Definirea Rolului Apendicele Atrial Stâng Închidere în Fibrilația Atrială | Revista Espanola de Cardiología (Ediție în limba engleză)

în Ciuda mai mult de 10 de ani de experiență clinică,1 rolul percutanată apendicele atrial stâng (LAA) închiderea la pacienții cu nonvalvular fibrilație atrială (NVAF) este mai evaziv. Motivele includ complexitatea procedurii, informațiile clinice limitate din studiile controlate și evoluțiile recente în domeniul anticoagulării., Slab, clasa IIb recomandare (de exemplu, utilitatea/eficacitatea mai puțin bine stabilite prin dovezi/aviz) a fost lansat de European 2012 fibrilație atrială orientări, care reflectă incertitudinea asupra LAA închidere la pacienții cu mare risc de accident vascular cerebral și contraindicații pentru pe termen lung cu anticoagulante orale.2 o completare valoroasă la cunoștințele noastre actuale despre închiderea LAA la pacienții cu NVAF este oferită de experiența lui López-Mínguez et al.3 cu utilizarea dispozitivului de ocluzie Amplatzer (Dop cardiac Amplatzer )., Câteva întrebări practice și preocupări legate de închiderea LAA la pacienți sunt discutate mai jos, cu scopul de a ajuta cititorii să-și formeze o opinie informată despre această procedură transcatheter.scopul acestei intervenții este de a exclude o sursă majoră de tromboembolism din restul circulației la pacienții cu atrii dilatate și slab contractate, fără a fi nevoie de terapie antitrombotică pe termen lung., Avantajele ar fi duble: prevenirea evenimentelor ischemice cauzate de emboli proveniți din trombi în LAA și întreruperea tratamentului antitrombotic în câteva luni de la procedură, evitând riscul de sângerare asociat cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor antitrombotice.

în ce măsură, totuși, TROMBOEMBOLIILE în fibrilația atrială provin din inimă și, în special, din apendicele ATRIAL stâng?,

Într-un subgrup de aproximativ 800 de pacienți cu NVAF înscriși în Prevenirea accident vascular Cerebral în Fibrilația Atrială III, studiu,4 complexe aortică plăci fost detectat prin ecocardiografie transesofagiana (TEE) la 25% și s-au corelat independent pentru evenimente tromboembolice, cu riscul de a nu diferit de cel asociat cu prezența de LAA trombi, detectat în 10% (față de riscuri: 2.1 vs 2.5). Astfel, embolismul aterotrombotic, pe lângă cardioembolism, poate contribui la evenimente ischemice la pacienții cu FANV., O recentă prezentare de autopsie, chirurgicale, sau TEE studii a constatat că, la pacienții cu NVAF, aproximativ 10% din atriului stâng trombi (27 de 254) au fost în afara LAA, iar acest procent a crescut la aproximativ 20% printre pacienții care nu au fost corect anticoagulant, sau au avut disfuncție ventriculară stângă sau un accident vascular cerebral înainte.5 interesant, la pacienții cu fibrilație atrială valvulară, mai mult de 50% din trombii atriali stângi (334 din 592) au fost găsiți în afara LAA, o constatare care poate explica rezultatele conflictuale ale excluderii chirurgicale laa.,Prin urmare, ocluzia percutanată Laa 2,5 reprezintă un tratament localizat pentru ceea ce, nu mai puțin frecvent, pare a fi o problemă mai largă.

în ce măsură dispozitivele de închidere disponibile sunt trombogene și ce regimuri antitrombotice au fost utilizate?

există 2 occluders auto-expansiune în uz curent: dispozitivul Watchman, un filtru în formă de parașută cu ghimpi de fixare midperimeter; și ACP, un sistem de 3 părți dintr-un lob de ancorare legat de o talie flexibilă la un disc de etanșare proximal.,1,6 utilizarea unui al treilea sistem, PLAATO (ocluzia transcateter percutanată a apendicelui atrial stâng), a fost întreruptă din motive financiare.7 Tee Serial a documentat formarea trombilor pe partea luminală a dispozitivului cu o frecvență variabilă, variind de la 4% 8 la 10% 6 sau chiar 14% 3 din cazuri. Ratele de tromboză a dispozitivului par direct proporționale cu frecvența tee3 serial (declarat diferit ,cu cât arăți mai greu cu atât vezi mai mult) și invers proporțional cu utilizarea concomitentă a warfarinei.,8 detectarea trombilor este mai frecventă în primele luni de implantare3; ratele de tromboză scad probabil odată cu endotelizarea completă a suprafețelor străine.

diferite regimuri antitrombotice au fost utilizate cu închiderea LAA. În Paznicul apendicele atrial stâng sistem pentru embolice de protecție la pacienții cu fibrilație atrială proces (PROTECT-AF),9 warfarina a fost dat pentru 45 de zile și TEE a fost efectuat în acest timp; apoi, cu dublă terapie antiplachetară (DAT) cu acid acetilsalicilic (AAS) și clopidogrelul a fost administrat până la 6 luni TEE de control, urmată de ASA singur., Cu toate acestea, la 14% dintre pacienți, warfarina a fost continuată peste 45 de zile; iar la 8% dintre pacienți, warfarina a fost continuată peste 6 luni, din cauza închiderii incomplete A LAA (definită ca un flux rezidual>5mm) sau din cauza trombului dispozitivului.9 un registru mai recent de 150 de pacienți cărora li s-a administrat occluderul Watchman sugerează că DAT prescris timp de 6 luni urmat de AAS în monoterapie poate fi un regim antitrombotic adecvat.,10 cu utilizarea dispozitivului ACP, warfarina a fost evitată și DAT a fost prescris pentru durate variabile: fie 1 lună de DAT urmată de ASA timp de 3 luni până la 4 luni,6 sau 3 luni de DAT urmată de ASA timp de până la 6 luni.2 în cazul trombului dispozitivului, DAT a fost prelungit și heparina subcutanată administrată timp de 2 săptămâni, urmată de TEE.2 în mod evident, atât durata, cât și tipul tratamentului antitrombotic prescris după implantare evoluează și rămân a fi definite.,

care sunt riscurile relative de sângerare ale acidului acetilsalicilic, terapiei antiplachetare duale, warfarinei sau anticoagulantelor noi la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară?

În BAFTA (Birmingham Fibrilație Atrială Tratament de la Varsta de Studiu),11 aproximativ 1000 de pacienți cu vârsta ≥75 de ani, au fost randomizați pentru ASA 75mg pe zi sau warfarina (țintă internațional normalizat, 2-3) și urmată de 2,7 ani; anual ratele de sângerare majoră au fost de 2.0% pentru AAS vs 1,9% pentru warfarină, iar cei de hemoragie intracraniană au fost de 0,5% pentru AAS vs 0,6% pentru warfarină., În ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events),12 aproximativ 6600 de pacienți au fost randomizați pentru a AAS (75 mg la 100 mg pe zi) plus clopidogrel 75 mg pe zi (DAT), sau warfarina (țintă internațional normalizat, 2-3) și urmată de 1.3 ani; anual ratele de sângerare majoră au fost de 2,4%, cu DAT vs 2,2% pentru warfarină, iar cei de avc hemoragic a fost 0.12% cu DAT vs 0.36% (P=.036) pentru warfarină., În studiul AVERROES,13 aproximativ 5600 pacienții cu NVAF pentru care warfarina nu a fost adecvat, au fost randomizați pentru ASA 81mg să 324mg pe zi (>90% au luat≤162mg pe zi) sau apixaban 5 mg de două ori pe zi, și a urmat pentru o medie de 1,1 ani; anual ratele de sângerare majoră au fost de 1,2% pentru AAS vs 1.4% pentru apixaban, iar cei de avc hemoragic a fost de 0,3% pentru AAS vs 0,2% pentru apixaban. În cele 3 studii menționate mai sus, eficacitatea și beneficiul clinic net au fost semnificativ mai mari cu anticoagulante decât cu antiplachetare., Astfel, potențialul de sângerare al ASA sau DAT nu poate fi inferior celui al warfarinei sau al noilor anticoagulante orale. În plus, la pacienții cu FANV, noile anticoagulante orale dabigatran, rivaroxaban și apixaban au determinat rate mai mici de hemoragie intracraniană și sângerări letale, cu eficacitate similară sau superioară, comparativ cu warfarina.14

închiderea apendicelui ATRIAL stâng este mai bună decât warfarina pentru prevenirea accidentului vascular cerebral?,

În care divulgarea acestora de a PROTEJA-AF proces,9 NVAF pacienții cu PERFORAȚII (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, vârsta ≥75, diabet și accident vascular cerebral), scor>1 au fost randomizați pentru a LAA închidere (n=463) sau warfarina (n=244), pentru o medie de 18 luni. Pacienții cu contraindicații la warfarină, trombus LAA, foramen ovale patent sau aterom aortic mobil au fost excluși din studiu.9 după intervenție, TEE a fost efectuată la 1,5 luni, 6 luni și 12 luni pentru a evalua poziția dispozitivului și fluxul peridevice.,9 Cu intervenție, comparativ cu warfarina, raportul de risc pentru accident vascular cerebral, embolie sistemică, și cardiovasculare sau moartea inexplicabilă a fost de 0,63 (credibilitatea interval de 0.33-1.17); accident vascular cerebral ischemic a fost numeric mai frecvente (de 2,2% pe an, cu intervenție vs 1.6% pe an, cu warfarina), în timp ce accidentul vascular cerebral hemoragic a fost cu siguranță mai puțin frecvente (0,1% pe an, cu intervenție vs 1.6% pe an, cu warfarina), în grupul de intervenție.9 Acest studiu sugerează că eficacitatea închiderii laa nu este inferioară warfarinei pe termen lung, cu rate mai mici de sângerări cerebrale, dar cu rate globale similare de accident vascular cerebral., Până în prezent, PROTEJA-AF este singurul studiu randomizat trial9 efectuate pe LAA închidere; este relativ redusă (cum este indicat de largă credibilitate interval) și, pentru că se compară LAA închidere pentru utilizarea pe termen lung cu warfarină, rezultatele nu pot fi aplicate direct la un warfarina-neeligibile populației. Riscurile și beneficiile potențiale ale închiderii LAA comparativ cu warfarina la pacienții cu FANV sunt prezentate în tabel.