optometrista e os seus empregados estão a medir a pressão arterial no escritório com maior frequência do que nunca. Esta é, em parte, uma consequência do número cada vez maior de doentes com hipertensão.

A Associação Americana do coração, O Colégio Americano de Cardiologia, e nove outros grupos médicos recentemente publicaram a nova diretriz que aumentaria o número de adultos com hipertensão de 32 por cento para 46 por cento nos EUA.,1

além disso, os Centros de Medicare& Medicaid Services (CMS) tem reforçado a comunicação de certas informações do exame, incluindo valores da pressão arterial. Para fazer isso, CMS, inicialmente, ofereceu incentivos para aqueles que relataram e agora penalizar aqueles que não o fazem. Como ODs rotineiramente medida da pressão arterial no consultório, eles enfrentam desafios de como gerenciar pacientes com pressão sanguínea anormalmente alta leituras.

emergência de pressão arterial
ODs pode querer saber o que a leitura da pressão arterial requer uma consulta nas urgências.,

a resposta pode ser quando a leitura do paciente atinge o nível de “pressão arterial severamente elevada.”relacionado com

: Por que razão a ODs deve monitorizar a hipertensão em doentes

porque o oitavo relatório do Comité Nacional conjunto (CNJ) em 2014 não altera a definição de crises hipertensas, o campo dos cuidados de saúde ainda se refere à antiga definição dada pelo sétimo relatório da CNJ.2

Este relatório considera que a leitura da pressão arterial que é superior a 180 mm Hg (sistólica) ou 120 mm Hg (diastólica) está severamente elevada., Os doentes com pressão arterial elevada grave são considerados em risco de crise hipertensiva.estima-se que 1 a 2% dos doentes com hipertensão tenham uma crise hipertensiva num determinado momento da sua vida.3

Emergency vs. urgency
There are two stages of hypertensive crisis: emergency and urgency.

a emergência hipertensiva é uma emergência verdadeira com risco de vida com lesão iminente de órgãos alvo (TOD) no coração, cérebro, rim e vasos sanguíneos grandes., Nestes doentes suspeita-se de situações graves, tais como insuficiência cardíaca isquémica, insuficiência renal aguda e ruptura da aorta. O acesso de emergência à unidade de cuidados intensivos é obrigatório para uma rápida redução da pressão arterial em cerca de 20 a 25 por cento,4 dependendo das condições suspeitas.apesar de a emergência hipertensiva ser considerada uma verdadeira condição de perigo de vida, a sua aparência nos gabinetes optométricos é relativamente pouco frequente. Devido aos sinais e sintomas sistémicos manifestados, os doentes tendem a procurar cuidados nas urgências.,por outro lado, os doentes com urgência hipertensiva podem ser completamente assintomáticos e mais prováveis fazer uma visita a um escritório optométrico. O dilema está em como avaliar o risco de morte imediata.

a urgência hipertensiva não tem um consenso definitivo no seu espectro. Embora alguns pacientes possam ter um risco relativamente menor, um certo grau de urgência hipertensiva pode representar uma ameaça imediata. Assim, é fundamental ter padrões claros sobre quando enviar pacientes hipertensos para as urgências.,

triaging patients
It is tentating to create an oversimplified numerical cutoff for triaging hypertension. Por exemplo, que tal referenciar pacientes com pressão sistólica

180 mm Hg ou pressão diastólica >120 mm Hg?

Esta “abordagem numérica” tem uma falha potencial: pode acabar por referir doentes que não necessitam verdadeiramente de cuidados nas urgências e que receberiam melhores cuidados por médicos de cuidados primários (PCP). Após as visitas às urgências, A taxa de acompanhamento nos gabinetes de PCP é frequentemente fraca.,5,6 optometristas também devem ser conscientes do fato de que a hipertensão é uma doença crônica, e o sucesso a longo prazo para os pacientes é construído por acompanhamento contínuo com PCP.uma melhor abordagem é avaliar o risco com base em características clínicas e adaptar a consulta.

os três passos seguintes asseguram a avaliação adequada do risco de doentes que estão em perigo de crises hipertensas nos seus gabinetes optométricos:
• verificação da sintomatologia
• exame Fundus
• Revisão da história clínica e cronicidade da hipertensão

Passo 1., Em primeiro lugar, a atenção deve ser dirigida aos sinais e sintomas sistémicos do doente.Zampaglione e os colegas formularam a lista de sinais e sintomas que 449 doentes com crises hipertensivas apresentaram às urgências.7 destes, quase um quarto dos pacientes teve uma emergência hipertensiva.o estudo destaca diferenças claras entre os sintomas apresentados das duas condições., Os doentes com Emergência hipertensiva tinham maior probabilidade de apresentar dor no peito e dificuldade em respirar (dispneia); os doentes com urgência hipertensiva apresentavam mais frequentemente cefaleias e hemorragia nasal (epistaxis).como os optometristas devem utilizar esta informação?o melhor conselho é consultar todos os doentes sintomáticos. Enquanto ele é útil estar ciente da diferença de sintomas característicos entre emergência e urgência, não é prático ou possível diferenciar as duas condições em uma optometric office., Assim, todos os doentes hipertensos sintomáticos com pressão arterial elevada grave devem ser considerados potenciais emergências hipertensas e devem ser encaminhados para as urgências.entretanto, este resultado do Estudo implica as perguntas que os optometristas devem fazer quando se deparam com doentes com pressão arterial muito elevada.tem dificuldade em respirar? Que tal dor no peito, vertigens, formigueiro, sensação de desmaio, batimento cardíaco irregular ou dor de cabeça?antes de o paciente ser considerado “assintomático”, estas conversas precisam ter lugar na sala de exames da OD.Passo 2., Para doentes assintomáticos com pressão arterial elevada grave, é necessário um exame fundus para avaliar o risco imediato e a longo prazo de morte.a retinopatia hipertensiva manifesta-se pela primeira vez como “atenuação” das artérias. Esta é uma resposta autoregulatória na qual o lúmen do arteriolo diminui de tamanho para manter a mesma pressão de perfusão para o tecido.

à medida que o estado hipertensivo se torna crônico, a parede dos vasos sanguíneos fica danificada, através do processo chamado de hialinização, e torna-se esclerótica., À medida que a esclerose avança, manifesta-se clinicamente como cablagem de cobre (Figura 1) ou cablagem de prata.estudos comunitários,tais como o risco de aterosclerose no estudo comunitário (ARIC) 8 sugerem que os doentes com aterosclerose da retina têm uma associação com incidentes cardiovasculares e cerebrovasculares a longo prazo, mas a sua implicação não parece ser imediata.9-11

Como a hipertensão na retina manifesta-se para o próximo nível de retinopatia, a sua implicação de alterações de TDS.em retinopatia moderada, hemorragias e exsudados macios e duros aparecem na retina., Nesta fase, a barreira hemato-retina (BRB) está comprometida, derramando sangue e induzindo isquemia local.os optometristas devem estar cientes das semelhanças funcionais e anatómicas da BRB e de outros dois sistemas de barreira hematoencefálica: barreira de filtração glomerular na barreira renal e hemato-encefálica no cérebro.as três barreiras sanguíneas partilham a mesma função através de uma junção apertada entre as células endoteliais dos vasos. Não é surpresa que um compromisso no BRB se relacione com uma violação das outras duas barreiras.,o estudo ARIC investigou a função de filtração glomerular em diferentes graus de retinopatia. Doentes com BRB comprometida tinham mais probabilidade de ter comprometido a função de filtração glomerular concomitantemente (razão de probabilidade: hemorragia retiniana=2, 6, exsudados macios=2, 7) quando comparados com nenhuma retinopatia.Entretanto, a retinopatia hipertensiva ligeira não teve tal implicação neste estudo.além disso, um facto alarmante do estudo ARIC dizia respeito ao risco de acidente vascular cerebral., Os doentes com BRB comprometida tiveram um risco significativamente maior de acidente vascular cerebral no seguimento inicial de três anos, comparativamente aos doentes que não tinham retinopatia no início do tratamento.Esta forte correlação entre retinopatia moderada e acidente vascular cerebral foi confirmada no estudo de seguimento de 13 anos.Os resultados aricos colocam os optometristas numa posição desconfortável. E se o seu doente assintomático tiver pressão arterial elevada e retinopatia moderada concomitante?

neste caso, não existe consenso sobre a rapidez com que um doente se converte numa emergência hipertensiva., Se o PCP do doente não estiver disponível para consulta de gestão no prazo de 24 a 48 horas, o doente deve ser encaminhado para as urgências.uma vez que a hipertensão atinge níveis elevados, o vaso sanguíneo pode ser submetido ao processo patológico final chamado necrose fibrinóide. A necrose fibrinóide oblitera o lúmen do vaso e induz isquemia grave. Isso se manifestaria na retina como coroidopatia, edema do disco óptico, exsudados da estrela macular e transudatos intra-arteriolares focais (FIPTs).os FIPTs são únicos neste estágio grave de retinopatia., FIPTs são um sinal de fuga de artérias pré-capilares dilatadas da retina.Se a auto-regulação ainda for eficaz a uma pressão arterial muito elevada, as artérias da retina devem continuar a contrair-se para fornecer a mesma pressão de perfusão ao tecido. FIPTs representam a quebra da auto-regulação chamada “descoberta da auto-regulação”, na qual a perfusão já não é controlada, e o sistema atinge o estado de “hiperperfusão”.

Quando a retina atinge o avanço da autoregulação, é provável que o cérebro atinja o mesmo estado alarmante., O inchaço do disco óptico, observado na retinopatia grave, parece representar um avanço de auto-regulação no cérebro.Este estado de hiperperfusão no cérebro é considerado uma emergência hipertensiva. Sem tratamento adequado, a taxa de sobrevivência é extremamente baixa: 1 por cento em cinco anos.No entanto, uma terapêutica anti-hipertensora adequada pode melhorar a taxa de sobrevivência para 91% em cinco anos.17 a admissão às urgências é obrigatória para a retinopatia hipertensiva grave.Passo 3. A revisão da história clínica de um doente dá uma visão do risco de morte súbita.,os peritos acreditam que os doentes assintomáticos com pressão arterial elevada grave devem ser divididos em duas categorias, urgência hipertensiva e hipertensão não controlada grave, com base nos factores de risco para a morte progressiva.Esses fatores de risco incluem danos pré-existentes nos órgãos vitais (Quadro 2).além do diagnóstico médico, a cronicidade da hipertensão também dita o risco de morte súbita.a autoregulação fornece proteção aos órgãos vitais mantendo a mesma pressão de perfusão., Quando se enfrenta doentes com pressão arterial muito elevada, um clínico pode intuitivamente temer que a pressão arterial tenha excedido o limite protegido pela auto-regulação. Uma verdade notável de autoregulação é a sua incrível capacidade de se adaptar à pressão arterial cronicamente elevada e continuamente fornecer proteção, deslocando-se para a “direita” (Figura 3).esta mudança da direita ocorre durante muitos anos de hipertensão, e os doentes cronicamente elevados podem ser temporariamente protegidos por esta mudança.,por outro lado, os doentes que adquiriram pressão arterial elevada grave num curto período de tempo podem manifestar-se contrastes com pressão arterial muito mais baixa do que os doentes cronicamente elevados. Por exemplo, algumas drogas recreativas (anfetaminas e cocaína) são conhecidas por causar crises hipertensas através do aumento agudo da pressão arterial.Para doentes assintomáticos, a história clínica deve ser cuidadosamente revista. Os doentes com riscos notáveis devem ser considerados urgência hipertensiva verdadeira, devendo ser considerada a consulta às urgências.,os doentes de baixo risco com pressão arterial elevada que passam pelos três passos anteriores devem filtrar os doentes que devem ser avaliados de imediato nas urgências ou com urgência por PCP, e os restantes doentes de baixo risco devem ser considerados “hipertensão não controlada grave”.”Aqueles são pacientes assintomáticos com pressão arterial severamente elevada, cuja fundi mostra retinopatia mínima, cujas histórias médicas parecem não comuns, e que têm uma longa história de hipertensão.

ODs pode questionar-se se estes doentes também devem ser encaminhados para as urgências.,

Devido a ER encontra uma percentagem significativa de crise hipertensiva pacientes, o American College of Emergency Physicians (ACEP), abordou este tema específico em sua clínica, política 2013.20, Enquanto os especialistas reconheceram que não havia dados suficientes para apoiar uma prova definitiva de gestão baseada em orientação, eles chegaram a um consenso de que o trabalho de rotina-ups e reduzindo a pressão arterial em ER não foi necessário para pacientes com pressão arterial elevada.pode ser desconcertante que a redução agressiva da pressão arterial não seja benéfica para muitos doentes., A resposta está na mudança de auto-regulação que os pacientes hipertensos de longo prazo experimentam (Figura 2). Uma queda abrupta da pressão arterial num doente hipertenso de longa duração pode resultar numa pressão de perfusão insuficiente e induzir danos nos órgãos.O sistema vascular do doente depende de algum nível de hipertensão. É ideal para conseguir reduzir a pressão arterial com o tempo para esses doentes.

desde 2013, dois outros estudos retrospectivos de coorte dão uma ideia da eficácia da referência dos doentes às urgências.,num estudo realizado por Levy e colegas (n = 1 016), não houve diferença na taxa de regresso do doente às urgências, independentemente de ter recebido tratamento na sua visita inicial às urgências.22 mais importante, não houve diferença na mortalidade em um mês.

Patel e os colegas confirmam o consenso ACEP no seu estudo retrospectivo em 2016.23 na sua coorte de 59. 836 doentes com urgência hipertensiva, 387 doentes foram submetidos a estudos de investigação nas urgências, tais como ecocardiograma e Tac. Apenas 2.,1 por cento dos pacientes testados mostraram evidência de TODs, criando perguntas sobre a validade dos testes de rotina nas urgências.em geral, os doentes com baixo risco de hipertensão grave não controlada podem ser seguidos de PCP numa base não emergente, durante a semana.Estes doentes frequentemente não seguem rigorosamente um regime de medicação anti-hipertensiva. A adesão deve ser fortemente encorajada antes de Os enviar para casa.

Conclusion
Sending a hypertensive patient to the ER should not be based on a mere numerical approach but rather on pensative evaluation of a patient’s risk of TODs., Ao prestar atenção à sintomatologia, história e fundus, optometristas podem sistematicamente guiar seus pacientes a cuidados médicos adequados para garantir o sucesso a longo prazo

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