relato de caso
o doente era uma mulher de 55 anos sem doença crónica conhecida que foi trazida por ambulância para alteração de mentação. Foi vista pela última vez a conversar normalmente no dia anterior à admissão no hospital. Por volta da meia-noite, a paciente teria dito ao seu filho que ela havia ingerido uma grande quantidade de trazodona, aparentemente em uma tentativa de suicídio. A dose exata era desconhecida, mas ela disse que tomou tudo o que restava de um frasco de trazodona (50 miligramas, 90 comprimidos quando cheio)., O frasco não estava cheio quando ela o tomou e a possível dose ingerida poderia ter sido de 2000-4500 miligramas. De acordo com o filho, o paciente estava inicialmente bem, mas agudamente descompensado, com o que ele descreveu como movimento impressionante, perda de equilíbrio, e total falta de resposta, com tremores sem propósito e contracções. Paramédicos foram chamados, e na chegada o paciente foi encontrado minimamente responsivo e notavelmente hipertenso e taquicárdico. Não foram observadas convulsões e ela foi levada para o Departamento de emergência do nosso centro., Ela chegou aproximadamente 3-4 h após a ingestão, e seus sinais vitais iniciais foram: pressão arterial 228/120 mmHg, batimentos cardíacos 105 por minuto, temperatura axilar 37.1°c, frequência respiratória 14 respirações por minuto, e saturação de oxigênio 95% no ar ambiente. No exame, ela teve abertura espontânea dos olhos, mas não teve qualquer resposta a estímulos verbais. Notaram-se espasmos oculares inespecíficos e ela não pestanejou. Ela sorriu para estímulos dolorosos, mas não localizou a dor. Houve rigidez nos grupos musculares proximais, mas flacidez nos grupos musculares distais., Períodos de movimentos de aparência propositada, agarrando-se ao cobertor e tentando se cobrir foram notados. Os reflexos de vómito e tosse estavam intactos, sem qualquer preocupação com o compromisso das vias respiratórias na altura. Uma tomografia computadorizada do cérebro foi negativa para patologia aguda, descartando lesão na cabeça, hemorragia intracraniana aguda, ou quaisquer outras lesões ocupantes do espaço. Devido a suspeita elevada de actividade subclínica de convulsões, o doente foi carregado com levetiracetam intravenoso 1 grama duas vezes por dia. Verificou-se uma melhoria mínima após a administração dos antiepilépticos., Foi-lhe administrado 10 mg de hidralazina intravenosa duas vezes para reduzir a pressão arterial sistólica para valores inferiores a 180 mmHg. Seu status não mudou notavelmente durante as próximas horas, pois permaneceu não-verbal, com movimentos pontuados de propósito pontuados por uma resposta mínima e olhando para o espaço. O electrocardiograma inicial mostrou ritmo sinusal, ondas U, intervalo QTc de 390 ms, sem evidência de bloqueio cardíaco (Figura 1). Os resultados laboratoriais iniciais foram significativos para hipocaliemia,com potássio de 2.,No entanto, os seus níveis séricos de magnésio e fósforo estavam normais. Os níveis séricos de álcool, salicilato e acetaminofeno não foram detectáveis e um exame toxicológico à urina também foi negativo.
electrocardiograma inicial aquando da apresentação. Ritmo sinusal sem prolongamento QT.
houve pouca melhoria neurológica na reavaliação na manhã seguinte. Aproximadamente 12 h após a ingestão, observou-se um alargamento significativo do intervalo QTc na telemetria., Um electrocardiograma repetido mostrou o intervalo QTc aumentado para 519 ms e p pulmonale (Figura 2). Um painel electrolítico repetido mostrou um nível de potássio de 3, 4, para o qual foi administrada terapêutica intravenosa adicional de cloreto de potássio. Cerca de 15 horas após a ingestão, a telemetria revelou um início abrupto de taquicardia de grande complexidade a uma taxa de 126 por minuto (Figura 3). O paciente foi encontrado sem resposta pela enfermeira registada,mas ainda com pulso fraco e sem respiração espontânea, activando o Código Azul., A paciente foi intubada emergentemente, após o que ela desenvolveu um ataque tónico-clónico generalizado que foi rapidamente terminado com pushes intravenosos de lorazepam. O paciente ficou hipotenso e o ritmo mudou para bradicardia sinusal a uma taxa de 40 batimentos por minuto, com bloqueio de ramo direito e bloqueio fascicular esquerdo anterior (Figura 4). Ela também desenvolveu bloqueio cardíaco de primeiro grau, fenômeno Wenckebach, pacemaker errante, e um ritmo juncional (figuras 55-7). Deram-lhe injecções intravenosas de atropina e epinefrina., A compressão torácica não foi iniciada porque o pulso dela era palpável durante todo o curso. Ela também não foi cardiovertada uma vez que o episódio de taquicardia foi breve e o ritmo transitou para brady-arritmia. Com um diagnóstico provisório de choque cardiogénico no contexto de bradicardia e bloqueios cardíacos, foi iniciada a perfusão intravenosa de norepinefrina e depois dopamina. Ela também foi carregada com fenitoína intravenosa e transferida para a unidade de cuidados intensivos (UCI).taquicardia sinusal com alargamento do intervalo QTc.,taquicardia muito complexa, seguida de actividade convulsiva.bradicardia sinusal intermitente com escape ventricular intermitente com morfologia do ramo direito e bloqueio fascicular anterior esquerdo.
pacemaker errante com diferentes morfologias de ondas P.
ritmo juncional com onda P ocasional.
prolongamento Gradual do intervalo PR com uma batida de queda. Fenómeno de Wenckebach.,o bloco do ramo direito e o bloco fascicular anterior esquerdo resolvem-se rapidamente após algumas horas (Figura 8). A perfusão de norepinefrina e dopamina foi eventualmente titulada 12 horas após o acontecimento. Os níveis de creatinina quinase foram elevados, atingindo um máximo de 5590, com um índice de CKMB de 0, 4. Os níveis de troponina foram elevados, atingindo um máximo de 4, o que foi interpretado como enfarte do miocárdio tipo II no cenário de arritmia com choque cardiogénico secundário à sobredosagem com a substância., O ecocardiograma transhorácico foi feito enquanto ela estava intubada, e a sua fracção de ejecção ventricular esquerda foi de 65-70%, sem qualquer anomalia no movimento da parede. Neste momento, não se justificava mais nenhum trabalho isquémico. O paciente foi extubado no dia seguinte. O curso da UCI foi pertinente para pneumonia por aspiração no lóbulo inferior direito, o que provavelmente aconteceu durante as convulsões. Seu estado mental eventualmente melhorou e ela estava respondendo adequadamente às perguntas nos próximos dias., Ela ficou hipertensa depois, com a pressão arterial sistólica a rondar os 150, mas recusou o tratamento. Ela confirmou não tomar nenhum medicamento adicional nesta tentativa de suicídio e não sabia o número exato de comprimidos trazadona que ela tomou. Ela foi posteriormente transferida para uma instituição psiquiátrica internada para continuar o tratamento de sua grande depressão com tentativa de suicídio.resolução do bloco do ramo direito e do bloco fascicular anterior esquerdo.