discussão
hemorragia após histerectomia é uma complicação rara mas com risco de vida.1 em nosso estudo, 21 pacientes (1,3%) tiveram hemorragia secundária entre 1613 histerectomias. Há poucos relatos publicados sobre a incidência de hemorragia secundária após a histerectomia. Holub e Jabor4 relataram 2 casos (0, 17%) de hemorragia secundária em sua série de 1167 pacientes com histerectomia laparoscópica e histerectomia vaginal. Wilke et al1 relataram uma incidência de hemorragia secundária de 0.,23% após histerectomia vaginal e histerectomia laparoscópica. Em um estudo anterior de Bhattacharya et al, 3 a incidência de hemorragia secundária foi de 0,45% após histerectomias vaginais.
A incidência cumulativa de hemorragia secundária é maior em nosso estudo do que a incidência nos estudos anteriores. Uma ocorrência pouco frequente de hemorragia secundária, incapacidade de reportar ao centro onde a histerectomia foi realizada, ou não-documentação de casos pode ser a razão possível para as menores incidências relatadas na literatura., Possíveis fatores que podem desempenhar um papel na hemorragia secundária são infecção vaginal do cofre, hematoma do cofre, má técnica cirúrgica, incluindo lesão térmica excessiva por eletrocoagulação, e retomada precoce da atividade física. Outra possível razão para a maior taxa de hemorragia secundária em nosso estudo é a nossa técnica de preservar o arco dos ligamentos uterosacrais, que inclui mais tecido cervical e pode ter uma maior chance de sangramento.,
TLH é uma técnica viável e segura em casos de útero aumentado, o que permite evitar laparotomia com benefícios evidentes para os pacientes.5 o tamanho do útero foi significativamente maior entre os pacientes no grupo de hemorragia secundária. Alta vascularidade e vasos de grande porte podem ser responsáveis pelo aumento da incidência de hemorragia secundária no útero de grande porte.a fonte de hemorragia na hemorragia secundária pode ser dos vasos uterinos ou dos vasos cervicais/vaginais descendentes., Como a fonte de sangramento foi dos vasos uterinos em apenas 2 casos em nosso estudo, parece que o uso de uma fonte de energia para os vasos uterinos é improvável para aumentar a incidência de hemorragia secundária após a TLH. Ocasionalmente, o pseudoaneurisma da artéria uterina pode causar hemorragia vaginal após uma histerectomia laparoscópica.A energia Monopolar foi utilizada para a culdotomia em todos os doentes do grupo TLH. O uso de energia térmica pode resultar em aumento de danos nos tecidos do punho vaginal.O sangramento de dois cofres foi responsável por hemorragia secundária em 19 de 21 casos., Assim, o uso de uma fonte de energia para o cofre pode ser responsável pela maior incidência de hemorragia secundária após o TLH. Pode ser aconselhável minimizar o uso de energia térmica de modo a que o tecido não seja excessivamente desidratado.2
a técnica de fecho do cofre vaginal também pode contribuir para a ocorrência de hemorragia secundária. Reich7 recomenda fechamento laparoscópico do cofre vaginal com culdeplastia McCall para um bom suporte do cofre vaginal. A primeira sutura reúne os ligamentos uterosacrais, ligamentos cardinais e fáscia vaginal posterior através da linha média., O resto da vagina e o revestimento da fáscia pubocervicovesicular estão fechados verticalmente com suturas interrompidas de Vicryl 1 ou 2 No. 0. No entanto, em nosso estudo, o punho vaginal foi fechado vaginalmente de forma contínua sem fechamento verticalmente ou de forma transversal com No. 1-0 Polysorb, Vicryl, ou Dexon. O cofre foi inspeccionado laparoscopicamente no final do procedimento, e a hemostase completa foi assegurada. Num estudo realizado por Uccella et al, a taxa de hemorragia vaginal pós-operatória foi mais baixa após o fecho do punho transvaginal do que após sutura laparoscópica do punho., Houve menos necessidade de ressuturação do punho vaginal quando o fechamento transvaginal foi realizado em comparação com o fechamento laparoscópico.o intervalo de tempo entre a histerectomia e o início da hemorragia secundária variou entre 3 e 22 dias. Para os poucos casos relatados na literatura, o intervalo de tempo variou de 3 a 18 dias.1,2,4
no nosso estudo temos usado embalagem vaginal para controlar a hemorragia secundária que ocorre a partir do punho vaginal. A embalagem Vaginal deve ser apertada o suficiente para parar a hemorragia, embora seja desagradável para o paciente sem anestesia., Nos poucos casos iniciais examinamos o paciente enquanto sob anestesia geral de curta duração após a embalagem para determinar se a hemorragia havia parado completamente. Mais tarde, achamos desnecessário se a embalagem estava seca e interrompeu esta prática. A embalagem foi normalmente retirada após 24 horas. A maioria dos pacientes pode ser tratada apenas com embalagem vaginal, e este achado implica que a fonte de sangramento pode ser do punho vaginal. Qualquer sangramento ativo que não possa ser controlado por embalagem pode ser seguro com sutura., Num outro estudo, a hemorragia do manguito vaginal em 3 casos foi controlada por Reparação e embalagem vaginal sem repovoamento laparoscópico ou transfusão.Cirurgia laparoscópica em doentes com hemorragia pós-operatória após histerectomia é viável e pode ser recomendado se a fonte de hemorragia não puder ser identificada por exame vaginal ou se os sintomas indicarem que a fonte de hemorragia é intra-abdominal.4 laparoscopia fornece uma boa ampliação, o que permite uma inspeção mais apertada, bem como um uso mais preciso de coagulação bipolar ou sutura para o gerenciamento de hemorragia.,1 em nosso estudo, um paciente foi submetido a coagulação laparoscópica da artéria uterina após a TLH. Embolização arterial terapêutica de emergência é um procedimento seguro e eficaz minimamente invasivo para pacientes em que a hemorragia pós-operatória se desenvolve após cirurgia laparoscópica ginecológica.9 no nosso estudo, um paciente com hemorragia secundária no grupo TLH sofreu embolização da artéria uterina duas vezes. A deiscência do cofre Vaginal é uma das raras complicações após a histerectomia.10 em nosso estudo, não encontramos nenhum caso de deiscência do cofre vaginal., O uso mínimo de diatermia no cofre e a técnica de sutura vaginal, que incluiu o tecido pericervical, pode ser a razão para a não ocorrência da deiscência do cofre.
a causa exata para o aumento da incidência de hemorragia secundária após TLH é desconhecida. Podemos supor que a aplicação de energia térmica nos tecidos pode causar mais necrose tecidular e devascularização do que uma culdotomia aguda em histerectomias abdominais e vaginais., Tratamento de hemorragia secundária através da abordagem vaginal na forma de embalagem, sutura e drenagem de hematoma parece ser viável como uma intervenção inicial para controlar a hemorragia. Além disso, o cuidado deve ser tomado durante a realização de TLH em grandes úteros e limitar o uso excessivamente entusiástico da energia térmica. TLH ainda é recomendado sobre a histerectomia abdominal por causa das vantagens óbvias.10, -12
a limitação deste estudo é que ele é um estudo observacional retrospectivo. Outros testes aleatórios possíveis são necessários para validar os nossos resultados.