“The Truth that dare not speak its” ( Its in all the guidelines but the patients say it doesn’t work)

i’m a GP, Locum, Ex-Principal/ Partner with 25+yrs in UK Primary Care. Receitei muito paracetamol ao longo dos anos. Foi o que nos ensinaram, que mais tarde se incorporou à orientação. As orientações foram incorporadas em indicadores de desempenho de prescrição de KIPs destinados a reduzir os AINEs ( principalmente Diclofenac). A prescrição de paracetamol aumentou (como presumivelmente os incentivos)., Consulta as taxas de aumento ( retornar pacientes devido à falta de eficácia e substituindo a mensagem de pacientes paracetamol não funciona, o Diclofenaco não) O resultado da consulta foi, provavelmente, uma prescrição de Ibuprofeno, com um seguimento do paciente com os relatórios de algum efeito, mas não tão bom como o diclofenaco, Escolha, em seguida, foi para prescrever o diclofenaco, depois de discussão cardíaca, renal e GASTROINTESTINAL efeitos colaterais,e presume – “informado” de decisão, com ou sem um PPI, e aceitar desempenho negativo implicações sobre a prescrição de qualidade., Racionalizar mentalmente e aceitar esta posição desconfortável, considerando isto como uma anedota do paciente,e confiar no nível de anedotas semelhantes não atinge cerca de 20% do denominador para atingir o alvo de qualidade de impacto.

esta foi uma anedota regularmente repetida durante muitas consultas. Como a maioria das evidências anedóticas, somos ensinados a não prestar muita atenção a ele ( a menos que seu ADR,tipo anedota em que caso, gravar todos os detalhes e arquivar relatório cartão amarelo prontamente)., Sempre me surpreendeu a razão pela qual temos opiniões tão diferentes das que os pacientes relataram anedotas, dependendo se elas são positivas ou adversas. Foram gastas inúmeras horas a auditar dados de prescrição destinados a rever receitas repetidas para os AINEs e a substituí-los por paracetamol. Isto pode gerar três consultas (ou visitas domiciliárias mais demoradas) por doente, duas das quais podem ser consideradas desnecessárias, duas receitas desnecessárias não utilizadas para o paracetamol e o ibuprofeno., O seu blog confirmou o que os pacientes nos diziam (e o que a maioria dos GPs que escutavam os seus pacientes realmente sabia, “a verdade que não se atrevem a dizer o seu nome”).

Para o risco de cometer outro pecado cardinal e citação da Wikipédia, Paracetamol uso como um anti-pyretic em crianças é dito ser menos eficaz do que o ibuprofeno, e ele cita QUE a orientação de que ele só deve ser dado a uma criança, quando uma febre de mais de 38,5 graus C. Ainda paracetamol xarope “Calpol” continua a ser o mais prescrito, e sobre o balcão medicação para crianças.,

poucos médicos regulares sabem muito sobre a glutationa, mas é uma das moléculas mais discutidas no campo da medicina funcional e integrativa, onde muitos praticantes vêem isso como a chave anti-oxidante intra-celular, responsibe para proteger a célula e a mitocôndria do estresse oxidativo e danos dos radicais livres. Os níveis de glutationa diminuem à medida que envelhecemos, e há praticantes que defendem que o nível de glutationa é preditivo de morbilidade e mortalidade., A maior parte do paracetamol é eliminado por glucuronidação no fígado, mas uma pequena fracção é oxidada (5%) pelas enzimas do CYP450 ao metabolito NAPQI altamente reactivo, que é hepatotóxico e apresenta toxicidade mitocondrial. Este metabolito é reduzido pela Gluationa e excretado na urina. Esta reação é o que forma a base do resgate iv de N-acetil-cisteína ( NAC) dado em um&e para a overdose de paracetamol. A depleção da glutationa é revertida dando NAC.,ao prescrever paracetamol como um tratamento de dor ineficaz, parecemos estar a fechar os olhos à pequena, mas constante e repetida quantidade de danos que estamos a causar, tanto pela produção de um metabolito tóxico como pela redução da defesa natural do corpo contra o stress oxidativo, A glutationa. O aumento, de outra forma inexplicável, da mortalidade cardiovascular e de todas as causas observadas com paracetamol pode possivelmente ser explicado por este mecanismo.”Primum non nocere”., Em primeiro lugar, o princípio orientador da Bioética não parece ter sido aplicado a um dos medicamentos sujeitos a receita médica mais frequentemente prescritos. Tem toda a razão quando diz que a saúde pública e as mensagens éticas estão a ser ignoradas. Isso pode muito bem ser explicado pela mensagem “pelo menos é seguro” que você justamente descreve como sendo empurrado para dentro de nós. Para mudar alguma coisa, temos de ouvir a mensagem e tentar agir em conformidade., Ignorámos a mensagem do paciente dizendo – nos que é ineficaz, ignorando convenientemente isto como anedotas, até que, finalmente e desconfortavelmente, nos foi apresentada a mesma mensagem revestida de provas que colocámos no topo da hierarquia da credibilidade.

pode haver muitas razões pelas quais podemos não querer ouvir esta mensagem. Os médicos afirmam que sentem que estão sob imensa pressão para prescrever, e é ainda mais difícil quando o problema que apresenta é a dor. Não temos remédios completamente seguros e eficazes para a dor. O tapete foi puxado de debaixo de todos eles., Cada caso é um delicado ato de equilíbrio individual entre alívio da dor e causar danos. Esta mensagem sóbria não chegou à consciência pública, com a maioria dos pacientes acreditando que “nos dias de hoje” deve haver uma solução segura, e se um médico não pode fornecê-la, deve haver um que possa. A tentação de continuar a prescrever algo diferente é muito forte, e alimentada pela crença do consumidor do paciente de que a medicina deve ter uma resposta., Admitir a incapacidade para saber como ajudar, em vez de prescrever algo improvável para ajudar, mas susceptíveis de prejudicar, é duramente julgados pelos pacientes e seus familiares ( qualquer médico que tenha tentado, ele vai ter amplas evidências para apoiar, às vezes, posteriormente, registrada oficialmente em arquivos dos pacientes departamento de reclamações)

os Pacientes podem ser direito, não pode ser eficaz, e menos prejudicial de remédios para certos tipos de dor., Alguns alimentos e suplementos, como o açafrão-da-Índia são potenciais candidatos, mas como alimentos nunca irão produzir o nível de evidência que estabelecemos como padrão que aceitamos, o que é uma barreira eficaz até para uma discussão sobre o uso destes agentes.. “Nos dias de hoje” para apresentar as provas necessárias para a aceitação formal como medicamento para tratamento, é necessário encontrar financiamento para apoiar um RCT e, nos casos em que não é possível encontrar nenhum patrocinador, não é provável que haja muitas provas., A menos que organismos públicos financiados ou caritativos patrocinem investigação que produza provas de remédios nutricionais, à base de plantas ou tradicionais, a falta de lucro potencial irá garantir uma falta de interesse comercial e, portanto, uma falta de provas adequadas. “Falta de provas”, tantas vezes citada como uma frase de “fim da discussão temática” por peritos é outra forma de dizer falta de aparente interesse comercial neste assunto.como médico de locum, trabalhando em outras práticas médicas preenchendo para colegas e revisando seus pacientes e seus medicamentos, muitas vezes me dou conta de “peculiaridades” na prescrição., Às vezes, uma discussão com um colega permanente revela uma longa história que explica essas peculiaridades e os extraordinários esforços que os colegas têm feito, para trabalhar com seus pacientes para encontrar soluções para seus problemas. Às vezes a explicação é menos clara e algumas mudanças precisam ser abordadas. Em última análise, o tempo limita qualquer intervenção, e equilibrar isto com as necessidades de outros pacientes na sala de espera significa que só é possível fazer tanto, mas ouvir o paciente e trabalhar a partir do princípio “primeiro não fazer mal” traz um foco para cada situação individual e complicada.,cada vez mais, à medida que o conhecimento avança, vemos mudanças de 180 graus na nossa prática. Isso inevitavelmente causa incerteza e desconforto para os médicos e pacientes. A dieta de baixo teor de gordura para redução de peso é um exemplo atual onde o conhecimento e a prática ainda não estão alinhados. A mensagem que nos ensinaram sobre o paracetamol “pelo menos é seguro” está enfrentando uma mudança de 180 graus. Não só estamos a ter de enfrentar esta verdade desconfortável, como a procura de uma substituição também está repleta de problemas e não há nenhuma perda na expectativa do paciente de uma solução segura.