você é um médico de cuidados primários vendo um homem de 53 anos de idade que foi examinado Há 2 dias num departamento de emergência para um episódio de síncope. Ele estava esperando em uma longa fila quando ele se sentiu tonto e nauseado; então ele perdeu a consciência, sem nenhuma atividade de convulsão testemunhada. Ele tem sido saudável, sem doença cardíaca ou neurológica conhecida., No departamento de emergência, seus sinais vitais e resultados em exames cardíacos e neurológicos tinham sido normais, assim como sua contagem de sangue, a concentração de Glicose no sangue, e 12 eletrocardiograma de chumbo. Ele não recebeu nenhum diagnóstico, e agora está preocupado com o que causou este episódio e se ele vai voltar. Das muitas causas da síncope, você se pergunta O que deve ser procurado neste paciente.

“diagnóstico diferencial” refere-se aos métodos pelos quais consideramos as possíveis causas dos achados clínicos dos pacientes antes de fazer diagnósticos finais.,1, 2 em seu coração, o diagnóstico diferencial envolve atos de seleção: consideramos a doença de um paciente e escolher quais transtornos a prosseguir. Existe pesquisa de alta qualidade que possa guiar nossas seleções, como evidências sobre a frequência de transtornos que podem causar problemas clínicos como síncope? Se assim for, não seria óptimo se alguém o encontrasse, o resumisse e nos contasse?,começando com esta questão, a medicina baseada em evidências fará exatamente isso-procurar a melhor nova evidência sobre diagnóstico diferencial como ela é publicada, colocá—la através do mesmo processo rigoroso usado para outros tipos de evidência,3 e publicar um resumo estruturado com um comentário clínico.,ty critérios:

  • O estudo deve relatório de uma coorte (consecutivos ou amostra aleatória) dos pacientes que se apresentam com um semelhante, inicialmente diagnosticada, mas bem definido problema clínico

  • A clínica deve ser bem descrita

  • A avaliação diagnóstica deve ser bem descrito e credível

  • Para ≥80% dos pacientes avaliados, tanto os diagnósticos deve ser estabelecida (por investigação apropriada), ou para minimizar perdeu diagnósticos, deve haver um acompanhamento de ≥1 mês para perturbações agudas e ≥1 ano por doenças crônicas ou doenças recorrentes.,para além destes fundamentos, será dada preferência a estudos que utilizem métodos mais fortes para reduzir o enviesamento, incluindo desenhos prospectivos, critérios de diagnóstico explícitos e avaliações padronizadas aplicadas a um número suficiente de doentes. Qualquer problema clínico pode ser qualificado, mas será dada preferência a estudos de problemas que no julgamento dos editores são mais relevantes para os leitores visados de nossa revista, especialmente aqueles em cuidados primários.

    nesta edição, o artigo abstrato sobre síncope por Ammirati et al ilustra bem esses critérios.,4 síncope é comum na prática, com numerosas causas (1 listas de texto >50),5 que vão desde desmaios simples a arritmias potencialmente fatais.

    A gama de estratégias de diagnóstico também é grande, como pode ser a nossa incerteza sobre quais testes seriam melhores. Embora um texto padrão possa listar as possibilidades de diagnóstico, evidências de alta qualidade sobre diagnóstico diferencial podem nos dizer sobre as probabilidades dos distúrbios que causam síncope.,

    os principais resultados da pesquisa sobre diagnóstico diferencial podem ser expressos como o número e porcentagem de pacientes que são encontrados para ter cada distúrbio subjacente. Por exemplo, no estudo de Ammirati et al, de 195 pacientes apresentando síncope para qualquer um dos 9 hospitais comunitários italianos, descobrimos que 69 (35%) foram diagnosticados com distúrbios reflexivos neurovasculares. A partir desta frequência de 35% em toda a amostra, podemos estimar a probabilidade da doença de distúrbios reflexivos neurovasculares para qualquer um dos pacientes da amostra para ser 0,35 ou 35%., Em geral, as condições diagnosticadas frequentemente terão probabilidades relativamente elevadas de doença no estudo, enquanto que as raramente diagnosticadas terão probabilidades baixas de doença.

    Podemos usar as probabilidades da doença do estudo como pontos de partida para estimar a probabilidade mais provável nos nossos próprios pacientes e depois ajustar essas probabilidades, tendo em consideração as características dos nossos pacientes ou das nossas práticas.6 por exemplo, o estudo de Ammirati et al reporta probabilidades de doença de 35% para doenças reflexivas neurovasculares e de 21% para doenças cardíacas., A história do paciente no cenário (de pé prolongado, depois sintomas premonitórios, depois síncope) sugere uma causa reflexiva neurovascular, o que aumenta a probabilidade mais provável de um transtorno reflexivo neurovascular para este paciente. A ausência de achados cardíacos na história, exame e electrocardiograma diminui a probabilidade de patologias cardíacas para este doente.uma vez que as tenhamos, as probabilidades de pré-teste podem ajudar com 3 decisões diagnósticas. Em primeiro lugar, as probabilidades mais falsas podem ajudar-nos a decidir se devemos procurar distúrbios específicos como explicação para a doença do nosso paciente., Uma estratégia sensata é escolher o transtorno mais provável como o” diagnóstico de trabalho “que planejamos confirmar e, em seguida, selecionar a partir dos distúrbios restantes os poucos que são prováveis, graves e tratáveis o suficiente para ser as” alternativas ativas ” que planejamos excluir.7 estas seleções (diagnóstico de trabalho e alternativas ativas) formam a lista curta do nosso diagnóstico diferencial inicial, e nós procuraríamos essas desordens primeiro. Se a lista curta não nos levar a um diagnóstico, poderíamos então considerar outros transtornos com probabilidades mais baixas., Em segundo lugar, podemos usar probabilidades de pré-teste na escolha dos testes de diagnóstico a usar ou na interpretação dos seus resultados.8 Em terceiro lugar, também podemos usá-los ao decidir se renunciar a qualquer teste e prosseguir com o tratamento.7, 8

    mas por que devemos nos dar ao trabalho de usar evidências para o diagnóstico diferencial? Por que não confiar apenas na nossa experiência clínica para estimar a probabilidade pretensiosa? As nossas memórias de casos estão tão próximas como os nossos pensamentos e estão directamente calibradas para as nossas práticas., Mas o uso de casos lembrados requer que tenhamos tido experiência suficiente com este problema (dezenas ou centenas de casos) e que sejamos capazes de recordar com precisão essa experiência.6 várias distorções podem distorcer as frequências que estimamos a partir de casos lembrados, 9, 10 Como nós tendemos a lembrar de casos marcantes ou recentes de numerador individual sem os denominadores adequados.

    não podemos e não devemos parar de usar casos lembrados para estimar a probabilidade de pré-teste. Ainda assim, faz sentido saber quando nossas memórias podem ser propensas à ignorância ou preconceito., Por exemplo, quando tivemos pouca ou nenhuma experiência anterior com um problema ou quando um recém-descrito problema clínico é relatado, precisamos de evidência externa para educar nossas estimativas de probabilidade pré-teste. Alternativamente, quando recentemente mudamos as definições de prática ou quando recentemente diagnosticamos uma causa incomum para um problema clínico, evidências externas podem nos ajudar a recalibrar nossas estimativas de probabilidade pré-estabelecida., Além disso, quando novas pesquisas importantes sobre diagnóstico diferencial são publicadas, precisamos examiná-lo para decidir se devemos recalibrar nossas estimativas estabelecidas de probabilidade pré-estabelecida.com a adição de” diagnóstico diferencial ” à sua família de evidências, a medicina baseada em evidências tem como objetivo atender a todas essas necessidades, particularmente a última continuação de novas pesquisas. Esperamos que esta nova chegada o ajude a se tornar cada vez melhor e mais rápido na estimativa de probabilidades pré-existentes e na seleção de diagnósticos diferenciais.

    1. ↵
      Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, et al., Tomada de decisões médicas. Boston: Butterworth, 1988.

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      Barondess JA, Carpenter CC, editors. Diagnóstico diferencial. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.

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      Sackett DL, Haynes RB. 13 passos, 100 pessoas e 1 000 000 agradecimentos . ACP J Club 1997 Jul-ago;127:A14.

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      um algoritmo simples melhorou o desempenho diagnóstico em doentes que apresentam síncope . Medicina Baseada Em Provas 2000 Nov-Dez; 5: 191., Resumo de Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, em nome dos investigadores do estudo OESIL. Diagnosticar síncope na prática clínica. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial – the OESIL 2 Study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). EUR Heart J 2000; 21: 935-40.

    5. ↵
      Adler SN, Gasbarra DB, Adler-Klein D. A pocket manual of differential diagnosis. 4th edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.,

  • ↵
    Richardson WS. De onde vêm as probabilidades? . Medicina Baseada Em Provas 1999 Maio-Junho; 4: 68-9.Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, et al, para o grupo de trabalho de Medicina baseado em evidências. Guias de usuários para a literatura médica. XV. como usar um artigo sobre probabilidade de doença para diagnóstico diferencial. JAMA 1999; 281: 1214-9.

  • ↵
    Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al, editors. Medicina baseada em evidências: como praticar e ensinar EBM. 2nd edition., Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and viases. Science 1974; 185: 1124-31.erros sistemáticos na tomada de decisões médicas: limitações de julgamento. J Gen Intern Med 1987; 2: 183-7.