publicado en el número de enero de 2014 de Today’s Hospitalist

El dilema de los pacientes que abandonan el HOSPITAL en contra del consejo médico (AMA) ha dado lugar a muchas investigaciones, con una buena razón: mientras que solo entre el 1% y el 2% de los pacientes del hospital dejan AMA, tienen un mayor riesgo de resultados pobres.

pero si bien la mayoría de los estudios se han centrado en Por qué los pacientes se van, pocos han analizado lo que hacen los médicos en tales situaciones., Un nuevo estudio publicado en el Journal of Hospital Medicine de octubre trata de analizar lo que ocurre antes y después de las auto altas de AMA e identificar oportunidades para que los hospitalistas mejoren la atención al paciente.

El estudio retrospectivo, dirigido por Jason Edwards, MD, jefe de Medicina Interna residente en la Universidad Estatal de Wright en Dayton, Ohio, analizó a los casi 300 pacientes de medicina que en el transcurso de dos años abandonaron un centro de atención terciaria afiliado a la Universidad AMA., Solo el 56% de los gráficos asociados incluyeron una nota del médico que mencionaba una discusión de AMA con el paciente «a pesar de que se produjo una advertencia sobre un inminente alta de AMA en el 74% de los casos.

solo el 37% de los registros documentaron la capacidad de decisión del paciente, mientras que las tasas de documentación para planes de seguimiento y Medicamentos de alta se presentaron en apenas el 31% y el 24%, respectivamente. Pero cuando los médicos documentaron el alta de AMA, fueron más propensos a recetar medicamentos que cuando no se documentó la AMA (36% vs.10%).

Dr., Edwards y sus colegas descubrieron oportunidades para mejorar la forma en que los hospitalistas pueden manejar situaciones de AMA inminentes. Habló con el hospitalista de hoy.

¿Por qué hiciste el estudio?
Se ha hecho mucha investigación sobre los factores de riesgo para los pacientes que dejan AMA, pero no sobre lo que estamos haciendo activamente para estos pacientes. Quería averiguar qué tipo de oportunidades de intervención de Transición existen.

¿Qué te sorprendió más de los hallazgos?,esperaba ver mejor documentación de los médicos sobre su razonamiento de por qué iban a dar o no medicamentos, por ejemplo, o por qué se hizo o no una cita de seguimiento. Pero solo el 56% de los encuentros con AMA incluso incluyeron una nota médica hablando sobre la AMA o el momento del alta.

no se por qué la documentación era tan pobre. ¿Es porque los médicos piensan que no tienen la misma responsabilidad con estos pacientes de AMA como lo hacen con los pacientes típicos de alta?, ¿Los médicos sienten que no pueden recetar medicamentos de manera segura a estos pacientes, o están preocupados por ser responsables cuando recetan a personas que no están completando su curso de atención?

¿Cuáles son algunas dinámicas que entran en juego?es interesante que haya tanta variación en lo que los médicos realmente hacen en estas situaciones. Eso es especialmente cierto cuando se considera que los médicos están mejor protegidos de litigios en casos de AMA cuando documentan elementos como el estado mental del paciente, la alfabetización sanitaria y el consentimiento informado.,

algunos médicos deciden seguir adelante y recetar medicamentos, pero otros no. por supuesto, debido a que una descarga de AMA está «en contra» del Consejo preferido del proveedor, algunos pueden pensar que es ilógico ofrecer un consejo «segundo mejor». Pero la segunda mejor terapia puede ser mejor que ninguna terapia, y algún plan de seguimiento es mejor que ningún plan de seguimiento.

cuando presenté este artículo en una conferencia, varias personas mencionaron que sus organizaciones les prohíben recetar a pacientes con AMA, por lo que podría ser un factor., O tal vez algunos médicos retienen medicamentos como una posible manera de persuadir a los pacientes para que se queden. También es posible que las percepciones y actitudes de los proveedores sobre los pacientes con AMA influyan en sus intervenciones.

de hecho, es legal y éticamente defendible hacer cosas como permitir que los pacientes tengan recetas que son de bajo riesgo y alto beneficio, como los antibióticos. Eso es cierto incluso para los pacientes que potencialmente dejan AMA, siempre y cuando tengamos documentación en su lugar diciendo que hemos pasado por los riesgos y beneficios.

¿Qué deben documentar los médicos cuando los pacientes dejan AMA?,deben abordar lo básico: ¿tiene el paciente capacidad de toma de decisiones y alfabetización sanitaria? ¿Están en su estado mental correcto? Esas son las evaluaciones que los médicos deben hacer «y documentar» si quieren tener la mejor protección médico-legal.

también es importante discutir los riesgos centrales que el paciente está incurriendo al dejar el hospital y los beneficios potenciales de quedarse «y documentar esa discusión., Sabemos que en casi todos los casos de AMA, se reduce a algún tipo de problema de comunicación: los pacientes pueden no entender por qué siguen en el hospital o por qué el médico no quiere que se vayan. Es posible que no sepan, por ejemplo, que queremos asegurarnos de que su hemoglobina esté estable antes de que se vayan.

¿Qué pasa con la ventana «impending-AMA» que encontraste?nos sorprendió un poco encontrar que tres cuartas partes de los pacientes habían advertido que se irían. Una cosa que no hicimos fue mirar en los gráficos para averiguar cuándo ocurrió la primera advertencia., ¿Fue solo una hora antes de que el paciente se fuera o varias horas?

aproximadamente el 25% de los pacientes acaban de irse. Pero con algunos, puede haber habido una o más horas entre el momento en que amenazaron con irse y que realmente se fueron. Si los pacientes estaban dispuestos a quedarse y firmar el papeleo, definitivamente hay tiempo para hacer algún tipo de intervención.

Por supuesto, no todos los médicos pueden dejar todo e ir a tratar solo con ese paciente. Y los médicos pueden sentir que «si el paciente no quiere escucharme de todos modos, ¿por qué quiero gastar mi tiempo en esto?,»En parte porque los médicos tienen grandes cargas de pacientes y porque deben abordar este problema de una manera sensible al tiempo, creo que muchos médicos encuentran estos casos irritantes.

¿Qué tipos de intervenciones y protocolos podrían seguir los hospitalistas?averigüe por qué los pacientes quieren irse y qué les impide completar el curso de atención, luego vea si eso se puede abordar con una intervención. He tenido algunos pacientes que citaron que «nadie está allí para alimentar a mi gato» como la razón por la que querían irse., El uso de trabajadores sociales, planificadores de alta u otro personal para trabajar a través de esos problemas para que los pacientes puedan centrarse en su propia salud definitivamente sería parte de esto.

y en lugar de dejar que los médicos individuales decidan qué hacer, las instalaciones podrían desarrollar un protocolo sobre cómo responder cuando un paciente amenaza con dejar AMA. Los hospitales también pueden crear una lista de verificación de «alta temprana» para documentar lo que se ha discutido y hecho.

esa planificación adicional podría crear una oportunidad para convertir algunos casos de AMA a una descarga tradicional., También podría ayudarnos a deshacernos de esta etiqueta de «contra el consejo médico» y a aceptar un enfoque más centrado en el paciente, aceptando las decisiones de los pacientes de rechazar la atención hospitalaria si tienen la capacidad de tomar esa decisión.

Bonnie Darves es una escritora independiente de cuidado de la salud con sede en Seattle.