by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,
evisceração é uma técnica cirúrgica pela qual todos os conteúdos intraoculares são removidos preservando a concha escleral restante, as ligações musculares extraoculares e adnexa orbital circundante. A cirurgia muitas vezes inclui a colocação de um implante na cavidade de evisceração para manter o volume orbital apropriado.
fundo
evisceração foi descrita pela primeira vez por James Bear em 1817 como uma técnica utilizada após hemorragia expulsiva durante iridectomia., Noyes e Mulas, respectivamente, adicionados a esta técnica no final do século 19, quando a descrever esta abordagem para tratar infecções oculares e relatórios primeira a colocação de um implante orbital.,
Indicações
- Endophthalmitis
- Penetrante trauma ocular
- Cegos, doloroso olho
Contra-indicações
- conhecimento ou suspeita de tumor maligno intra-ocular
- Phthisis bulbi e conduz microphthalmia (relativo)
a Evisceração pode ser mais difícil em casos de phthisis bulbi ou microphthalmos devido à falta de suficiente scleral shell volume adequado de encerrar o implante., Enquanto a enucleação é geralmente a escolha cirúrgica preferida nestes pacientes, várias técnicas modificadas de evisceração têm sido descritas em que o globo é dividido por vários tipos de esclerotomias posteriores ou equatoriais, permitindo a colocação de um implante maior nestes casos. Outra técnica popular também foi descrita por Long em 2000, na qual uma esclerotomia posterior foi criada, o nervo óptico transectado, e o implante orbital colocado atrás dos flaps posterior e anterior da sclera., Isto permite até tamanhos de implante até 22-23mm; e o benefício de duas camadas de esclera sobre a face anterior do implante diminui a deiscência e a exposição ao implante. Como relatado por Burkat et al, os implantes de maior tamanho também minimizam a aparência da tomada anoftálmica; em particular, diminuindo a hollowness superior do sulco, diminuindo ptose da pálpebra superior, e proporcionando um volume orbital mais global.deve ser realizada uma cuidadosa avaliação pré-operatória para garantir que não há malignidade intra-ocular no olho operativo ao planear uma evisceração., Se não houver vista para o pólo posterior, deve ser usado o exame B ou CT para excluir malignidade. A lateralidade correta da evisceração deve ser cuidadosamente confirmada antes do início. A evisceração pode ser realizada sob anestesia geral, ou em alguns casos, sedação intravenosa, monitorada. A administração Retrobulbar de anestésico com epinefrina é frequentemente administrada para reduzir a hemorragia intra-operatória e a dor pós-operatória. O paciente é adequadamente preparado e drapeado de forma estéril, e um espéculo da pálpebra é colocado., o anestésico Local pode ser injectado subconjuntivamente para demarcar a conjuntiva disponível e a cápsula de Tenon e ajuda na hemostase. Alternativamente, várias gotas de 10% de fenilefrina tópica podem ser aplicadas na superfície ocular antes do procedimento para fornecer hemostase. Uma peritomia conjuntival de 360 graus é então feita no limbus antes de utilizar tesouras de Wescott para minar a conjuntiva e a cápsula de Tenon em uma cuidadosa dissecção anterior. Uma incisão completa é então feita no limbus para que tesouras possam ser introduzidas para excisar a córnea de uma forma circunferencial., Todos os conteúdos intraoculares, incluindo o trato uveal, cristalino, humor vítreo e retina são então removidos. As técnicas de remoção do conteúdo intra-ocular incluem a utilização de uma colher de evisceração, espátula, sucção ou outros instrumentos. Estes conteúdos são enviados para identificação e exame histopatológico. Hemostase do nervo e vórtice veias podem então ser alcançados com cautério e pressão direta.,
Figura 1: Intra-operatória de fotos mostrando a excisão da córnea, a colocação do implante, após a remoção do conteúdo intra-ocular, meticulosa e encerramento.
bsoluto ou álcool a 70% pode então ser incutido à desnaturação e remover todo o material uveal restante e microorganismos da casca escleral. Alguns cirurgiões, no entanto, preferem evitar esta prática argumentando que pode criar irritação adicional e edema., Deve ter-se o cuidado de manter o álcool dentro da esclera e não contactar a conjuntiva. Em alguns casos, uma esclerotomia posterior ou incisões de relaxamento escleral similares podem ser feitas para preparar a cavidade de evisceração e permitir que um implante maior seja colocado. O cirurgião avalia e escolhe o melhor tamanho do implante para restaurar o volume orbital, garantindo uma posição apropriada. Alguns cirurgiões optam por banhar ainda mais a casca escleral em solução antibiótica antes da colocação do implante., O material do implante é dependente do cirurgião e inclui opções de implante esférico de acrílico, PMMA, silicone e hidroxiapatite. O implante pode ser colocado diretamente na concha escleral ou pode ser envolto pela primeira vez em esclera, malha ou outros materiais dadores. Outras técnicas incluem abrir a esclera posterior, liberar o nervo óptico, e colocar o implante orbital atrás da concha escleral, e fechar uma dupla camada de esclera sobre o implante anterior, como originalmente descrito por Long., Isso permite a colocação de um grande implante orbital, o que diminui o sulco superior que esvazia e a ptose anoftálmica, o que resulta em um melhor resultado cosmético. Isto foi particularmente útil em globos que um phthisical que poderia potencialmente limitar o tamanho de um implante se colocado dentro da concha escleral apenas. A esclera anterior, a cápsula de Tenon e a conjuntiva são então cuidadosamente fechadas em camadas antes da colocação de um conformador. Uma tarsorrhaphy temporária pode ser realizada para ajudar o conformer permanecer no lugar.,
Figura 2: 1. Concha escleral. 2. A colocar o implante. 3 e 4. Fechamento da concha escleral, Tenon’s e conjuntiva.os antibióticos Perioperativos são frequentemente administrados e são especialmente importantes em casos de evisceração no estabelecimento da endoftalmite. A duração da terapia antibiótica tem sido relatada para variar de 10 dias a várias semanas, dependendo da natureza da infecção., Alguns cirurgiões adicionalmente trocarão instrumentos cirúrgicos e luvas antes da colocação do implante e fechamento para diminuir o risco de contaminação e infecção prolongada.
a dor pós-operatória pode ser controlada pela colocação de uma administração retrobulbar adicional de anestésico ou etanol antes de remendar. O sistema pode ser aplicado e mantido no local durante aproximadamente 5 dias após a cirurgia. O paciente pode visitar um oculista para próteses ajustadas 6-8 semanas após a cirurgia., se uma fivela de Fecho escleral ou um dispositivo de drenagem de glaucoma estiver presente no olho eviscerado, deve ser removida. Se o óleo de silicone estiver presente dentro do olho, o limbus pode ser incisivo e o óleo de silicone irrigado do olho antes da peritomia., alguns cirurgiões optam por colocar o implante numa fase secundária dias a semanas após a evisceração inicial, particularmente no caso de infecção aguda, acreditando que as taxas de extrusão do implante podem ser mais elevadas com a implantação primária no momento da evisceração. Embora não existam ensaios prospectivos e controlados que comparam sucesso, falha ou cumplicidade com estas técnicas, uma pesquisa de 206 cirurgiões oculoplásticos revelou que 46% preferem implante imediato em comparação com 43% preferindo uma abordagem de implante secundário., Num estudo retrospectivo de 67 eviscerações com colocação de implante primário no cenário da endoftalmite, a taxa de extrusão ou outra complicação foi bastante baixa em apenas 12%. Um estudo prospectivo semelhante, em que 25 dos doentes do estudo apresentavam endoftalmite e receberam implantes imediatos, não apresentou extrusão ao fim de 37, 5 meses de seguimento. Os autores destes estudos argumentam que devido a estas baixas taxas de complicações, mesmo no contexto de infecção aguda, uma única cirurgia pode ser preferível devido à simplicidade e à relação custo-eficácia.,
> Vantagens da Evisceração através de Enucleação
- Menor tempo operatório
- Menos complexa cirurgia
- Mais eficiente em termos de custo
- a Menos perturbações do orbital tecidos
- Melhorou a motilidade
- Menos chance de se espalhar para o sistema nervoso em casos de infecção
- Menos doloroso
Em um estudo prospectivo de 100 pacientes comparando a evisceração com scleral quadrisection e alloplastic implantes versus enucleação com implantes de hidroxiapatita, a evisceração grupo mostrou superior implante de excursão e redução do custo global., Um semelhante comparação retrospectiva de 32 pacientes submetidos a enucleação e 52 pacientes submetidos à evisceração em uma única instituição mostrou superior implante de motilidade e menos complicações pós-operatórias após a evisceração, mas não revelou diferença estatisticamente significativa no resultado estético global entre os dois grupos.,
uma grande pesquisa de 85 ocularistas certificados em 2003 pediu para comparar suas experiências com pacientes anoptlamicos relataram maior mobilidade geral, menor taxa de complicação e melhor cosmese geral em pacientes após evisceração quando comparado com enucleação.,
Desvantagens da Evisceração através de Enucleação
- o Risco de oftalmia simpática
- o Risco de disseminação de tumores intra-oculares
Uma preocupação em relação a evisceração é que o intra-imunológicos exposição ao tecido uveal pode incitar a resposta antigênica na companheiros de olho, aumentando o risco de oftalmia simpática. A análise pormenorizada dos elementos de prova de apoio a esta preocupação detecta apenas um número muito reduzido de casos notificados após a evisceração., Isto sugere que a incidência desta entidade não é provavelmente maior do que outras cirurgias oculares penetrantes. Uma grande pesquisa de membros da Sociedade Americana de Oftálmica Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, a Uveíte Sociedade, e a Leste Oftálmica de Patologia Sociedade rendeu apenas uma pequena percentagem de 880 total lembrou casos e não definitiva, evidência documentada de oftalmia simpática após a evisceração.,embora tenha sido argumentado que a escolha cirúrgica de evisceração sobre enucleação pode aumentar o risco em casos de neoplasia uveal incidental, um grande estudo de 13.591 amostras de evisceração encontrou taxa de neoplasia inesperada de apenas 1,95%. Os autores argumentam que esta baixa incidência suporta a segurança da evisceração quando combinada com uma cuidadosa avaliação pré-operatória. O conteúdo intra-ocular deve ser sempre enviado para avaliação histopatológica. No caso raro de se encontrar um neoplasma oculto, o paciente deve ser encaminhado para mais trabalho e tratamento., complicações complicações hemorragia Retrobulbar edema Orbital disseminação de neoplasias intraoculares inesperadas exposição ao implante extrusão do implante p>
As instruções comuns de cuidados pós-operatórios incluem a utilização de curativos, adesivo de pressão e/ou compressas frias no gelo para ajudar com edema e conforto pós-operatório. Além disso, tarsorrhaphy temporária pode ser usado para ajudar com a retenção conformer e inchaço precoce pós-operatório.,
agradecimentos
obrigado à Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX por fornecer imagens de artigos.
- Noyes HD. In: Report of the Fourth International Congress. London: 1872. Aug, Discusión of E Warlomont’s paper on sympathetic ophthalmia; p. 27. Mulas, evisceração do globo, com vítreo artificial. Trans Ophthalmol Soc UK. 1885;5:200. Georgescu D, Vagefi Sr, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Evisceração com esclerotomia equatorial para fthisis bulbi e microftalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010; 3: 165-7., Long JA, Tann TM, Girkin CA. Evisceração: uma nova técnica de colocação de implante transcleral. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000; 16: 322-5. A comparison of implant extrusion rates and postoperative pain after evisceration with immediate or delayed implants and after enucleation with implants. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 568-91. Su GW, Yen MT. Tendências atuais na gestão da cavidade anoftámica após enucleação primária e evisceração. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;20 (4): 274-80. 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Colocação primária do implante com evisceração em doentes com endoftalmite. Ophthalmology 2000; 107: 1661-5. 8, 0 8, 1 Holds J, Anderson R. Primary versus delayed implant in evisceration . Arch Ophthalmol 1989; 107: 952-3. Tari as, Malihi M, Kasaee a, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enucleação com implantação hidroxiapatita versus evisceração mais quadrisecção escleral e implantação aloplástica. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Abr; 25 (2):130-3. Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Comparando resultados de enucleação e evisceração. Oftalmologia. 2006 dez; 113 (12):2270-5. Epub 2006 Set 25. Timothy NH, Freilich de, Linberg JV. Evisceração versus enucleação do ponto de vista oculista. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 Nov;19 (6): 417-20; discussão 420. Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Evisceração na era moderna. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jan;19 (1): 24-33. Levine Mr, Pou CR, Lash RH. The 1998 Wendell Hughes Lecture. Evisceração: a oftalmia simpática é uma preocupação no novo milênio?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 4-8. Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto c, Briccoli TA, Burnier mn Jr.A histopatologic review of undiagnosed neoplasmas in 205 evisceration specimens. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Oct; 28 (5):331-4. doi: 10.1097 / IOP.0b013e31825ca5d8.