Ventrículo Esquerdo, Disfunção Diastólica e Prognóstico

Para fornecer para a perfusão tecidual sem congestão pulmonar, o ventrículo esquerdo (VE) tem de ejectar um adequado volume de tempos a pressão arterial (sistólica função) e preencher sem a necessidade de um anormal aumento do átrio esquerdo (pressão diastólica função). As funções sistólica e diastólica devem ser adequadas para satisfazer as necessidades do organismo em repouso e durante a tensão (capacidade de reserva).,a função diastólica LV normal requer integração da ejecção ventricular esquerda, relaxamento e estrutura e é um processo ativo que requer energia.1 por exemplo, a função diastólica do LV torna-se marcadamente anormal imediatamente após a ligação coronária, antes de alterações detectáveis noutras medidas da função cardíaca, incluindo movimentos da parede ou alterações electrocardiográficas do segmento S-T.,A função diastólica de 2 LV é prejudicada por todos os processos patológicos comuns que afetam a função LV ou produzem hipertrofia ou fibrose da LV, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, isquemia, miocardite, toxinas e cardiomiopatias infiltrativas. Assim, o desempenho diastólico LV é um indicador sensível de disfunção cardiovascular.

a função sistólica é convenientemente (embora nem sempre com precisão) medida como a fracção de ejecção. A função diastólica tem sido mais difícil de avaliar.,Tradicionalmente, foram utilizadas medidas invasivas de relações LV diastólica pressão–volume e a taxa de queda da pressão LV durante o relaxamento isovolumétrico. No entanto, estes métodos não são práticos para uso clínico de rotina e não avaliam adequadamente todos os aspectos do enchimento diastólico.3

Cerca de 3 décadas atrás, pulsado espectral Doppler foi usado pela primeira vez para avaliar quantitativamente a velocidade do fluxo de sangue do átrio esquerdo para o LV. Desde então, tem havido muitos avanços na avaliação não invasiva da LV função diastólica por eco-Doppler., Um dos mais importantes desses avanços foi o desenvolvimento de imagens Doppler de tecido, que foi realizado ajustando as configurações do filtro Doppler para focar nos sinais de baixa velocidade, de alta amplitude produzidos pelo movimento do tecido. Ironicamente, estes tinham sido previamente filtrados activamente como “lixo de parede” e, assim, negligenciados. A imagem Doppler do tecido Pode medir a taxa de movimento anular mitral. A velocidade anular diastólica inicial afastada do ápice é reduzida e retardada na presença de diminuição do relaxamento. A imagem Doppler tecidular também pode ser usada para avaliar a tensão do miocárdio LV., Outros avanços mais recentes incluem Doppler de modo m de cor para medir a propagação do fluxo para o LV, e rastreamento de speckle para avaliar a torção da vértice LV em relação ao anulo mitral e untwisting no diastole inicial.

avaliação ecocardiográfica completa da dinâmica do enchimento LV utiliza medições Doppler do influxo mitral e do fluxo venoso pulmonar, juntamente com a avaliação Doppler tecidular das velocidades anulares mitrais diastólicas iniciais e medições do tamanho auricular esquerdo.,4 combinando estes dados com o uso de algoritmos escritos, padrões específicos de enchimento LV podem ser discernidos.Estes padrões podem definir tanto a função diastólica normal como os estágios da disfunção diastólica.a avaliação Echo-Doppler da função diastólica fornece informação prognóstica importante numa grande variedade de doentes. Um padrão de enchimento normal em indivíduos da comunidade indica um excelente prognóstico.,1 em contraste, um padrão de enchimento anormal e anomalias progressivamente maiores do enchimento esquerdo (diminuição do relaxamento versus padrões de enchimento pseudonormalizados e restritos) indicam doentes com um risco progressivamente aumentado de mortalidade subsequente. A fase da disfunção diastólica correlaciona-se com a diminuição da capacidade de exercício em doentes sem isquémia do miocárdio, melhor do que a fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE) em repouso.Em doentes com insuficiência cardíaca, o estadio da disfunção diastólica é um predictor de mortalidade mais forte do que a fracção de ejecção.,1

um tempo de desaceleração precoce reduzido indica um aumento da rigidez operacional da LV. É um traço característico de um padrão de enchimento restritivo e denota prognóstico fraco em doentes com enfarte do miocárdio, cardiomiopatia dilatada, transplante cardíaco, cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia restritiva.Ambos os padrões de enchimento pseudonormalizados e restritos indicam um aumento de 4 vezes no risco de morte em doentes com insuficiência cardíaca e doença arterial coronária.,6 similarmente, uma razão aumentada de fluxo mitral precoce / velocidade anulus precoce indica mau prognóstico em uma variedade de pacientes.Recentemente, Mogelvang et al7 descobriram que a velocidade anular diastólica inicial previa mortalidade numa população geral de doentes, a maioria dos quais estava isenta de disfunção sistólica e diastólica aparente por métodos ecocardiográficos convencionais.

no entanto, tem havido poucos dados examinando a utilidade de avaliações seriais de ecoppler de enchimento LV, particularmente em pacientes sem disfunção sistólica significativa., Kane e al8 relataram recentemente uma coorte comunitária seleccionada aleatoriamente durante 4 anos de seguimento. Eles descobriram que o grau de disfunção sistólica piorou em 23% dos indivíduos e foi associado com a idade mais avançada. Durante 6, 3 anos de seguimento adicional, os doentes com disfunção diastólica agravada tiveram maior risco de insuficiência cardíaca, mesmo após ajuste para a idade.AlJaroudi et al9 nesta questão da circulação alargam significativamente estes resultados examinando o impacto da progressão da disfunção diastólica LV na mortalidade., Examinaram 1065 doentes em ambulatório que tinham conservado a FEVE num valor basal clinicamente indicado ecocardiograma e que tinham um segundo ecocardiograma clinicamente indicado 6 a 24 meses depois. O estado Vital foi determinado pelo uso de registros públicos. Um padrão de enchimento diastólico LV anormal foi altamente prevalente na linha de base (73%), embora o padrão de enchimento LV limitado estivesse presente em apenas 2 doentes. Os investigadores constataram que nestes doentes de risco presumivelmente relativamente baixo (em virtude do seu estatuto ambulatório e da LVEF) a mortalidade subsequente foi substancial (13%)., Assim, parece que os doentes que têm 2 ecocardiogramas clinicamente indicados em 2 anos têm um risco substancial de morte precoce. Mais importante ainda, aqueles com padrões de enchimento LV agravados no seguimento tiveram pior prognóstico do que aqueles que não tiveram qualquer alteração ou melhoria no enchimento LV (21% versus 12% de mortalidade). Embora muitos dos que apresentavam um agravamento do enchimento do LV no seguimento também tivessem desenvolvido uma redução da LVEF, os padrões de enchimento do echo-Doppler LV acrescentaram informações prognósticas significativas e independentes para além da LVEF., Assim, a progressão das anomalias de enchimento LV em ambulatórios com função sistólica LV preservada é um preditor forte e independente da mortalidade por todas as causas.

é notável que a avaliação em série da função diastólica LV poderia ser um preditor tão poderoso de mortalidade por todas as causas, não apenas morte cardiovascular., Isto é especialmente surpreendente, dado o recente relatório do Framingham Study10 que não cardíacas fatores contribuem significativamente para o desenvolvimento de eventos cardíacos, incluindo insuficiência cardíaca, e outros que mostram que uma vez que a insuficiência cardíaca desenvolve, não cardíacas comorbidades contribuir muito significativamente para a mortalidade.É provável que a disfunção diastólica e especialmente o agravamento da disfunção diastólica sejam um marcador de risco aumentado. Por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, isquemia e redução da função sistólica estão todos associados à disfunção diastólica., Além de ser um marcador de risco aumentado, disfunção diastólica, também pode ser um colaborador direto para os resultados adversos, talvez por contribuindo para a progressão da insuficiência cardíaca, limitando saída cardíaca de reserva, acelerando ativação neuroendócrina, aumentando os sintomas de falta de ar, e promover a inatividade física, descondicionamento, e a fragilidade.12

Quais poderão ser os próximos passos no desenvolvimento desta importante área? Estes resultados impressionantes de AlJaroudi et al e os resultados anteriores de Kane et al foram obtidos através da análise de padrões de enchimento LV., Estes requerem algum grau de especialização e tempo para interpretar. Às vezes, isso deve ser feito na ausência de 1 ou mais variáveis componentes, como o fluxo da veia pulmonar, que é o mais tecnicamente exigente para adquirir, ou por conciliar conflitos aparentes entre variáveis de componentes. A atribuição de um padrão específico não é possível em todos os pacientes. Isto é demonstrado no estudo actual, no qual aproximadamente dois terços dos doentes tiveram de ser excluídos da análise.9 Alguns destes foram porque o paciente não tinha um U. S. válido., Número de segurança social, tinha ecocardiogramas limitados, ou não tinha tido função diastólica relatada. No entanto, como discutido pelos autores, outros pacientes que tiveram que ser excluídos tiveram doenças cardiológicas comuns, incluindo estenose valvular grave ou regurgitação, cirurgia anterior da válvula mitral, taquicardia, fibrilhação auricular, ou uma pobre janela acústica. No estudo Kane et al9, o grau de função diastólica não pode ser atribuído em ≈25% dos indivíduos. A experiência destes dois estudos importantes a este respeito não é única., Uma análise sistemática realizada por Aurigemma et al13 indicou que mesmo com a aquisição e interpretação de especialistas, a atribuição de padrões de enchimento LV não é possível em até um terço dos pacientes. Uma métrica que é viável em todos os pacientes, é independente da carga, produz um único número continuamente variável, é rápido, confiável e automatizado seria desejável, mas até agora tem sido esquivo.

além das técnicas echo-Doppler discutidas acima, existem outras tecnologias que podem fornecer, direta ou indiretamente, informações sobre a função diastólica de LV., Embora, atualmente, menos amplamente disponível, mais intensivo de recursos, e com menor resolução temporal de eco-Doppler, ressonância magnética cardíaca (RMC) fornece imagens de alta qualidade e reprodutibilidade e tem uma relativamente baixa taxa de nonevaluability em comparação com a ecocardiografia, em que imagens de alta qualidade não pode ser obtida em muitos pacientes.As técnicas de 14 CMR quantificam a velocidade e o vetor do fluxo sanguíneo e do movimento tecidular para fornecer a taxa de deformação diastólica, a variação dependente do tempo nos volumes ventricular e atrial esquerdo, não-existente e a propagação do fluxo.,15 CMR também pode caracterizar o tecido do miocárdio, incluindo fibrose subclínica, e assim fornecer insights mecanísticos sobre disfunção diastólica.15 um novo método recentemente desenvolvido é o fluxo 4D.16 como outras técnicas CMR, pode ser complementar à Ecocardiografia Doppler.O peptídeo natriurético do tipo B do biomarcador também pode ser útil. É sintetizado e liberado em resposta ao alongamento LV e correlaciona-se com o tipo echo-Doppler da disfunção diastólica LV.Muitos estudos demonstraram o seu forte valor prognóstico, tanto como um único teste, como também como muda ao longo do tempo., Este teste de sangue amplamente disponível é relativamente barato, simples e rápido em comparação com um Eco-Doppler ou exame CMR.os resultados de AlJaroudi e al foram obtidos com medições efectuadas em repouso. Ao avaliar a capacidade de reserva, testes de esforço podem frequentemente detectar anomalias importantes que não estão presentes ou são mais sutis em repouso. Embora tecnicamente difícil, a função diastólica pode ser avaliada durante o stress Farmacológico ou durante o pós-exercício imediato e pode fornecer informações preditivas valiosas.,19 é possível que tal possa fornecer, num único exame e numa fase anterior, informações que sejam semelhantes, em poder de previsão, às obtidas através de exames ecosoppler combinados e de acompanhamento. Avaliação da LV de enchimento durante o exercício, embora tecnicamente exigente, poderá complementar com outras informações fornecidas por cardiopulmonar, teste ergométrico, que avalia cardiovascular global de reserva, é um preditor independente de mortalidade em uma ampla variedade de populações, é semiautomated e reprodutíveis, e tem custo relativamente modesto.,Em conclusão, a função diastólica LV normal requer função normal e integração da ejecção ventricular esquerda, relaxamento e estrutura e é um processo ativo que requer energia. Assim, o desempenho diastólico é sensível a quase todos os processos patológicos comuns que afetam a função cardiovascular. Uma avaliação exaustiva do Doppler-Eco / Doppler tecidular da dinâmica de enchimento diastólica pode detetar sensitivamente a dinâmica de enchimento LV anormal., Tal como demonstrado pelo AlJaroudi et al, a progressão da disfunção diastólica através do Eco-Doppler pode detectar a disfunção LV numa fase inicial e indica um risco aumentado para acontecimentos futuros. Esta é uma área fértil para avanços importantes continuados.Este trabalho foi parcialmente apoiado pelos Institutos Nacionais de bolsas de saúde R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257 e R21HL106276-01A1.

Divulgações

Dr Kitzman tem sido um consultor, participou do conselho consultivo, ou receber bolsas de investigação da Novartis, Boston Scientific, Relypsa, e Abbott., Ele tem ações em Gilead e ações em Relypsa. Dr. Little foi consultor da CorAssist Cardiovascular, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc, e Ono Pharma USA, Inc.

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