as ataxias são distúrbios clinicamente heterogéneos causados por processos patológicos que afectam o cerebelo e as vias cerebelares, resultando numa coordenação deficiente. A principal função do cerebelo é integrar a informação que lhe é transmitida e facilitar a execução de movimentos precisos. Lesões do cerebelo e suas conexões podem resultar em colapso e descoordenação do movimento.que processos podem causar ataxia?,

a fisiopatologia das ataxias cerebelares é tão diversa como as várias doenças neurológicas e sistémicas que afectam o cerebelo. Classificar amplamente Ataxia em condições genéticas e não genéticas é um primeiro passo para descobrir o seu mecanismo subjacente. Não-genéticos ataxias são causadas por adquiriu condições, esporádicos de doenças neurodegenerativas, ou a partir de processos desconhecidos, caso em que o termo descritivo idiopática de início tardio, cerebelar ataxia1 (ILOCA) é usado para descrever o transtorno.quais são os sintomas cerebelares comuns?,

dificuldades com a marcha e o equilíbrio são os sintomas mais comuns, muitas vezes descritos como” perda de equilíbrio”,” desconcertante”,” andar como um bêbado”,” não pode andar em linha reta”, etc. Outras queixas incluem tonturas, visão turva, fala arrastada, dificuldade em engolir, descoordenação, caligrafia desleixada, habilidades motoras fracas e tremores.o que está envolvido na avaliação de um doente atáxico?

tal como acontece com todas as perturbações neurológicas, uma história detalhada e um exame completo são pré-requisitos para um diagnóstico preciso e definir o estágio para a investigação de diagnóstico., Sintomas motores e não motores, história familiar, fatores de risco adquiridos (exposição a toxinas e certas condições médicas gerais), e tempo de progressão são elementos-chave da história.Os sintomas cerebelares (ver acima) apontam para uma perturbação atáxica, enquanto alguns sintomas não cerebelares estão mais estreitamente correlacionados com a doença do que outros., Por exemplo:

  • tontura Postural, disfunção erétil, sintomas urinários, e sonho-emenda comportamento (suspeito Rapid eye movement disorder do comportamento ou REMBD): Vários Sistema Atrofia-C (MSA-C)
  • Profundas alterações cognitivas e comportamentais: esporádicos de doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ); paraneoplastic, infecciosas e imunológicas mediadas límbico encephalitides

Outros sintomas neurológicos, quando corroborada pelos achados de exame, pode ajudar o diagnóstico.a história familiar de ataxia, quando presente, é muito útil para o diagnóstico de ataxia genética., No entanto, quando a história familiar está ausente ou desconhecida, isso não exclui uma causa genética. Os padrões usuais de herança são autossômicos dominantes (AD) ou recessivos (AR) e X – ligados. A consanguinidade entre os pais deve alertar para uma perturbação autossómica recessiva.,os factores de risco comuns para danos cerebrais incluem: consumo frequente e excessivo de álcool; exposição a toxinas como o mercúrio; utilização de medicamentos como fenitoína, lítio e agentes quimioterapêuticos VIH, cirrose hepática, esclerose múltipla (em) e doenças auto-imunes procedimentos de bypass gástrico e estados de malabsorção que causam deficiência de vitaminas e B1.

o que indica a variabilidade da taxa ou progressão?a taxa de progressão dos sintomas atáxicos pode estar associada a causas específicas de ataxia.,3

o aparecimento agudo e abrupto está associado a derrames e lesões cerebrais estruturais. A rápida progressão em horas ou dias está associada a cerebelite infecciosa ou parainfectiva; doenças mediadas pelo sistema imunitário tais como síndrome de Miller-Fisher (MF); exposição a toxinas agudas; Alteração metabólica rápida; ou esclerose múltipla (em).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,a progressão crónica e indolente ao longo dos meses a anos está mais frequentemente associada a ataxias genéticas; toxinas (principalmente álcool); em; distúrbios de armazenamento (lípidos, lisossómicos, peroxisómicos); doenças neurodegenerativas esporádicas (MSA-C); ILOCA; SPN e SG; ou neurosífilis (NS).as taxas de progressão variam em indivíduos. Todas as etiologias possíveis devem ser consideradas quando o curso clínico não está firmemente estabelecido., Estes incluem:

  • sinais Cerebelosos: Nystagmas, sacádicos dysmetria, prejudicada cancelamento do vestíbulo-ocular, reflexo dystarthria, membro ataxia, titubation, dyssenergia, deficiência de verificação no rebote de testes fim-a intenção trmeor, grande ponto de apoio, e a dificuldade com tandem postura e da marcha.sinais Extracerebelares e doenças relacionadas:3,4 hipotensão ortostática, disfonia, distonia, sinais piramidais e parkinsonismo: MSA-c (a ataxia degenerativa não genética mais comum).distonia, parkinsonismo: vários SCAs; doença de Wilson e Neuroacantocitose (NAC) numa coorte mais jovem.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG (“sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,que testes de diagnóstico são recomendados para a avaliação da ataxia?A IRM cerebral é indispensável. Pode revelar: lesões estruturais e derrames.atrofia do cerebelo e do tronco cerebral: processos crónicos tais como ataxias genéticas.sinal anormal e atrofia dos gânglios basais: doença de Wilson; HD; perturbações mitocondriais; NAC.atrofia Putaminal e hiperintensidade cruciforme nos pons (sinal de”pão cruzado quente”): MSA-C. lesões do pedúnculo cerebelar Médio: FXTAS.,anomalias da matéria branca: em; leucodistrofias de início adulto (doença de Alexander; Adrenoleukodistrofia, ALD).anormalidades ponderadas por difusão (“ribboning cortical”) e alterações talâmicas simétricas (sinal”pulvinar”): MRI da medula espinhal CJD é sugerido para sinais mielopáticos.,
  • Grave cabo de atrofia: FA; Alexander doença

Além disso, o soro teste pode ser indicada, e é guiada pela avaliação clínica e de imagem:

  • Primeiro nível: sangue químicos; doenças renais e testes de função hepática; amônia; contagens de sangue completo com diferencial CBC (diff); taxas de sedimentação de eritrócitos (ESR); anticorpos anti-nucleares (ANA); tireóide e o teor de vitaminas (B12, B1, E); ácido fólico; teste de tolerância à glicose; methylmalonic ácido; infecciosas serologies (anticorpos anti-HIV, de Lyme, anticorpo, RPR); eletroforese de proteínas do Soro com immunofixatoin (SPEP com IFE).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,com ataxia e outros sintomas, tais como distonia, neuropatia periférica, com envolvimento visceral e cognitiva): esfregaço de sangue periférico para acanthocytes (para NAC); lysosomal ecrã plasma aminoácidos; urina de ácidos orgânicos; soro de cetonas; jejum muito ácidos graxos de cadeia longa (para ALD)

de líquido cefalorraquidiano estudos são obtidos para paraneoplastic, imune-mediada, infecciosas e inflamatórias: proteína; glicose; CT diff; culturas; IgG síntese, índice, taxa; bandas oligoclonais; citologia; lactato; proteína 14-3-3; paraneoplastic anticorpos; encefalite viral painel; VDRL.,

CT ou tomografia computadorizada do corpo pode estar indicado para procurar por malignidade oculta. Testes adicionais que podem ser úteis em certas configurações incluem estudos de EEG, eletromiograma e condução nervosa, autônomo, ou estudo de sono (para procurar REMBD). Biópsias musculares e nervosas são usadas para suspeitas de ataxias mitocondriais ou biopsia cerebral para suspeitas de leucodistrofias. Outros testes raramente indicados incluem espectroscopia de ressonância magnética do cérebro, scan do SPECT do transportador de dopamina (DaT) (tipicamente anormal em MSA-C), ou testes genéticos.,a literatura oferece uma discussão detalhada sobre ataxias genéticas. 6,7 o paciente deve ser devidamente aconselhado sobre as implicações e custos dos testes genéticos antes de ser encomendado. Os testes podem revelar:

  • mutações de AD: SCAs (a mais comum em todo o mundo é a doença de Machado-Joseph), DRPLA e as raras ataxias episódicas (EA 1, EA 2).mutações de AR: têm idade habitual de início

    20 anos mas mais tarde foram notificadas FA, at, AOA 2; mutações de POLG.mutação associada a X (premutação no gene FMR1): FXTAS.,mutações do ADN mitocondrial.devem ser encomendados testes genéticos especializados para detectar erros inatos no metabolismo, leucodistrofias e distúrbios de armazenamento, caso a avaliação suscite suspeitas sobre estas condições raras.

    e se nenhuma causa for identificada após testes extensivos?

    um grande número de ataxias esporádicas não parecem ter uma etiologia identificável. Quando seguido ao longo do tempo cerca de um terço de ILOCAs pode evoluir para MSA-C1 mutações genéticas não identificadas podem explicar o resto destas ataxias.como é tratado o ataxias?,as intervenções específicas para ataxias adquiridas incluem esteróides e outras terapêuticas imunomoduladoras para SREAT, distúrbios paraneoplásticos e ataxias mediadas pelo sistema imunitário. Quando uma malignidade subjacente é detectada, ela deve ser tratada. As dietas isentas de glúten estão indicadas para GA. Agentes farmacológicos específicos incluem acetazolamida é usado para EA2, SCA 6 e vareniclina (Chantix®) para substituição de ácido 3.7 Bile SCA pode ser tentado para CTX.,as medidas de bom senso incluem a eliminação das condições médicas gerais, a correcção dos estados de deficiência e o tratamento de perturbações médicas gerais que causam ataxia.os agentes farmacológicos não específicos de potencial benefício incluem amantadina, ácido alfa-lipóico, buspirona, aminoácidos ramificados, creatina, coenzima Q10, vitamina E, fisostigmina, riluzol e inibidores selectivos da recaptação da serotonina. O tremor cerebelar pode melhorar com primidona e antiepilépticos; oscilopsia com agonistas da memantina e GABA; e espasticidade com fármacos anti-espasticidade centrais.,é necessária uma abordagem multidisciplinar no MSA-C, devido a uma multiplicidade de sintomas motores progressivos e não motores. Devem ser oferecidas terapias de reabilitação a todos os doentes com ataxia. Programas de exercício contínuo têm mostrado resultados positivos.8

    resumo

    a abordagem de diagnóstico das ataxias de início adulto deve ser sistemática e orientada pela história e exame. Ataxia não-genética pode envolver uma avaliação extensa e dispendiosa que pode ser feito de uma forma tiered. MSA-C é a ataxia esporádica mais comum. ILOCA é um diagnóstico de exclusão.,uma história familiar positiva assinala uma doença genética. Os doentes submetidos a testes genéticos devem ser adequadamente aconselhados.a gestão eficaz das perturbações atáxicas requer uma abordagem multidisciplinar que envolva o tratamento sintomático e específico da doença, bem como medidas de reabilitação.Reprinted with permission from ” Broca’s Area,” the newsletter of the Texas Neurological Society.

    Dr., Khemani é Professor Assistente, Clinical Center for Movement Disorders, Department of Neurology and Neurotherapeutics at University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Texas