publicado na edição de janeiro de 2014 do hospitalista de hoje
O dilema de pacientes que saem do HOSPITAL contra o conselho médico (AMA) tem motivado uma série de pesquisas, com boa razão: embora apenas entre 1% e 2% dos pacientes hospitalares deixam AMA, eles estão em maior risco de resultados pobres.mas enquanto a maioria dos estudos se concentraram no porquê dos doentes saírem, poucos analisaram o que os médicos fazem nessas situações., Um novo estudo publicado no Jornal de outubro de Medicina Hospitalar tenta analisar o que acontece antes e depois das Auto-descargas da AMA e identificar oportunidades para os hospitalistas para melhorar os cuidados aos pacientes.The retrospective study, led by Jason Edwards, MD, chief internal medicine resident at Wright State University in Dayton, Ohio, looked at the nearly 300 medicine patients who over the course of two years left a university-affiliated tertiary care center AMA., Apenas 56% dos gráficos associados incluíram uma nota médica mencionando uma discussão da AMA com o paciente “apesar de um aviso sobre uma descarga iminente da AMA ter ocorrido em 74% dos casos.apenas 37% dos registos documentaram a capacidade de decisão do doente, enquanto as taxas de documentação para os planos de Seguimento e medicamentos de alta foram apenas 31% e 24%, respectivamente. Mas quando os médicos documentaram a descarga da AMA, eles eram mais propensos a prescrever medicamentos do que quando a AMA não foi documentada (36% vs. 10%).
Dr., Edwards e seus colegas descobriram oportunidades para melhorar a forma como os hospitalistas podem lidar com situações iminentes da AMA. Ele falou com o hospitalista de hoje.por que fez o estudo?muita pesquisa tem sido feita sobre os fatores de risco para pacientes que deixam a AMA, mas não sobre o que estamos fazendo ativamente para esses pacientes. Eu queria descobrir que tipos de oportunidades de transição-intervenção existem.o que o surpreendeu mais com as descobertas?,eu esperava ver melhor documentação dos médicos sobre seu raciocínio para por que eles iriam ou não dar medicamentos, por exemplo, ou por que uma consulta de acompanhamento foi ou não foi feita. Mas apenas 56% dos encontros com a AMA incluíam uma nota médica a falar sobre a AMA ou o momento da alta.não sei porque a documentação era tão pobre. É porque os médicos pensam que não têm a mesma responsabilidade para com estes pacientes da AMA que têm para com os pacientes normais?, Os médicos sentem que não podem prescrever medicamentos a estes pacientes com segurança, ou estão preocupados em ser responsabilizados quando prescrevem a pessoas que não estão a completar o seu curso de cuidados?quais são algumas dinâmicas que entram em jogo?é interessante que haja tanta variação no que os médicos realmente fazem nestas situações. Isso é especialmente verdade quando você considera que os médicos estão mais bem protegidos de litígios em casos de AMA quando eles documentam elementos como o estado mental do paciente, literacia de saúde e consentimento informado.,alguns médicos decidem ir em frente e prescrever medicamentos, mas outros não. claro, porque uma descarga da AMA é ” contra “o conselho preferido do provedor, alguns podem achar ilógico oferecer” o segundo melhor ” conselho. Mas a segunda melhor terapia pode ser melhor do que nenhuma terapia, e algum plano de acompanhamento é melhor do que nenhum plano de acompanhamento.quando apresentei este artigo numa conferência, várias pessoas mencionaram que as suas organizações os proíbem de prescrever a doentes da AMA, o que poderia ser um factor., Ou talvez alguns médicos retenham medicamentos como uma forma possível de os pacientes cajole ficarem. Também é possível que as percepções e atitudes do provedor sobre os pacientes da AMA influenciem suas intervenções.
na verdade, é legal e eticamente defensável fazer coisas como, potencialmente, permitir que os pacientes tenham prescrições de baixo risco e alto benefício, como antibióticos. Isso é verdade mesmo para os pacientes que potencialmente deixam a AMA, desde que tenhamos documentação a dizer que ultrapassámos os riscos e benefícios.o que os médicos devem documentar quando os doentes deixam o AMA?,
eles devem abordar o básico: o paciente tem capacidade de decisão e literacia em Saúde? Estão no seu estado de espírito? Essas são as avaliações que os médicos devem fazer “e documentar” se eles querem ter a melhor protecção médico-legal.também é importante discutir os riscos centrais que o paciente está incorrendo ao deixar o hospital e os potenciais benefícios de ficar “e documentar essa discussão., Nós sabemos que em quase todos os casos da AMA, se resume a algum tipo de problema de comunicação: os pacientes podem não entender por que eles ainda estão no hospital ou por que o médico não quer que eles saiam. Eles podem não saber, por exemplo, que queremos ter certeza de que sua hemoglobina é estável antes de ir.e a janela” iminente-AMA ” que encontraste?ficamos um pouco surpresos ao descobrir que três quartos dos pacientes avisaram que iriam embora. Uma coisa que não fizemos foi ver os gráficos para descobrir quando ocorreu o primeiro aviso., Foi só uma hora antes do paciente sair ou várias horas?
Cerca de 25% dos doentes acabaram de sair. Mas com alguns, pode ter havido uma ou mais horas entre o tempo em que ameaçaram sair e foram-se embora. Se os pacientes estavam dispostos a ficar e assinar papelada, definitivamente há tempo para fazer algum tipo de intervenção.é claro que nem todos os médicos podem largar tudo e tratar apenas desse paciente. E os médicos podem sentir que ” se o paciente não quer me ouvir de qualquer maneira, por que eu quero gastar meu tempo nisso?,”Em parte porque os médicos têm grandes cargas de pacientes e porque eles devem abordar este assunto de uma forma sensível ao tempo, eu acho que muitos médicos acham esses casos irritantes.que tipo de intervenções e protocolos podem ser seguidos por hospitalistas?descubra por que os pacientes querem sair e o que os impede de completar o curso de cuidados, então veja se isso pode ser tratado com uma intervenção. Eu tive alguns pacientes que citaram que “ninguém está lá para alimentar meu gato” como a razão que eles queriam sair., Utilizar os assistentes sociais, os responsáveis pela quitação ou outro pessoal para trabalhar nessas questões, de modo a que os doentes possam concentrar-se na sua própria saúde, seria, sem dúvida, parte disso.
E em vez de apenas deixar que os médicos decidam o que fazer, as instalações poderiam desenvolver um protocolo para como responder quando um paciente ameaça deixar a AMA. Os hospitais também podem criar uma lista de verificação de “alta antecipada” para documentar o que foi discutido e feito.
que o planeamento adicional pode criar uma oportunidade para converter alguns casos de AMA para uma descarga tradicional., Pode também ajudar-nos a livrar-nos deste rótulo “contra o aconselhamento médico” e entrar a bordo com uma abordagem mais centrada no paciente, aceitando as decisões dos pacientes de declinar os cuidados hospitalares se eles têm a capacidade de tomar essa decisão.Bonnie Darves é uma escritora independente baseada em Seattle.