Sialorréia: um desafio de manejo

manejo

o tratamento da sialorréia é melhor realizado usando uma abordagem de equipe.4 o médico de cuidados primários geralmente se concentra na história completa e exame físico do paciente, com especial atenção ao impacto da baba na qualidade de vida e o potencial de melhoria., Os fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais trabalham com pacientes para melhorar sua mecânica deglutição e para apoiar sua postura com dispositivos como a cadeira de rodas. Os dentistas e ortodontistas avaliam e tratam doenças dentárias e orais e malocclusão. Otolaringologistas identificam e corrigem causas de obstrução aerodigesiva como macroglossia e hipertrofia adenotonsilar que contribuem para babar. Neurologistas, otorrinolaringologistas e médicos de cuidados primários podem avaliar o paciente para neuropatias cranianas significativas.,após uma avaliação completa, a equipa de tratamento, o doente e a família do doente devem desenvolver um consenso sobre as opções de tratamento adequadas. Os tratamentos podem ser oferecidos de forma gradual, desde terapias menos invasivas e não cirúrgicas até terapias mais invasivas.para problemas mínimos, em crianças com menos de quatro anos de idade ou em adultos com função neurológica instável, a observação é frequentemente a melhor opção.4 Problemas mínimos também podem ser tratados com um programa de alimentação com o objetivo de melhorar o controle oromotor, embora este esforço raramente seja bem sucedido.,todos os fatores situacionais devem ser corrigidos, e malocclusão dentária e cáries devem ser tratados. A adenotonsilectomia deve ser realizada, quando indicado, e os doentes devem ser equipados com cadeiras de rodas e suspensórios adequados, se necessário.podem ser utilizados vários aparelhos ortodônticos para o tratamento da sialorreia. Placas personalizadas formadas para encaixar o palato podem ajudar em um melhor fechamento labial.5,6 esferas móveis podem ser colocadas na placa superior; estimulam o movimento da língua, ajudando assim a desviar a saliva para a faringe., A utilização destas contas em associação com a terapêutica deglutição foi bem sucedida em doentes com sialorreia moderada.7-9 as técnicas de Biofeedback e de cuagem automática trataram com sucesso doentes com disfunção neurológica ligeira e Baba. Um estudo 10 mostrou que o biofeedback foi bem sucedido em pacientes com mais de oito anos que tinham problemas leves a moderados. Os pacientes são treinados para associar um comportamento com um taco; por exemplo, engolir ou limpar a face está associado a um bip eletrônico. Estes dispositivos podem ser utilizados durante várias horas por dia., A desvantagem destes dispositivos é que os pacientes ficam habituados ao estímulo, e os dispositivos tornam-se menos eficazes após o uso repetitivo.O reforço

positivo e negativo foi descrito como um adjuvante no tratamento da sialorreia em doentes com doença neurológica moderada. Os cuidadores elogiam os pacientes por não babarem-se ou exigirem que limpem o rosto quando se esquecem de engolir.Num pequeno estudo prospectivo, 13 acupuntura melhorou a sialorreia com base em medidas subjectivas em Sete de 10 doentes., Durante um período de seis semanas, os doentes foram tratados 30 vezes com agulhas colocadas em cinco locais na língua. É necessário um estudo adicional da eficácia da acupuntura no tratamento da sialorréia.se a sialorreia continuar a interferir com a saúde e a qualidade de vida do doente após terem sido experimentadas medidas não invasivas, deve considerar-se a medicação, a radiação e a terapêutica cirúrgica.os medicamentos anticolinérgicos bloqueiam a inervação parassimpática das glândulas salivares., Vários estudos14-17 demonstraram a eficácia do glicopirrolato e da escopolamina (Transderm Scop) no tratamento da sialorréia (Tabela 3).14-18 infelizmente, mesmo estes medicamentos anticolinérgicos relativamente seletivos têm perfis de efeito colateral que aumentam em proporção à sua eficácia.o glicopirrolato é mais conhecido pelas suas propriedades de secagem e uma actividade limitada no sistema nervoso central., Trials14, 15 do uso deste agente no tratamento da sialorréia demonstraram uma redução significativa na Baba; no entanto, aproximadamente 20 por cento dos pacientes pararam de tomar o medicamento por causa de efeitos colaterais, e 23 por cento experimentaram mudanças de comportamento.14, 15 scopolamina transdérmica, aplicada como um sistema transdérmico atrás do ouvido, foi bem tolerada em estudos de curto prazo,16,17 mas a sua utilização foi limitada pelos efeitos secundários da retenção urinária e visão turva.,div>

os anticolinérgicos estão contra-indicados em doentes com glaucoma, uropatia obstrutiva, perturbações da motilidade gastrointestinal e miastenia gravis., Além disso, estes medicamentos são frequentemente mal tolerados em doentes idosos que têm co-morbilidades múltiplas.recentemente, a injecção Intraglandular de toxina botulínica do tipo A melhorou a sialorreia18 (Quadro 3).14-18 sob orientação ultrassom, a toxina botulínica do tipo A foi injectada nas glândulas parótida e submandibular bilaterais de 10 doentes adultos. Nove dos pacientes melhoraram, e nenhum paciente teve complicações. A resposta ao tratamento durou aproximadamente cinco meses, tornando necessário repetir os tratamentos para o controlo a longo prazo.,

controlo do refluxo gastroesofágico

muitos doentes com atraso de desenvolvimento ou com compromisso neurológico que têm sialorreia também têm refluxo gastroesofágico significativo. Tem sido postulado que o controle de refluxo irá reduzir a baba; no entanto, esta conjectura não foi confirmada por pesquisa, e é improvável que o controle de refluxo tenha qualquer efeito clinicamente significativo sobre a sialorréia.A radioterapia para as glândulas salivares é uma opção de tratamento razoável em doentes idosos que não são candidatos a cirurgia e não podem tolerar a terapêutica médica.,20 a radiação produz xerostomia que pode durar meses a anos. A dose pode ser titulada para atingir o efeito desejado e o tratamento pode ser repetido conforme necessário. As doenças malignas induzidas pela radioterapia normalmente não ocorrem até 10 a 15 anos após o tratamento e, portanto, são menos preocupantes em doentes idosos e debilitados.As opções cirúrgicas no tratamento da sialorréia incluem cirurgia nas glândulas e ductos salivares, e cirurgia para denervar as glândulas (Tabela 4)., A cirurgia para denervar as glândulas salivares é realizada através do ouvido médio, onde o plexo timpânico e o tímpano de chorda viajam antes de entrar nas principais glândulas salivares. O procedimento é relativamente simples e rápido, e não requer anestesia geral. Esta cirurgia tem poucos efeitos secundários, e os pacientes normalmente não se queixam de perda de gosto. Infelizmente, a função salivar retorna dentro de seis a 18 meses, quando as fibras nervosas regeneram.,n=”3″>

Transtympanic neurectomy

Tecnicamente fácil, procedimento rápido

Previsível o retorno da função salivar Requer vários procedimentos

não necessita anestesia geral

Útil em pacientes idosos

A maioria tratamento definitivo da sialorrhea é a cirurgia para extirpar as principais glândulas salivares ou ao ligate ou redirecionar os principais dutos salivares., Este procedimento normalmente envolve uma ligação de ducto parótido combinado ou redirecionamento com excisão da glândula submandibular ou redirecionamento de ducto. Sugere-se a excisão da glândula Sublingual se os canais submandibulares forem redireccionados para evitar a formação de cistos de retenção salivar.22,23 a preservação da salivação com redução da Baba foi demonstrada após redirecionamento das condutas parótida e submandibular para a orofaringe posterior, e os procedimentos de redirecionamento poupam cicatrizes externas dos pacientes e o risco de lesão do nervo facial.,24-26

o procedimento cirúrgico mais definitivo, que inclui ligadura bilateral do ducto parótido e excisão da glândula submandibular, é altamente bem sucedido, com eliminação quase total da sialorréia, uma baixa incidência de fraqueza facial, e satisfação significativa do paciente e do cuidador.Embora esta seja a mais invasiva das opções de tratamento, a gravidade da sialorréia pode ser suficiente para exigir uma terapia tão agressiva.