oito doentes apresentaram sintomas potencialmente isquémicos. Que teve uma oclusão coronária aguda?,>
Caso 6: 55yo recorrentes bilateral, dor no ombro, agora constante; não antes de ECG
Caso 7: 65yo dor aguda no peito, não antes de ECG
Caso 8: 60yo exertional dor no peito agora constante; de idade, em seguida, novo ECG
Posterior MI
Posterior enfartes do miocárdio, sempre tiveram uma tendência de ser esquecido, não porque eles são invisíveis, em 12 de levar ECG, mas porque eles não estão de acordo com o paradigma dominante., Quando os MIs foram dicotomizados como onda Q vs onda não Q MI, os MIs posteriores foram perdidos porque eles não produziram ondas Q. Um estudo em 1964 descobriu que os MIs posteriores produzem ondas R anteriores altas, e diferenciaram-no de outras causas (ECG pediátrico, WPW, RBBB, RVH, e variante normal). Mas ” por causa desta ausência de ondas Q patológicas, estritamente o enfarte posterior é uma das anormalidades eletrocardiográficas mais comumente negligenciadas.” (1).
Quando o paradigma mudou para STEMI vs NSTEMI, MIs posteriores ainda estavam perdidos porque eles não produziram elevação de ST na liderança 12., Um estudo em 1987 descobriu que a depressão de ST no ia posterior é isolada aos condutores pré–cordiais direito, é horizontal em morfologia, e está associada com ondas t verticais-todas as características que ajudaram a diferenciá-lo da isquemia subendocárdica e outras causas da depressão de ST., Mas “arbitrária exclusão de todos os pacientes com prolongada, dor no peito e precordiais segmento ST depressão parece categoricamente eliminar os pacientes com evolução posterior MI, cujo relacionada com o enfarte da artéria coronária seria, na maioria dos casos, tanto para a esquerda acento circunflexo coronária ou dominante artéria coronária direita com considerável posterior descendente ou posterolateral ramos.,”(2)
Décadas mais tarde, posterior MI é ainda reconhecido: entre os cerca de 1200 ACS pacientes com depressão de ST isolado leva V1-4, um quarto teve artérias ocluídas (metade dos quais foram acento circunflexo), mas a média do tempo de ECG a reperfusão foi de 29 horas, levando a uma maior taxa de mortalidade. (3) uma mudança de paradigma de STEMI para OCLUSION MI (OMI) coloca o foco de volta nos sinais diagnósticos de oclusão que não requerem ondas Q ou limiares de elevação de ST., Como uma revisão do IA posterior resumida,
“a partir da perspectiva do eletrocardiograma padrão de 12 chumbo, Os Achados “típicos” eletrocardiográficos indicativos de enfarte agudo do miocárdio transmural serão revertidos. Esta reversão resulta do fato de que a superfície endocárdica da parede posterior enfrenta os leads pré-cordiais anteriores (V1-3) no eletrocardiograma padrão de 12 led. Em outras palavras, Std, ondas R proeminentes, e ondas t verticais em leads V1 através V3 – ‘when reversed’ – representam Ste, ondas Q, e inversão de onda T, respectivamente, de imp aguda., Se se considerar a “natureza invertida” destas anomalias electrocardiográficas quando aplicadas à parede posterior, os achados assumem um significado mais reconhecível, ominoso…a presença de uma onda T vertical, embora mais comumente visto em pacientes com enfarte da parede posterior, não é um indicador confiável de PMI. A polaridade da onda T pré-cordial direita pode, de facto, estar relacionada com a idade do enfarte com IMC precoce apresentando ondas T invertidas e mais enfartes estabelecidos manifestando-se com ondas T verticais.,”(4)
posteriores leads chamaram a atenção para o ia posterior porque eles podem revelar elevação de ST—ganhando assim a inclusão como um ” STEMI.”Mas as pistas posteriores têm as suas próprias limitações. Um estudo de 1999 de acento circunflexo oclusão encontrado apenas um terço conheceu inferior ou lateral STEMI critérios em 12 de liderança, mas metade tinha 1mm ST elevação posterior leva, incluindo um quarto onde ST elevação foi de apenas presente no posterior leva—mostrando o valor da posterior leva., Mas 12% tinham depressão da ST anterior sem elevação significativa da ST posterior, mostrando os limites de pistas posteriores.(5) um estudo realizado em 2001 revelou que apenas 53% dos MIs posteriores provenientes de oclusões circunflexas tinham uma elevação do ST de 1mm nos terminais posteriores, o que aumentou para 94% se o limiar de elevação do ST fosse reduzido para 0,5 mm—deixando 6% sem elevação do ST posterior(5). Isso foi incorporado na quarta definição Universal de MI,que afirma que ” depressão isolada do segmento ST 0.,5mm nos leva V1-3 podem indicar esquerda acento circunflexo oclusão e pode ser melhor capturado usando posterior…leva um ponto de corte de 0,5 ST elevação é recomendável nos leva V7-9; especificidade é aumentada em um ponto de corte de 1mm ST elevação e esse ponto de corte devem ser utilizados em homens <40 anos de idade.,(7)
de Volta para os casos
Caso 1: linha de Base do ECG
- HR/ritmo: NSR
- Elétricos de condução: normal intervalos, sem blocos
- Eixo: normal
- onda R: altura de onda R em V2
- Tensão: sem hipertrofia
- ST/T de onda alterações: anterior horizontal ST segmentos com qualquer elevação de ST (pseudonormal)
Impressão: Possível posterior MI, mas poderia ser velho ou de linha de base, em paciente sem sintomas clássicos; posterior leva feito:
Sem elevação de ST., ECGs em série inalterados e scrops em série negativos.,
os Casos 2: Óbvio posterior MI, laboratório de cateterismo ativado, apesar de equívocos posterior leva
- HR/ritmo: fronteira do sinus tach
- a condução Elétrica: primeiro grau bloqueio cardíaco
- Eixo: normal
- onda R: altura de onda R em V2
- Tensão: none
- ST/T: horizontal/downsloping ST depressão V1-4 e vertical as ondas T
Impressão: Clássico ECG, para Posterior MI; posterior leva feito:
Mínimo de elevação em V9 assim cardiologia consultado stat., Activação do laboratório de cateterismo: oclusão circunflexo a 90%, pico trop 50.000. Descarga diagnóstico: “NSTEMI”
Caso 3: Óbvio posterior MI, atraso de reperfusão devido a posterior leva
- HR/ritmo: fronteira do sinus tach
- Elétricos de condução: normal
- Eixo: normal
- onda R: altura de onda R em V2
- Tensão: none
- ST/T: dowsloping ST depressão V1-4 e vertical as ondas T
Impressão: Clássico ECG, para posterior MI; posterior leva feito:
Mínimo de ST elevação., Stat cardiology consult: “no STEMI”. Pain refractory to asa, plaxix, nitro, heparina, and cardiology consulted an hour later. Admitido como NSTEMI e cath 18 horas depois: oclusão circunflexo 95%.,
Caso 4: Óbvio inferoposterior MI, sem a posterior leva realiza
- HR/ritmo: sinusal bradicardia
- a condução Elétrica: Wenckeback bloco
- Eixo: normal
- onda R: altura de onda R em V2
- Tensão: none
- ST/T: hyperacute inferior as ondas T com reciprocidade de mudança em aVL e eu, e downsloping ST depressão V2-3, com inversão de onda T em V2
Impressão: Não STEMI critérios de diagnóstico de infero-posterior oclusão MI (OMI), provavelmente a partir de RCA oclusão que afetam o nó AV., Taken by paramedics directly to cath lab: dominant RCA oclusion, complicated by heart block required temporary pacing. Primeiro trop negativo, pico 20.000.
Caso 5: Sutil posterior MI, o atraso no diagnóstico
- HR/ritmo: NSR
- a condução Elétrica: LAFB
- Eixo: à esquerda
- onda R: normal
- Tensão: none
- ST/T: comparada com a idade, há suave horizontal ST depressão V2-4 e T onda achatamento
Possível posterior MI não foi reconhecido. Dado o asa e o nitro., Primeiro trop negativo, mas a dor persistiu. Ligações posteriores feitas:
elevação ST transparente V8-9. Laboratório de cateterismo activado: oclusão circunflexo.,
Caso 6: Sutil posterior MI, o atraso no diagnóstico
- HR/ritmo: NSR
- Elétricos de condução: normal
- Eixo: normal
- onda R: altura em V2
- ST/T: pseudonormal segmento ST em V2 e upsloping ST depressão V3-5
Impressão: ST a depressão não se limita a anterior leva, e a altura de onda R em V2, possível posterior MI; quando trop voltou de 7.000 posterior conduz foram feitas:
Agora, mais profunda depressão de ST em V2-3 e ST a elevação V9, laboratório de cateterismo ativado: acento circunflexo oclusão., Pico trop 50.000.
Caso 7: Sutil posterior MI, diagnóstico rápido
- HR/ritmo: NSR
- Elétricos de condução: normal
- Eixo: normal
- onda R: normal
- Tensão: none
- ST/T: horizontal ântero-ST depressão V2-3
Impressão: Outro isquêmicas do ECG rotulados como “normal” pelo computador. Depressão do ST isolada em V2-3 relativamente ao ia posterior. Ligações posteriores feitas:
elevação ligeira da ST V8-9, cath lab activada: oclusão circunflexa.,000
Caso 8: Sutil posterior MI, diagnóstico rápido
- HR/ritmo; NSR
- Elétricos de condução: normal
- Eixo: normal
- onda R: normal
- Tensão: none
- ST/T: em comparação com o antigo ECG não é relativo ST depressão (pseudonormalization) em V2-3; (também de idade e incidentais S1Q3T3, nem sensível, nem específicos para o PE)
Impressão: Relativo depressão de ST em V2-3, possível posterior MI; posterior leva feito:
ST elevação V8-9., Laboratório de cateterismo activado: oclusão do ramo OM do circunflexo. Primeiro trop negativo, pico 50.000.,ially novo, e não secundária a RBBB/WPW/RVH)
Referências para ECG Casos 6: Posterior MI
1., Perloff JK. O reconhecimento de enfarte do miocárdio estritamente posterior por electrocardiografia scalar convencional. Circulacao. 1964;30:706-18.2. Boden WE, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Evolução electrocardiográfica do enfarte agudo do miocárdio posterior: importância da depressão pré-cordial precoce do segmento ST. Sou O J. Cardiol. 1987;59(8):782-7.3. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al., Resultados angiográficos e clínicos entre doentes com síndromes coronárias agudas que apresentam depressão do segmento ST anterior isolada: um subgrupo TRITON-TIMI 38 (ensaio para avaliar a melhoria dos resultados terapêuticos optimizando a inibição plaquetária com Prasugrel-trombólise no enfarte do miocárdio 38). JACC Cardiovasc Interv 2010 ago; 3 (8):806-11
4. Brady WJ, Erling B, Pollack M, Chan TC. Manifestações electrocardiográficas: enfarte agudo do miocárdio na parede posterior. J Emerg Med. 2001;20(4):391-401.5. Khaw K, Moreyra AE, Tannenbaum AK, Hosler MN, Brewer TJ, Agarwal JB., Melhor detecção de isquémia da parede do miocárdio posterior com o electrocardiograma de 15 chumbo. Am Heart J. 1999; 138 (5 Pt 1):934-40.6. Wung SF, Drew BJ. Novos critérios electrocardiográficos para isquémia do miocárdio aguda na parede posterior validados por um modelo percutâneo de angioplastia coronária transluminal aguda do enfarte do miocárdio. Sou O J. Cardiol. 2001 Abr 15; 87 (8): 970-4; A4.7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Quarta definição universal de enfarte do miocárdio (2018). EUR Heart J 2019 Jan 14;40(3):237-269