Caso-Fonte
transmissão de M. tuberculose é um exemplo clássico de uma infecção Aerotransportada.Em quase todos os casos, a infecção tuberculosa é adquirida por inalação de um ou mais bacilos tubérculos contidos numa partícula Aerotransportada pequena o suficiente (1 a 5 µm) para atingir um alvéolo. Para que uma pessoa com tuberculose seja infecciosa, os organismos devem ter acesso ao ar ambiental e ser aerossolizados. De um modo geral, isto significa que apenas os doentes com tuberculose pulmonar podem ser considerados infecciosos., No entanto, as partículas respiráveis contendo M. tuberculose podem ser raramente geradas a partir de outras fontes (por exemplo, irrigação de um abcesso tuberculoso).Após a expelição das secreções respiratórias aerossolizadas do nariz ou da boca, o seu teor de água evapora—se rapidamente, deixando apenas um pequeno resíduo de matéria sólida—o núcleo de gotículas-que pode incluir bacilos tubérculos e que pode permanecer suspenso no ar durante várias horas.,33 um único bacillus num minúsculo núcleo de gotículas é mais perigoso do que vários bacilos em partículas aerotransportadas maiores, que, quando inalado depósito nas vias aéreas em vez de alvéolos e que, em seguida, são rapidamente removidos por eliminação mucociliária ou mortos.tossir é o mecanismo mais eficaz para gerar aerossóis que criam núcleos de gotículas, mas não é o único mecanismo., Manobras expiratórias forçadas para além da tosse—tais como espirrar, gritar, cantar e falar alto-tudo envolve, em maior ou menor extensão, a aceleração súbita do ar necessária para perturbar uma superfície líquida ou cadeias mucosas, assim, partículas aerossolizantes. As secreções finas e aquosas são mais facilmente fragmentadas em pequenas gotículas respiráveis do que em muco viscoso. Em geral, quanto maior o volume de secreções respiratórias, maior o número de gotículas potencialmente infecciosas., Riley e colegas de trabalho34 demonstraram uma variabilidade acentuada no potencial infeccioso dos doentes de tuberculose que, em parte, pode estar relacionado com a gravidade da tosse. Um doente com tuberculose excepcionalmente infecciosa não só teve tuberculose pulmonar grave, como também laringite tuberculosa. Calculou-se que este doente era tão contagioso como uma criança com sarampo é para outras crianças susceptíveis. Estudos semelhantes realizados por Escombe e colegas de trabalho 35, que descreveram a infecciosidade dos doentes infectados pelo VIH com tuberculose, indicaram que a infecciosidade era muito heterogénea., De 97 pacientes (118 admissões) hospitalizados em uma ala de HIV-tuberculose, 10 causaram 90% das infecções em cobaias expostas ao ar exausto da ala. Dos 10 doentes infecciosos, 6 tinham tuberculose MDR que foi inadequadamente tratada; além de terem tuberculose MDR, serem positivos esfregaços de sputum e estarem em tratamento suboptimal, ambos contribuíram para o grau de infecciosidade. Do mesmo modo, num estudo de contactos domésticos de doentes com tuberculose, a probabilidade de transmissão foi menor se o caso-fonte fosse infectado pelo VIH e tivesse uma contagem de células T CD4 inferior a 250/µL.,Neste estudo, o efeito do VIH e da imunodeficiência foi maior do que o explicado pelas diferenças no estado da esfregaço, atraso no tratamento ou presença de lesões cavitárias. Mesmo quando a carga bacilar é tida em conta, há uma variabilidade substancial inexplicável na infecciosidade. Jones-Lopez e colegas 37 usaram um dispositivo de amostragem de ar para capturar M. tuberculosis no ar exalado (coughed) e mostraram que a infecciosidade estava associada à presença de organismos cultiváveis no ar amostrado., A descoberta de organismos no ar expirado foi bastante variável de paciente para paciente e não correlacionou com resultados de esfregaço de sputum.manobras simples, como cobrir a boca enquanto tosse, podem reduzir a formação de núcleos de gotículas desviando gotículas da Corrente de ar. Da mesma forma, uma máscara usada pelo paciente é eficaz porque as partículas são presas enquanto ainda são grandes, antes que o conteúdo de água tenha evaporado., As Máscaras (Respiradores de partículas descartáveis) usadas por pessoas expostas a uma fonte infecciosa são menos eficazes do que as máscaras usadas pelos doentes, porque a maioria dos núcleos de gotículas de ar são muito menores do que as suas gotículas iniciais. No entanto, as máscaras bem construídas são muito eficientes na remoção de partículas respiráveis de 1 a 5 µm38 (ver também Capítulo 11).um segundo factor do caso da fonte a considerar para determinar a infecciosidade é o número de organismos contidos nos pulmões., Isto pode ser inferido a partir da extensão e morfologia da doença, como determinado pela radiografia torácica e mais diretamente estimado por exame microscópico do sputum. Canetti demonstrou que a população bacilar de lesões tuberculosas varia muito, dependendo da morfologia da lesão.O número de bacilos em lesões nodulares sólidas varia entre 102 e 104 organismos, enquanto nas lesões cavitárias as populações estão na ordem de 107 A 109 bacilos., Loudon e Spohn, 40 entre outros, demonstraram que a prevalência de reatores de tuberculina entre os jovens contatos de pacientes com tuberculose recém-descoberta aumentou à medida que a extensão radiográfica do envolvimento aumentou. Assim, no controlo da tuberculose, os contactos de pessoas com tuberculose mais extensa devem ser objecto de uma maior prioridade de avaliação do que os contactos de pessoas com doença menos grave.
a forma mais directa de estimar a população Bailar é o exame microscópico dos esfregaços de esputum devidamente manchados., É necessária uma população média viável de bacilares de 5000 a 10 000 organismos por mililitro de sputum para que os organismos sejam vistos numa mancha de esputum acido com manchas rápidas.Os contactos de doentes com organismos presentes nos esfregaços de sputum têm uma prevalência de infecção muito mais elevada do que os contactos de doentes com esfregaços negativos e de culturas positivas ou negativas.Contudo, os contactos de doentes com esfregaço de sputum negativo podem ainda adquirir uma infecção tuberculosa e desenvolver tuberculose., Estima-se que a transmissão de pacientes com resultados negativos foi a causa de aproximadamente 17% dos casos diagnosticados de novo em São Francisco.Um terceiro factor importante na determinação da infecciosidade de um caso-fonte é a utilização de quimioterapia. Em estudos destinados a identificar e quantificar os fatores que influenciam a transmissibilidade do M. tuberculosis, Sultan e associates44 e Riley coworkers34 observou que os pacientes que tiveram positivo esfregaços de escarro, mas que estavam recebendo drogas anti-tuberculose eram muito menos infecciosas para as cobaias que foram pacientes não tratados., Pelos seus cálculos, a infecciosidade relativa dos doentes não tratados em comparação com os doentes tratados foi de 50 : 1. Escombe e colegas de trabalho,35 como já foi referido, chegaram a uma conclusão semelhante. Consistente com estas observações experimentais, acumulou-se um corpo substancial de dados clínicos que indicam que, uma vez iniciado o tratamento a que os organismos são sensíveis, a transmissão de M. tuberculose diminui rapidamente., A quantificação da infecciosidade dos aerossóis gerados pela tosse demonstrou o mesmo resultado-que o principal factor associado aos aerossóis persistentes culturalmente positivos foi a falta de tratamento eficaz durante a semana anterior.O mecanismo mais importante através do qual a quimioterapia reduz a infecciosidade é o efeito directo do medicamento na população bacilar dos pulmões. Hobby e associates41 descobriram que, depois de uma média de 15.,6 dias de quimioterapia da tuberculose, houve uma redução no número de bacilo de tuberculose por mililitro de escarro de, pelo menos, 2 registos, de aproximadamente 106, aproximadamente, 104, ou 99% de redução. Estes dados são semelhantes aos relatados por Jindani e colegas de trabalho, que demonstrou uma redução na colônia conta de cerca de 2 logs por mililitro de escarro nos primeiros 2 dias de tratamento e uma redução adicional de 1 log durante os próximos 12 dias.Assim, nas 2 semanas iniciais de tratamento, houve uma diminuição de aproximadamente 107 para 104 organismos por mililitro de sputum, ou uma redução de 99, 9%., No entanto, mesmo com esta redução profunda na população bacilar, o número restante de organismos (10.000 por mililitro de sputum) ainda seria suficiente para produzir uma mancha ácido-rápido sputum positivo. Além de reduzir o número de bacilos viáveis, a quimioterapia também diminui prontamente a tosse. Loudon e Spohn40 observaram que a tosse foi reduzida em 40% após 1 semana de tratamento e em 65% após 2 semanas. A soma destes efeitos é que, uma vez que um paciente com tuberculose é colocado em terapia eficaz, a transmissão de bacilos tubérculos deixa de ser uma preocupação., A diminuição da infecciosidade é causada principalmente pela rápida redução da população bacilar nos pulmões, como resultado da quimioterapia da antituberculose, particularmente isoniazida. Os regimes medicamentosos que não incluem isoniazida provavelmente não devem ser esperados para tornar o doente não infetoso tão rapidamente como os que contêm isoniazida. Da mesma forma, a rápida redução da infecciosidade não pode ser assumida em pacientes que abrigam organismos resistentes à isoniazida.as diferentes estirpes têm uma infecciosidade diferente. Por exemplo, estirpes de M., a tuberculose resistente à isoniazida pode ser menos patogénica do que os organismos totalmente susceptíveis.46. 47 estudos epidemiológicos moleculares sugerem que a mutação que confere resistência pode ter um papel na patogenicidade de M. tuberculose, especialmente mutações associadas à resistência isoniazida.48 isolados que abrigavam a mutação mais comum, katG S315T e o promotor da inhA 15c-t, foram capazes de causar casos secundários de tuberculose (definidos como agrupamento genotípico de estirpes numa população). Em contraste, mutações em katG diferentes da mutação s315t comum não causaram casos secundários., Embora seja necessária mais informação para confirmar esta associação, esta constatação pode explicar os diferentes resultados relativos à patogenicidade de algumas estirpes resistentes ao fármaco. É claro também que o menor patogenicidade pode ser facilmente compensada por um período prolongado de contágio, como pode ser esperado com o tratamento ineficaz, como sugerido por Escombe e associados,35 ou com a exposição de um imunocomprometidos host., Registaram-se surtos de tuberculose causados por estirpes MDR e XDR de bacilos tubérculos em hospitais ou estabelecimentos prisionais e envolvem de forma desproporcionada pessoas infectadas pelo VIH 49,embora também tenham sido envolvidas pessoas imunocompetentes.as implicações operacionais destas hipóteses no que respeita à infecciosidade devem ser alteradas de acordo com as circunstâncias de vida e de trabalho do doente., Os princípios gerais do controlo da infecção implicam uma avaliação da vulnerabilidade à infecção tuberculosa das pessoas potencialmente expostas e das consequências em caso de infecção.