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Fundo
Existem várias causas de dor no flanco durante a gravidez, isoladamente ou em combinação. Estes podem ser urológicos e / ou não urológicos na etiologia. As causas não-urológicas incluem condições músculo-esqueléticas, neurológicas e gastrointestinais., Estas últimas causas estão fora do âmbito deste artigo; no entanto, é importante que a obstetra e parteira gerentes tenham em mente estes diferenciais.

os diagnósticos urológicos comuns para a dor no lombo durante a gravidez incluem urolitíase, pielonefrite, hidronefrose e a “síndrome de hematúria da dor no lombo”. A pielonefrite e a urolitíase representam até 50% destes casos 1.

a ecografia renal, ureter e bexiga (KUB) é a investigação habitual para excluir a hidronefrose e nefropatia obstrutiva devido à doença de cálculo., O KUB ultrassom é sensível e específico para pedras renais: 81% e 100%; e entre 93% e 100% para hidronefrose. Sua sensibilidade para detectar pedras uretericas e hidroureter é, no entanto, menor (46% e 50%, respectivamente). Assim, em tais casos, a adição de KUB de raio-X seria de benefício 2.Xray Kub não é estritamente contra-indicado na gravidez, mas deve ser realizado apenas se não houver alternativas para fazer um diagnóstico ou em uma paciente em que os sintomas são incansáveis.,outras investigações devem ser individualizadas, podendo incluir microscopia urinária, culturas de urina e de sangue, UIV (15 minutos de administração única) e ressonância magnética, dependendo da apresentação dos doentes e das co-morbilidades identificadas.

A gestão da dor no flanco durante a gravidez é em grande parte médica em mais de 80% das mulheres, com cerca de 5% vai necessitando de intervenção cirúrgica em termos de uma nephrostomy tubo, antegrade ou retrógrado, JJ stent de inserção, e muito raramente, um ureteroscopy com ou sem pedra de fragmentação.,os testes de rotina para a bacteriúria assintomática (AB) na gravidez são agora a prática padrão, e o tratamento da AB reduziu a incidência de pielonefrite na gravidez 3. A pielonefrite é causada por infecção dentro da pélvis renal, com ou sem infecção do parênquima renal. Escherichia coli é a bactéria mais comum em mais de 87% dos casos, o que complica a ascenção bacteriana de 1 – 2% de todas as gravidezes, resultando em morbilidade fetal e materna significativa. Um estudo recente de coorte revelou que 21% dos casos ocorrem durante o primeiro trimestre 4.,a apresentação típica inclui dor no flanco, vómitos, rigidez e febre. No entanto, os sintomas urinários podem ser mínimos ou absentos5. Devem realizar-se testes laboratoriais de cultura e sensibilidade em todas as mulheres grávidas com suspeita de pielonefrite.no entanto, para mulheres grávidas que não necessitem de admissão, ou seja, mulheres apirexia que possam ser tratadas nos cuidados primários, recomenda-se o tratamento com 500 mg de cefalexina duas vezes por dia durante 10 a 14 dias, juntamente com analgésicos antipiréticos e hidratação., A Agência de protecção da Saúde recomenda a ciprofloxacina ou co-Amoxiclav para o tratamento empírico da pielonefrite aguda. Isto pode ser modificado mais tarde de acordo com a sensibilidade. A cefalexina tem um espectro reduzido de actividade, mas é considerada mais segura durante a gravidez. O consenso de especialistas recomenda a internação hospitalar para aqueles que não podem tomar fluidos e medicamentos oralmente, ou aqueles que têm sinais de sépsis e não melhoram no prazo de 24 horas após o início dos antibióticos 6.recomenda-se profilaxia antibiótica de dose baixa para infecções recorrentes sem causa tratável.,

urolitíase
urolitíase é um desafio em termos de diagnóstico e gestão durante a gravidez. Apresenta um risco tanto para a mãe como para o feto e pode induzir o parto prematuro em até 40% dos casos; não obstante, não é comum7. Estudos demonstraram que não há diferença significativa na incidência da doença do cálculo urinário na gravidez quando comparada com o estado não-grávido. A incidência de cálculos urinários sintomáticos na gravidez varia entre 1 em 1500 e 1 em 25008,9., Apesar de haver um aumento de duas a três vezes na excreção urinária de cálcio causado pela hipercalciúria absorvente e super saturação do oxalato sérico como resultado do aumento da produção de 1,25 – dihidroxicolecalciferol pela placenta, não há aumento da incidência.este aumento da excreção de cálcio é provavelmente contrabalançado por um aumento da secreção de inibidores urinários da pedra, tais como citratos, glicosaminoglicanos e diluição da hipervolemia da gravidez7.,os doentes com obstrução ureterica aguda podem apresentar sintomas de dor abdominal / flanco, hematúria, náuseas e vómitos, disúria, poliúria, dificuldade em urinar e febre. As investigações iniciais devem incluir o seguinte: Contagem de glóbulos brancos, electrólitos séricos, microscopia urinária, cultura e sensibilidade, e ultra-sonografia dos tract1, 10, 11, 12 urinários. A precisão da ecografia na previsão da presença de uma pedra melhorou quando há a ausência de jato uretérico, e um índice resistivo elevado 3., O tratamento expectante com alívio da dor (um analgésico e um antispasmódico) é eficaz em 63 a 85% dos pacientes 3.as indicações para intervenção cirúrgica incluem: dor persistente P, infecção I, deterioração da função renal especialmente num rim solitário e obstrução o-persistente.tradicionalmente, as opções de tratamento de obstrução do cálculo renal durante a gravidez incluíam colocação de tubo percutâneo de nefrostomia (NCP), ou inserção dupla de JJ stent, tanto antegrade como retrógrada. As pedras passam espontaneamente ou são removidas após o parto., Existe agora um conjunto de evidências que mostram que a extração de pedra uretero-renoscópica em pacientes selecionados não é apenas segura, mas uma modalidade de tratamento muito eficaz para este grupo de pacientes.vários estudos indicaram que não há aumento da taxa de complicação em comparação com a população normal, pelo que devem ser considerados como uma terapêutica de primeira linha apropriada em doentes grávidas com doença de pedra 13, 14.,a hidronefrose gestacional é uma condição fisiológica que ocorre em 90% das mulheres grávidas, com início entre a 6ª e a 11ª semana de Gravidez, e que se resolve cerca de 6 semanas após o parto. Pensa-se que ocorre como resultado do relaxamento hormonal dos músculos suaves uretéricos e da compressão mecânica dos uretros pelo útero gravido15. O lado direito é mais comumente afetado do que o esquerdo, e as seguintes teorias são responsáveis por isso., A dextrorotação do útero e do cólon sigmóide com um efeito amortecedor no ureter esquerdo, resulta numa compressão reduzida à esquerda, e o congestionamento das veias ováricas da direita leva a uma incidência superior à direita 1.o significado clínico da hidronefrose sintomática na gravidez é a sua possível associação com complicações iminentes. Estes incluem obstrução uretérica e dor, infecção e deterioração da função renal. Estes podem levar a septicemia materna e ameaçar aborto espontâneo ou parto prematuro., A hidronefrose assintomática deve ser monitorizada talvez a cada 6 semanas com uma ecografia e uma consulta urológica feita se os sintomas se desenvolverem.o tratamento da dor lombar durante a gravidez é principalmente conservador na maioria dos doentes.apenas aqueles que não respondem à gestão médica necessitarão, portanto, de intervenção 16, 17.a gestão médica envolve o tratamento fora do paciente ou uma admissão curta numa enfermaria de observação com as estratégias de tratamento descritas acima., Pacientes com diagnósticos pré-operatórios conhecidos, incluindo obstrução PUJ, ureterocoeles e urolitíase também podem ser gerenciados assim. Se houver recorrência de infecções urinárias por qualquer destas causas, os antibióticos profilácticos devem ser continuados após um tratamento terapêutico.a necessidade de intervenção cirúrgica é determinada pelo cirurgião urológico, tendo devidamente em conta a idade gestacional, os riscos anestésicos e o risco medido de uma intervenção imediata ou de retardar o procedimento até que o doente seja entregue., Por vezes, tais decisões não são tão directas como podem parecer.

  • nefrostomia percutânea com ou sem stenting antegrade: a Recuperação é dramática em doentes com sépsis e insuficiência renal. Isto é geralmente realizado na sala de intervenção sob anestesia local e sedação. A presença de um tubo externo e de um dispositivo de recolha é geralmente indesejável, uma vez que estes podem cair inadvertidamente., Há <5% taxa de complicação de septicemia e hematúria e um stent duplo J pode ser colocado ao mesmo tempo que a nefrostomia, ou como um processo em duas fases.as endopróteses Duplas J são geralmente colocadas no bloco operatório sob anestesia geral ou regional com fluoroscopia orientada e limitada com blindagem de chumbo do abdómen para minimizar a exposição ao feto.a ureteroscopia e Litotripsia-quer por métodos litoclastas, quer por métodos electro-hidráulicos e extracção de pedra é agora conhecida por ser segura na gravidez 18., Um stent Duplo J é geralmente colocado após este procedimento como uma medida de segurança no caso de hidronefrose da gravidez também é um fator contributivo. Isto representa uma gestão definitiva das pedras. A taxa de complicação é <5% e geralmente inclui abrasões, sangramento e infecção. Complicações graves como lesões uretéricas graves e avulsão são <1%. Ureterorenoscopia flexível e lasertripsy holmium na gravidez não é generalizada, mas pode muito bem tornar-se mais utilizada no futuro.,conclusão a dor no flanco durante a gravidez não é um fenómeno incomum. Pode haver causas renais e não renais. A ultra-sonografia continua a ser a primeira linha de investigação para pacientes com sintomas persistentes que requerem admissão. A maioria dos pacientes pode ser controlada medicamente, independentemente de ter ou não sido encontrada uma causa cirúrgica. Há indicações absolutas para uma intervenção cirúrgica., A extração de pedra ureteroscópica é segura, e tecnologias emergentes de ureterorenoscopia flexível e lasertripsy se tornarão mais importantes no gerenciamento futuro destes pacientes, uma vez que eles são menos invasivos.
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