Resumo

insensibilidade Congênita à dor (CIP) é uma rara doença genética autossômica recessiva causada por mutações no gene SCN9A. Reportamos um paciente com características clínicas consistentes com CIP em que detectamos uma nova mutação homozigótica G2755T em exon 15 deste gene. Os estudos electrofisiológicos de rotina são normalmente normais em doentes com CIP., Em nosso paciente, estes estudos foram anormais e podem representar as consequências de complicações secundárias da doença da coluna cervical e lombosacral e associadas articulações graves de Charcot.

1. Introdução a insensibilidade congênita autossômica recessiva à dor (CIP) é uma condição rara, afetando muito poucos indivíduos, mas com uma distribuição mundial. A CIP é clinicamente caracterizada pela capacidade de sentir um estímulo dado, mas também pela incapacidade de perceber a dor., Isto é em contraste com a “indiferença” congênita à dor, o que implica uma falta de preocupação com um estímulo doloroso que é recebido através de vias sensoriais normais e pode estar associado com distúrbios do sistema nervoso central, tais como esquizofrenia ou transtorno de desenvolvimento generalizado .a CIP é geneticamente e clinicamente heterogénea causada por mutações em vários genes diferentes. Por exemplo, as mutações no gene neurotrófico do receptor da tirosina cinase tipo 1 (NTRK1) e no factor de crescimento do nervo β (NGFB) resultam num CIP com um fenótipo de anidrose ., Em contraste, foi relatado que a perda homozigótica de mutações de função no canal de sódio de tipo IX revestido por voltagem, gene da subunidade alfa (SCN9A) resultou no CIP com um fenótipo anosmia . Embora esta condição seja rara, os estudos do genótipo destes doentes são importantes.relatamos os resultados de nossa análise de um paciente que encontramos em nossa clínica de neurologia com um histórico de insensibilidade à dor.2. Relatório de caso

esta mulher de 58 anos apresentou uma longa história de insensibilidade à dor desde a infância e aumento da dormência nas pernas durante vários anos., Quando criança, lembrou-se de desenvolver cortes nos pés que não conseguia sentir. Ela conseguia distinguir entre temperatura quente e fria, embora não houvesse sensação desconfortável associada a extremos de qualquer um. Desde os 15 anos de idade, ela começou a desenvolver fraturas frequentes envolvendo múltiplos ossos que também eram indolor. Além disso, ela tem dois filhos e não sofreu nenhuma dor durante o parto. Ela também tinha anosmia. Nos dez anos anteriores à avaliação, ela começou a desenvolver perda sensorial nas pernas., Ela tinha sido diagnosticada com doença cervical e lombar e tinha sido submetida a um tratamento cirúrgico de ambas as regiões de sua coluna vertebral. Ela é de ascendência caucasiana inglesa e o produto de um casamento não consanguíneo. Ela tem um irmão saudável e dois filhos saudáveis. Não há indicação de que seus pais ou qualquer outro parente foi afetado por sintomas sugestivos de CIP sugerindo uma forma autossômica recessiva de herança. O restante da história clínica geral foi significativo para a ausência de diabetes, cancro ou doença reumatológica., Exame neurológico revelou estado mental normal e exame do nervo craniano, excepto anosmia. Ela era difusamente flexível com respostas plantar flexor. Ela tinha várias deformidades articulares envolvendo ambos os tornozelos, cotovelos e joelhos (articulações de Charcot), o que limitou o teste de poder. Quando ela podia dar um bom esforço, ela tinha boa força. Ela tinha diminuição da sensação de picar, propriocepção e vibração distalmente em seus pés. Ela não conseguiu realizar uma caminhada em tandem e teve um teste positivo de Romberg.,

foi realizado um electromiograma (EMG); os parâmetros de condução do nervo motor estavam normais no nervo tibial direito, mas mostraram uma amplitude de resposta claramente reduzida no nervo peroneal direito registrando o músculo brevis do extensor digitor (este foi severamente atrofiado). Nenhuma resposta evocada pode ser provocada pela estimulação do nervo peroneal na cabeça fibular. Não foram obtidos potenciais de Acção sensorial evocada nos nervos ulnar direito, sural e superficial peroneal., O electromiograma da agulha não revelou qualquer actividade espontânea anormal em qualquer amostra muscular e a presença de unidades polifásicas de alta amplitude nos músculos distais do braço e pernas direito associados a um padrão de interferência ligeiramente reduzido com o esforço máximo. Globalmente, o estudo foi interpretado como mostrando alterações neurogénicas crónicas com uma neuropatia de entalamento sobreposta do nervo ulnar direito. As outras anomalias observadas nas condutões nervosas foram interpretadas como parcialmente secundárias às articulações de Charcot e fatores técnicos, tais como o aumento dos tecidos subcutâneos.

3., Análise genética

seguindo políticas e procedimentos aprovados pela IRB, uma amostra de sangue foi obtida e o DNA foi extraído. Toda a sequenciação de exome foi realizada pela empresa de sequenciamento comercial. A captura de Exome foi realizada por HiSeq2000 utilizando um protocolo de ponta emparelhada (2 × 100), o processamento de dados em bruto Illumina e o kit de enriquecimento Exome Agilent SureSelect. As sequências foram alinhadas com a referência do genoma humano (UCSC versão hg 19). A análise de variação de nível nucleótido dos dados da sequência de exome foi realizada usando a plataforma DNA nexus (https://dnanexus.com/)., As variantes obtidas com esta plataforma foram anotadas usando a Ferramenta de predictor de efeito variante Ensembl (edição 75 de Ensembl, fevereiro de 2014) (http://useast.ensembl.org/info/docs/tools/vep/index.html). Uma vez que o CIP é uma doença rara, a frequência dos alelos menores foi atribuída em menos de 1%. Estes resultados foram ainda filtrados para variantes homozigóticas, não sinónimas com efeitos deletérios, possíveis prejudiciais e desconhecidos através da análise SIFT e Polyphen. Isso reduziu a lista de variantes para 584.foram então analisados os polimorfismos de nucleótidos isolados (SNPs) envolvendo genes que causam insensibilidade à dor., Uma variante potencialmente significativa foi identificada no cromossomo 2 na posição 167133579 ,uma variante A/A homozigótica [Figura 1(a)]. Esta mutação homozigótica C. G2755T na exon 15 do gene SCN9A resulta numa mutação de paragem, causando a truncação prematura da proteína P. E919X. este SNP foi reconfirmado por amplificação e sequenciação de Sanger [Figura 1 (b)].,


(a)

(b)


(a)
(b)

Figura 1

Imagem mostrando os homozigotos variante no cromossomo 2. a) imagem que identifica a mutação homozigótica a/A no cromossoma 2 na posição 167133579, utilizando a plataforma DNA nexus. B) imagem que mostre a mutação homozigótica C. G2755T no exon 15 do gene SCN9A após amplificação e sequenciação de Sanger.

4., Discussão

o gene SCN9A é expresso em todos os neurônios sensoriais e é uma molécula chave no processamento da dor periférica. Este gene codifica um canal de sódio revestido por voltagem (Nav 1.7) que desempenha um papel significativo na sinalização nociceptiva e tanto o ganho como a perda de mutações de função foram relatados. Curiosamente, dependendo da mutação específica, há uma grande diversidade de fenótipo resultante. Por exemplo, o ganho de mutações de função causa eritromelalgia hereditária e transtorno de dor extrema paroxística que seguem um padrão autossômico dominante de herança ., Mais recentemente, tem havido relatos de mutações que causam convulsões ou uma pequena neuropatia de fibras .estudos de

em indivíduos com CIP de sete populações diferentes identificaram mutações homozigóticas no gene SCN9A . A perda de mutações de função no gene SCN9A causa a truncação da proteína Nav do canal de sódio codificado 1, 7, resultando na insensibilidade à dor autossómica recessiva congénita associada à channelopatia. Até à data, foram notificadas 27 mutações genéticas SCN9A diferentes em doentes com CIP (Tabela 1)., Dadas as consequências previstas da nova mudança no gene SCN9A em nosso paciente, é provável que seja uma doença produzindo mutação e leva o número total de mutações para vinte e oito.,

Embora a principal conseqüência da homozigotos SCN9A mutação é a ausência da sensação de dor, há condições associadas, incluindo anosmia, auto-mutilação, resultando em oral e dígito lesões, lesões múltiplas, devido a repetidas trauma, queimadura, ferimentos, ortopédicos complicações que incluem deformidades ósseas do não tratamento de fraturas, osteomielite, neuropática e articulações mais tarde na vida ., Embora as articulações de Charcot sejam comumente relatadas em pacientes com CIP, o envolvimento ósseo da coluna como visto em nosso paciente é raro; no entanto, anosmia e articulações de Charcot observadas em nosso paciente são comorbidades que foram previamente relatadas associadas com CIP .os estudos EMG de rotina de doentes com CIP são normalmente normais. Em nosso paciente, é provável que as anormalidades detectadas em ambos os estudos de condução nervosa e exame da agulha são secundárias à doença cervical e lombosacral da coluna vertebral, deformidades articulares, e perda de músculos associados com as articulações de Charcot., Contudo, uma neuropatia motora sensorial periférica não é excluída por este exame. É possível que o paciente tenha uma neuropatia de fibra grande associada que pode estar relacionada com a mutação G2755T ou, alternativamente, a outra etiologia não relacionada. Uma possível relação entre mutações no SCN9A e uma grande neuropatia da fibra pode ser suportada pela análise genótipo/fenótipo em outros doentes com CIP.

O estudo do nosso doente expande o espectro de mutações que têm sido relatadas como causadoras desta doença., Além disso, nossa análise demonstra o poder da sequenciação de próxima geração que pode permitir a confirmação genética de um diagnóstico suspeito de uma doença rara.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.