resultados de la cirugía para las malformaciones cavernosas del tronco encefálico

aunque muchos creen que la resección quirúrgica es la terapia de primera línea para las malformaciones cavernosas del tronco encefálico (BCMs), las pruebas de la cirugía siguen siendo retrospectivas y consisten en gran medida en opiniones de expertos y series de casos no aleatorizadas.1 Estas series son a menudo pequeñas, utilizan definiciones de desenlaces heterogéneas, no abordan las tasas de rehemorragia y formación de lesiones de novo, y presentan un seguimiento limitado. Estas limitaciones hacen difícil la toma de decisiones., El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente los resultados y complicaciones reportados después de la resección quirúrgica de los MCB.

métodos

búsqueda de Literatura

todos los datos están disponibles públicamente a través de PubMed. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en diciembre de 2018 con PubMed utilizando «malformación cavernosa» o «cavernoma» o «angioma cavernoso» y «tronco encefálico» y «cirugía» para los estudios publicados entre enero de 1986 y diciembre de 2018., Los criterios de selección incluyeron estudios con ≥2 pacientes sometidos a resección quirúrgica de MCB y los resultados disponibles en el seguimiento final. Para los artículos con cohortes de pacientes superpuestas, se incluyó la cohorte más grande y más reciente para el análisis. Se incluyeron pacientes adultos y pediátricos para el análisis.

revisión de la literatura y extracción de datos

en esta revisión sistemática no se utilizó protocolo de revisión registrado. Este estudio sigue los ítems de Reporte preferidos para revisiones sistemáticas y guías de metanálisis., Los datos extraídos incluyeron la demografía de los pacientes, la ubicación de la MCC y los resultados quirúrgicos. Dados los datos de acceso público, no fue necesaria la aprobación de la Junta de revisión institucional ni el consentimiento del paciente. La morbilidad temprana se definió como la morbilidad en el postoperatorio inmediato. La clasificación de la función neurológica mejorada, estable y empeorada se basó en las definiciones proporcionadas por cada estudio, que utilizó medidas de resultados como la escala de Rankin modificada, la puntuación de resultados de Glasgow, etc.,

análisis estadístico

se presentaron estadísticas descriptivas para datos continuos y categóricos como medias y proporciones, respectivamente. Se calcularon estimaciones ponderadas de proporciones y medias y las IC correspondientes del 95% (StatsDirect, versión 3; Cambridge, Reino Unido).

resultados

la búsqueda de literatura arrojó 541 artículos publicados entre enero de 1986 y diciembre de 2018., Tras el cribado inicial (Tabla I en el suplemento de datos solo en línea) y la exclusión de los estudios con pacientes solapados, se seleccionaron para el análisis 86 estudios con 2.493 pacientes (Tabla II en el suplemento de datos solo en línea). La figura describe el proceso de revisión sistemática. La tabla resume la demografía de los pacientes, las ubicaciones de la MCO y los resultados/complicaciones quirúrgicos de los datos agrupados. Los hombres representaron el 43,5% (n=928/2.135; estimación agrupada de efectos fijos , 43,5%; estimación agrupada de efectos aleatorios , 46,9%) de los estudios agrupados (Tabla II del suplemento de datos solo en línea)., La Edad Media combinada de los pacientes fue de 36,5 años en el momento de la cirugía y la duración media combinada del seguimiento fue de 43,4 meses.

Discusión

cambios Menores en BCMs puede resultar en graves déficits neurológicos debido a sus ubicaciones críticas. Aunque la mayoría de los pacientes regresan cerca de su función neurológica basal después de la hemorragia inicial, las hemorragias posteriores resultan en un deterioro neurológico gradual.,2 las tasas de rehemorragia por MCA pueden llegar hasta el 60%, lo que argumenta a favor de la intervención quirúrgica para las lesiones a las que se puede acceder de forma segura.3-5

a pesar de las secuelas de las hemorragias de MCA, las intervenciones quirúrgicas a menudo se retrasan hasta un segundo evento hemorrágico, lo que indica un riesgo aún mayor de hemorragia repetida.3,6-8 la cirugía se puede ofrecer después de la primera hemorragia en casos de síntomas neurológicos agudos que amenazan la vida o si el hematoma es quirúrgicamente accesible.,7,8 muchas series sugirieron la localización pial o ependimaria como requisito para la cirugía, lo que proporciona un corredor quirúrgico con una transgresión parenquimatosa mínima.2,3,6,7,9 – 13 Otras indicaciones incluyen efecto de masa del hematoma, déficits neurológicos progresivos, hemorragia extracapsular o estructura exofítica.2,3,10-13

el edema parenquimatoso significativo que rodea el BCMs puede complicar la resección quirúrgica en el período posthemorrhage agudo.6,12 sin embargo, otros han argumentado que la cirugía aguda ofrece una reducción del efecto de masa que potencialmente podría salvar estructuras elocuentes del tronco encefálico.,14 algunos han argumentado a favor de la cirugía subaguda, ya que la consolidación de los productos sanguíneos forma un plano quirúrgico entre el hematoma y la cápsula, lo que permite una resección más fácil.3,4,12,14,15 la Gliosis observada con la cirugía diferida, más allá de 6 a 8 semanas después de la hemorragia, a menudo hizo que la resección completa fuera más difícil.5,12,13

La Rehemorragia después de la resección de malformaciones cavernosas cerebrales sigue siendo un desafío, y esto no ha sido reportado de manera consistente en la literatura. La mayoría de los estudios no distinguieron entre lesiones residuales o de novo/recidivantes como responsables del sangrado., Esto es especialmente difícil en pacientes con malformaciones cavernosas cerebrales hereditarias en los que la tasa de formación de novo es alta. Además, no está claro si la sangre en la cavidad de resección constituye una malformación cavernosa cerebral residual o un producto sanguíneo residual después de la cirugía. Además, el parénquima cerebral manchado con hemosiderina puede ser difícil de diferenciar de la malformación cavernosa cerebral residual en el contexto de la hemorragia., Aunque en el cerebro no elocuente el cirujano puede ser agresivo con la eliminación del parénquima cerebral manchado con hemosiderina, esto no puede y no debe hacerse en la corteza elocuente o el tronco encefálico.

limitaciones

esta revisión está limitada por los estudios retrospectivos de un solo centro que comprendieron los datos recolectados y está sujeta a notificación y sesgo de selección entre los estudios., Los datos utilizados en este análisis son de diferentes épocas que abarcan entre 1986 y 2018, durante las cuales hubo cambios significativos en las técnicas quirúrgicas y las herramientas disponibles para realizar estas cirugías de forma segura, lo que dificultó las generalizaciones de los resultados en las diferentes épocas. Hubo diferencias en los sistemas de notificación de resultados y clasificación utilizados en las evaluaciones del estado funcional postoperatorio entre los estudios, lo que reduce la uniformidad de los datos., Sin embargo, estos datos representan un análisis de datos de la vida real de una enfermedad rara y una intervención quirúrgica aún menos común para esta enfermedad.

conclusiones

con la resección quirúrgica se pueden lograr altas tasas de eliminación completa de MCA con baja morbimortalidad a largo plazo. La mayoría de los pacientes logran una función neurológica mejorada o estable en el seguimiento final. La eliminación completa debe ser el objetivo para prevenir la rehemorragia.

notas al pie