vă puteți ajuta.fractura de șold este asociată cu o cădere 90% din timp,27 și îngrijirea pacienților vârstnici trebuie să se concentreze pe reducerea riscului de cădere și îmbunătățirea sănătății osoase și a funcției musculare., În timp ce o revizuire completă a măsurilor preventive depășește domeniul de aplicare al acestui articol, oferim câteva aspecte importante aici și în tabelul 2.încurajați activitatea fizică pe lângă faptul că ajută la reducerea căderilor, activitatea fizică—în special exercițiile repetitive care poartă greutatea-poate ajuta la menținerea densității osoase și la îmbunătățirea masei musculare, a forței și a echilibrului.Mai degrabă decât să se concentreze pe un singur exercițiu, cu toate acestea, o combinație de activități—Tai Chi și mersul pe jos, de exemplu, sau ridicarea greutății și ciclismul —pare să aibă cea mai bună probabilitate de reducere a căderii.,29 ori de câte ori este posibil, activitatea fizică pentru pacienții vârstnici trebuie să includă și provocări în funcția executivă. Într-un studiu recent care a comparat mersul regulat cu mersul pe traseu între steagurile marcate secvențial, participanții la activitatea mai complexă au avut o scădere mai mare a ratelor de cădere.30
examinați aportul de vitamina D și calciu. Pacienții vârstnici cu niveluri scăzute de vitamina D prezintă un risc crescut de scădere a masei musculare și, prin urmare, un risc crescut de fractură.,31 o revizuire sistematică și o meta-analiză a suplimentării cu vitamina D la adulții mai în vârstă au constatat că riscul relativ de cădere a fost de 0.86 (interval de încredere 95%, 0.79-0.93) pentru cei alocați terapiei cu vitamina D comparativ cu cei tratați cu placebo. Reducerea riscului a fost mai mare la grupurile care au luat 800 UI sau mai mult de vitamina D zilnic și la cele care au luat suplimente de calciu adjuvante.32
maximizarea vitaminei D pentru reducerea căderilor este susținută de Societatea Americană de Geriatrie, 33 Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (AHRQ),34 și us Preventive Services Task Force (USPSTF).,35 USPSTF a lansat recent o recomandare pentru exerciții fizice sau terapie fizică și suplimentarea cu vitamina D (800 UI) pentru a preveni căderile la adulții care locuiesc în comunitate, cu vârste de peste 65 de ani, care prezintă un risc crescut de căderi.Cu toate acestea, USPSTF recomandă suplimentarea zilnică cu vitamina D și calciu la doze ?400 UI și, respectiv, 1000 mg, pentru femeile neinstituționalizate în postmenopauză pentru prevenirea primară a fracturilor. Suplimentarea cu calciu nu s-a dovedit a reduce fracturile de șold, dar s-a constatat că îmbunătățește densitatea osoasă a șoldului.37
luați în considerare bifosfonații., Comandați o scanare cu absorbție cu raze X cu dublă energie (DEXA) pentru pacienții mai în vârstă pentru a identifica osteoporoza. Majoritatea fracturilor de șold sunt osteoporotice, iar pacienții trebuie să înceapă tratamentul cu bifosfonați în decurs de 2 până la 12 săptămâni de la lezare38 pentru a reduce riscul de mortalitate asociat cu fractura de șold.Cei mai studiați bifosfonați în fractura geriatrică de șold sunt alendronat, risedronat și zoledronat; s-a constatat că toți au un număr necesar pentru tratarea a 91 pentru a preveni o fractură de șold.40
concentrați-vă pe mediul de acasă., Pe lângă abordarea sănătății osoase și musculare a pacienților vârstnici, accentul trebuie pus pe mediul de acasă. O revizuire Cochrane a prevenirii căderii pentru cei care trăiesc în comunitate a constatat că intervențiile de siguranță la domiciliu au redus riscul de căderi, dar numai pentru cei cu deficiențe severe de vedere și un risc ridicat de căderi.,29 o evaluare a prevenirii căderii efectuată de Societatea Americană de Geriatrie (AGS) și Societatea Britanică de Geriatrie (BGS) din 2010 a recomandat evaluarea și intervenția la domiciliu de către un profesionist din domeniul sănătății pentru a identifica pericolele la domiciliu și pentru a promova desfășurarea în siguranță a activităților zilnice.33
efectuați Recenzii pentru pungi maro. Polifarmația este o problemă bine documentată (și în creștere) în rândul vârstnicilor.,Atât AGS,cât și BGS încurajează o revizuire a medicamentelor (inclusiv a produselor fără prescripție medicală) și a interacțiunilor la fiecare vizită la birou, 33 acordând o atenție specială medicamentelor care pot provoca amețeli, somnolență și episoade aproape sincopale sau sincopale.pentru a reduce riscul interacțiunilor medicamentoase și al efectelor adverse, căutați oportunități de reducere a numărului de medicamente pe care le iau pacienții vârstnici. Ia în considerare implicarea clinic farmacistului în comentarii medicamente—o intervenție care a fost dovedit a fi eficiente și să conducă la rezultate mai bune pacient.,42
caz după 4 săptămâni, Doamna J este gata să se întoarcă acasă. Cu toate acestea, în loc să se întoarcă la o viață independentă, copiii ei o conving să se mute într—o unitate de viață asistată-o mișcare pe care o susțineți cu tărie. Programați o vizită în 2 săptămâni.