embora a literatura tenha mostrado resultados favoráveis para a libertação de fáscia plantar, os pacientes podem experimentar complicações como instabilidade biomecânica e dor persistente pós-operatória. Deste modo, este autor analisa a literatura sobre as opções cirúrgicas para a libertação da fáscia plantar, discute as técnicas-chave para evitar complicações e fornece um guia para remediar as complicações Caso ocorram. a dor no calcanhar é uma das doenças mais frequentes que os cirurgiões do pé e do tornozelo tratam., Os investigadores afirmaram que de todas as queixas de pés adultos, 15 por cento resultam de dor no calcanhar.1 é importante que o médico saiba diagnosticar e tratar adequadamente este problema comum. embora existam muitas etiologias de dor plantar, fasciite plantar ou síndrome de spur plantar são as mais comuns.2 felizmente, o tratamento conservador é bem sucedido em cerca de 90 por cento dos pacientes que procuram tratamento com este diagnóstico.3,4 estes estudos têm mostrado que se deve tentar seis meses de tratamento conservador de qualidade antes de considerar a cirurgia., a pesquisa mostrou que o tratamento cirúrgico para fascite plantar é muito eficaz, com bons resultados relatados rotineiramente em toda a literatura.5-14 entretanto, as complicações podem ocorrer como com qualquer procedimento cirúrgico assim que o cirurgião do pé e do tornozelo deve saber identificar as complicações quando surgem e instituir um plano de tratamento rápido e eficaz.

A melhor maneira de lidar com as complicações é evitá-las., Os cirurgiões podem evitar muitas complicações através de seleção adequada do paciente, diagnóstico preciso, seleção de procedimento apropriado, boa técnica cirúrgica e implementação de um regime pós-operatório apropriado. para reiterar, devido à elevada taxa de sucesso com terapias conservadoras para dor no calcanhar plantar, deve-se esgotar as medidas não operativas antes da intervenção cirúrgica. Às vezes os pacientes querem uma solução rápida para o seu problema e querem prosseguir com a cirurgia de uma forma expedita., É da responsabilidade do médico assegurar que ocorra uma terapêutica conservadora apropriada e não deixar que os doentes controlem o seu próprio protocolo de tratamento. alguns doentes também devem estar dispostos a fazer determinadas alterações no estilo de vida para garantir bons resultados. Isso pode ser muito difícil para muitos pacientes e eles podem ver a cirurgia como uma opção mais fácil. Estas alterações podem incluir modificações no calçado, redução de peso, diminuição das actividades e alterações no emprego., É preciso discutir isso cuidadosamente com os pacientes e enfatizar que mesmo quando eles são submetidos a cirurgia, se algumas dessas mudanças não acontecem, a dor persistente pode ocorrer. embora a fascite plantar ou a síndrome de spur do calcanhar seja a razão mais comum para dor plantar no calcanhar, o médico ainda precisa de ter um bom diagnóstico diferencial de trabalho, especialmente em casos recalcitrantes.Outras possíveis fontes de dor plantar no calcanhar incluem, mas não se limitam a neurite ou entalhes nervosos, fracturas de stress e tumores ósseos., Outras fontes de dor no calcanhar são entidades metabólicas tais como lúpus eritematoso sistémico (les), artrite reumatóide, síndrome de Reiter, gota, artrite psoriática, espondilite anquilosante e doença inflamatória intestinal. quando um paciente não responde à terapia conservadora, certifique-se de considerar a possibilidade destas outras etiologias antes da intervenção cirúrgica ou a cirurgia pode estar condenada ao fracasso.qual a quantidade de fáscia que o cirurgião deve libertar?Ao prosseguir a intervenção cirúrgica para a dor plantar no calcanhar, o cirurgião do pé e do tornozelo tem várias opções., Uma fasciotomia plantar é o procedimento cirúrgico mais comum para fasciite plantar, mas existem diferentes técnicas que se pode empregar.7,9,12,13,15-17 estas técnicas incluem principalmente incisão aberta, endoscópica, mínima e fasciotomias plantar in-step. Todos estes procedimentos podem produzir bons resultados pós-operatórios com pacientes satisfeitos.8,11

independentemente de qual procedimento o cirurgião prefere, inculcar a quantidade adequada de fáscia plantar é uma das chaves para um resultado bem sucedido e evitar possíveis complicações.,

Barrett and Day originalmente defendiam a ressecção completa da fáscia plantar.15,18 no entanto, dois anos depois, eles recomendaram liberar apenas os dois terços mediais da fáscia plantar.Com a experiência continuada e a avaliação de complicações pós-operatórias, a sua recomendação final está a libertar apenas um terço medial da fáscia plantar.9 a razão para a mudança na quantidade de fáscia plantar a ser cortada é reduzir a complicação comum da desestabilização da coluna lateral., Quando as fibras laterais da fáscia plantar estiverem intactas, o mecanismo de bloqueio da articulação calcanocubóide não será interrompido. Cheung e colegas recomendam a libertação parcial de menos de 40% da fáscia para minimizar o efeito da instabilidade do arco e manter a biomecânica normal do pé.19 Brugh e colegas de trabalho descobriram que os sintomas da coluna lateral eram mais propensos a resultar quando liberando mais de 50 por cento da fáscia plantar.,20

além de liberar a quantidade adequada de fáscia plantar, a colocação da incisão é outro componente importante para o sucesso do procedimento cirúrgico. Por esta razão, a fasciotomia plantar medial em passo é o meu procedimento de escolha para fasciite plantar. Esta técnica é fácil de executar, tem poucas complicações, tem uma recuperação rápida e curso de cura pós-operatória, e os resultados são previsíveis com uma alta taxa de satisfação do paciente.,7,8

embora o procedimento aberto tenha sido popular e ainda esteja com muitos cirurgiões, pode levar a cicatrizes maiores e dolorosas, requer uma dissecção significativamente maior e pode levar a outras complicações, como entalhes nervosos.12,21-23

fasciotomia plantar endoscópica também é um procedimento muito comum empregado por cirurgiões de pé e tornozelo e também tem uma alta taxa de sucesso.9,15,16,18 no entanto, os portais podem tornar-se dolorosos e entalhes nervosos são possíveis.A fasciotomia plantar em Passo não é sem complicações relatadas, tais como cicatrizes.,7,8 felizmente, eu fui capaz de evitar cicatrizes dolorosas com colocação precisa de incisão. A incisão é uma pequena incisão transversal, de aproximadamente 2 cm de comprimento, no arco medial proximal apenas distal (cerca de 1,5 a 2 cm) ao bloco de gordura calcaneal. Esta incisão é ideal porque está em linha com as linhas de tensão da pele relaxada e está em uma superfície não-pesada, o que minimiza a cicatriz. Pode ser tentador, no entanto, para o cirurgião fazer a incisão muito distal onde a fáscia plantar é mais proeminente., Há muito pouco tecido subcutâneo nesta área e cicatrizes podem ser problemáticas neste local.

Depois de fazer a incisão da pele, geralmente há dissecção mínima necessária antes que a fáscia plantar esteja pronta para ser libertada. Uma vez incisada a fáscia plantar, a barriga muscular deve ser visível. a minha preferência é libertar entre um terço e metade da fáscia plantar medial. Mantenho os dígitos dorsiflexados e liberto a fáscia plantar até que a tensão se resolva. Pode-se encontrar o septo muscular no aspecto lateral da incisão., Eu não inciso isto nem Corto nenhuma das fibras da fáscia plantar laterais a este marco. no entanto, é importante assegurar que se libertem todas as fibras mediais da fáscia plantar. Como a incisão é pequena, analiso manualmente por baixo da pele ao longo da barriga muscular do Raptor. Se encontrar fibras taut, faço-as com uma tesoura Metzenbaum. Felizmente, os doentes submetidos a uma fasciotomia plantar, independentemente da técnica cirúrgica, têm normalmente um tempo de cura e recuperação bastante rápido., O meu curso pós-operatório típico, após uma fasciotomia plantar em passo, é uma função de peso imediata num sapato cirúrgico com actividades limitadas. Caminhar coloca a fáscia plantar sob tensão e permite que o local da fasciotomia plantar permaneça aberto, evitando a re aderência e fibrose do local. Zimmerman e colegas fizeram um estudo retrospectivo comparando três tipos de gestão pós-operatória para fasciotomia plantar endoscópica.25 um grupo tinha imediatamente peso. Um segundo grupo usava um elenco abaixo do joelho com um arco longitudinal medial moldado por duas semanas., O terceiro grupo permaneceu não-pesando com muletas por duas semanas. Os resultados mostraram que os pacientes que usavam a abaixo do joelho andando elenco, por duas semanas, necessário menos tempo para obter 80% de alívio da dor, necessário menos tempo para voltar à plena de actividades e tiveram menos complicações do que aqueles pacientes que carregou o peso imediatamente. Eles também estavam mais satisfeitos com seus resultados pós-operatórios do que os pacientes que não tiveram peso durante duas semanas., como lidar com a instabilidade biomecânica Pós-Op

mesmo quando você operou o candidato cirúrgico ideal e empregou a melhor técnica cirúrgica, as complicações podem resultar. O médico tem que identificar a complicação para que o tratamento possa ocorrer de forma rápida e eficiente. Como em qualquer procedimento cirúrgico, complicações podem acontecer com uma fasciotomia plantar, mas felizmente eles são poucos em número e a maioria das complicações são geralmente temporárias.,

As complicações mais comuns com uma fasciotomia plantar derivam da instabilidade com a dor lateral coluna e instabilidade sendo mais pronunciadas.59,15,16,18,26 quando os pacientes são submetidos a uma fasciotomia plantar, eles perdem algum grau de Apoio ao pé. Existem numerosas estruturas (incluindo músculos e ligamentos) envolvidas com este suporte além da fáscia plantar. Esta perda de apoio é geralmente temporária, enquanto as outras estruturas se adaptam e acomodam a essa perda., Durante este tempo, os pacientes podem experimentar instabilidade lateral coluna, társite sinusal, dor e fadiga do arco medial, metatarsalgia e tensão ao longo do tarso menor. Com o esforço continuado, também podem surgir fracturas por stress.

Há muitos estudos que discutem as consequências biomecânicas com fasciotomia plantar. Tweed e colegas de trabalho encontraram fraqueza do arco longitudinal médio e dor no pé médio lateral em amostras de cadáveres com uma libertação total.27 Sharkey e colegas também relatam colapso significativo do arco no plano sagital com uma fasciotomia completa.,Num estudo de seguimento, o Sharkey e os colegas de trabalho só descobriram que o corte da metade medial da fáscia plantar aumentou significativamente a pressão máxima sob as cabeças metatársicas. No entanto, isso teve pouco efeito sobre as pressões em outras regiões do forefoot ou segundo metatarso tensão e carga.29 no Entanto, a divisão de toda a fáscia plantar causou mudanças significativas na pressão plantar e força dos dedos dos pés para baixo da cabeça dos metatarsos, e aumentou significativamente a tensão e flexão no segundo metatarso.,

O que podemos concluir destes estudos biomecânicos é a mesma conclusão dos estudos anteriores: o cirurgião deve cortar 50% ou menos da fáscia plantar para tentar minimizar a instabilidade pós-operatória. todas as complicações acima são devidas à instabilidade criada pelo próprio procedimento. Durante o processo de cura e fibrose, o arco recupera alguma estabilidade e estas questões de instabilidade são tipicamente temporárias. Felizmente, estes problemas de instabilidade biomecânica geralmente resolvem-se com medidas conservadoras.,

o controle biomecânico pós-operatório é muito importante, pois o pé acomoda-se à desestabilização temporária. A maioria dos pacientes geralmente tem um dispositivo ortótico ou suporte em arco como parte de sua terapia conservadora. Eu recomendo o uso continuado destes dispositivos também no pós-operatório, especialmente quando o paciente está tendo sintomas de instabilidade. O estofamento de equilíbrio também pode ser benéfico, particularmente ao longo da coluna lateral.

pode-se também utilizar anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e injecções de corticosteróides para a inflamação., Se a dor causada pela instabilidade biomecânica continuar, mesmo com estas medidas incorporadas no plano de tratamento, a imobilização pode ser necessária.outra complicação possível é a percepção chave sobre a Resolução da dor persistente. Se um paciente tem dor persistente após uma fasciotomia plantar, o médico deve procurar outras etiologias possíveis para a dor. Neurite ou entalhes nervosos, especialmente o nervo de Baxter, são possíveis fontes de dor contínua. Este nervo pode ser preso enquanto corre abaixo do músculo alucinante do Raptor., embora a maioria das esporas calcaneais inferiores não sejam a fonte de dor no calcanhar na maioria dos doentes com fasciite plantar, os doentes com uma grande protuberância plantar ou um tipo de pé pes plano valgus podem ter dor persistente que requer ressecção da proeminência.Se o cirurgião remover um impulso durante a cirurgia inicial e persistir a dor no calcanhar, avalie o doente quanto a uma possível fractura calcaneal. A ressecção do spur pode produzir elevadores de tensão,que podem se desenvolver em uma fratura com o peso., Também é possível que o paciente tenha tido uma fratura de estresse calcaneal antes da cirurgia que nunca foi diagnosticada. quando se trata do diagnóstico diferencial de dor recalcitrante após uma fasciotomia plantar, pode-se considerar condições metabólicas incluindo Les, artrite reumatóide, síndrome de Reiter, gota, artrite psoriática, espondilite anquilosante e doença inflamatória intestinal. a inflamação continuada após uma fasciotomia plantar pode também ser uma fonte de dor contínua., Uma vez que a fáscia plantar pode esticar adequadamente e a tensão foi libertada ao longo da inserção no calcâneo, o processo inflamatório geralmente começa a diminuir. No entanto, este pode ser um processo lento e pode-se empregar medidas anti-inflamatórias, incluindo descanso, gelo, AINEs e injecções de corticosteróides, no pós-operatório, se necessário.

Como lidar com cicatrizes e complicações devido à técnica cirúrgica

além de complicações resultantes da biomecânica alterada, cicatriz é uma das complicações mais comuns com uma fasciotomia plantar independentemente da seleção do procedimento., mais uma vez, a chave para evitar cicatrizes dolorosas e espessadas é uma boa execução cirúrgica e colocação de incisão. Cirurgiões podem minimizar as cicatrizes, fazendo incisões dentro de linhas de tensão da pele relaxada, tornando-os paralelos ao curso dos nervos para evitar neurite ou entalhes nervosos, e mantendo incisões em áreas não-pesares. Quando ocorrem cicatrizes dolorosas, pode-se empregar tratamentos conservadores, tais como medicamentos tópicos e massagem, folha de gel (silicone) e injecções de corticosteróides. muitas das cicatrizes dolorosas desaparecem com o tempo., Para cicatrizes com dor persistente, pode-se tentar a excisão da cicatriz. Além disso, se a cicatriz é dolorosa secundária à neurite ou ao entalhe do nervo, temos de resolver isto. A utilização de AINEs e injecções de corticosteróides é frequentemente útil para a neurite, embora a libertação de nervos e/ou excisão possa ser necessária para aliviar os sintomas de entalamento nervoso. a dor persistente também pode resultar se não se liberar o suficiente da fáscia plantar e se permanecerem fibras apertadas. Também é possível que, embora a fáscia plantar tenha sido liberada, se a abertura das fibras não for mantida, eles podem fibrose e re-fixação., alguns cirurgiões tomam uma pequena porção da fáscia plantar e realizam uma fasciectomia plantar para evitar esta possível complicação. Alguns cirurgiões empregam peso imediato pós-operatório, enquanto outros utilizam fragmentação e fundição para ajudar a manter as fibras da fáscia plantar separadas. O alongamento da fáscia plantar no pós-operatório também pode ser útil para evitar esta complicação, mas tenha cuidado para não ser exagerado, pois isso pode levar à ruptura da fáscia plantar.,se o cirurgião libertar demasiada da fáscia plantar e utilizar um curso pós-operatório activo com amarração de peso e alongamento, deve-se ter cuidado com a ruptura completa. Se não tiver sido libertada suficiente da fáscia plantar ou houver cicatrizes ao longo do local da fasciotomia plantar, pode ser necessária cirurgia revisionária com possível fascectomia plantar para aliviar a dor. pode ESWT ser uma alternativa à fasciotomia Plantar?,embora a fasciotomia plantar possa ser uma técnica bem sucedida com poucas complicações, a terapia de onda de choque extracorpórea é uma alternativa não-invasiva para o tratamento da fascite plantar crônica e pesquisas têm mostrado bons resultados.Os cirurgiões devem estar cientes desta técnica e familiarizar-se com os riscos e benefícios em comparação com uma fasciotomia plantar.

em resumo

a fasciotomia Plantar pode ser uma técnica de sucesso para dor recalcitrante no calcanhar. Poucas complicações foram relatadas e tipicamente resolvem-se com terapias conservadoras., A maioria das complicações são devidas à instabilidade temporária no pé devido à alteração da biomecânica resultante da libertação da fáscia plantar. a seleção adequada do paciente, o diagnóstico preciso e a boa técnica cirúrgica podem minimizar as complicações e resultar em uma alta taxa de satisfação do paciente. Para a dor persistente, cirurgia revisional pode ser necessária e o paciente pode precisar fazer mudanças no estilo de vida, incluindo possível perda de peso, mudança nas rotinas atléticas, ou mesmo mudanças no emprego.

Dr., Butterworth é um membro do Conselho de administração como tesoureiro / Secretário do American College of Foot and Ankle Surgeons. Ela está em prática privada em Kingstree, S. C.

1. Michetti ML, Jacobs SA. Esporas calcanhares: etiologia, tratamento e uma nova abordagem cirúrgica. J Foot Surg 1983; 22 (3):234-239. 2. Contompasis JP. Tratamento cirúrgico das esporas calcaneais: um estudo pós-cirúrgico de três anos. J Am Podiatry Assoc 1974; 64 (12):987-999. 3. Davis PF, Severud E, Baxter DE. Síndrome do calcanhar doloroso: resultados de tratamento não operativo. Foot Ankle Int 1994; 15 (10):531-535. 4. Malay DS., Fascite Plantar e síndrome de spur do calcanhar: uma análise retrospectiva. In (Vickers NS, et al. disfuncao.) Reconstrutive Surgery of the Foot and Leg: Update ‘ 96. Podiatry Institute Publishing, Tucker, Ga., 1996, pp. 39-43. 5. Baxter de, Thigpen CM. Dor no calcanhar: resultados operacionais. Foot Ankle 1984; 5(1):16-25. 6. Anderson RB, Foster MD. Tratamento operativo da dor calcaneal. Foot Ankle 1989; 9 (6):317-23. 7. Perelman GK, Figura MA, et al. A fasciotomia plantar do peito médio do pé. J Foot Ankle Surg 1995; 34 (5):447-457. 8. Boberg JS. Dor de Calcanhar. In: Reconstrutive Surgery of the Foot and Leg: Update ‘ 95., O Instituto De Podiatria, Tucker, Ga., 1995. 9. Barrett SL, Day AV, et al. Fasciotomia plantar endoscópica: uma análise prospectiva multi-cirurgià de 652 casos. J Foot Ankle Surg 1995; 34 (4):400-406. 10. Sammarco GJ. Tratamento cirúrgico de fascite plantar recalcitrante. Foot Ankle Int 1996; 17 (9):520-526. 11. Brekke MK, Green DR. Retrospective analysis of minimal-incision, endoscopic, and open procedures for heel spur syndrome. J Am Podiatry Med Assoc 1998; 88 (2): 64-72. 12. Benton-Weil W, Borrelli ah, et al., Fasciotomia plantar percutânea: um procedimento minimamente invasivo para fascite plantar recalcitrante. J Foot Ankle Surg 1998; 37 (6):269-272. 13. Stone PA, McClure LP. Retrospective review of endoscopic plantar fasciotomia-1994 through 1997. J Am Podiatry Med Assoc 1999; 89 (2):89-93. 14. Lundeen RO, Aziz S, et al. Fasciotomia plantar endoscópica: uma análise retrospectiva dos resultados em 53 doentes. J Foot Ankle Surg 2000; 39 (4):208-217. 15. Barrett SL, Day AV. Fasciotomia plantar endoscópica para a fascite plantar crónica / síndrome de spur do calcanhar: técnica cirúrgica-resultados clínicos precoces., J Foot Surg 1991; 30 (6): 568-570. 16. Barrett SL, Day SV. Fasciotomia plantar endoscópica: duas técnicas cirúrgicas endoscópicas portal-resultados clínicos de 65 procedimentos. J Foot Ankle Surg 1993; 32 (3):248-256. 17. Ward WG, Clippinger FW. Incisão Proximal do arco longitudinal médio para libertação da fáscia plantar. Foot Ankle 1987; 8 (3):152-155. 18. Barrett SL, Day SV, Brown MG. Fasciotomia plantar endoscópica: estudo preliminar com espécimes cadavéricos. J Foot Surg 1991; 30(2):170-172. 19. Cheung JT, An KN, Zhang M. Consequences of partial and total plantar fascia release: a finite element study., Foot Ankle Int 2006; 27(2):125-132. 20. Brugh AM, Fallat LM, Savoy-Moore RT. J Foot Ankle Surg 2002; 41 (6):365-371. 21. Graves RH 3rd, Levin DR, Giacopelli J, et al. Fasciotomia plantar assistida por fluoroscopia e exostectomia calcaneal: a retrospective study and comparison of surgical techniques. J Foot Ankle Surg 1994; 33 (5):475-481. 22. Tomczak RL, Haverstock BD., Uma comparação retrospectiva da fasciotomia plantar endoscópica com fasciotomia plantar aberta com ressecção de esporão de calcanhar para a fascite plantar crónica/síndrome de spur do calcanhar. J Foot Ankle Surg 1995; 34 (3):305-311. 23. Kinley S, Frascone s, Calderone D, et al. Fasciotomia plantar endoscópica versus cirurgia de esporão de Calcanhar tradicional: um estudo prospectivo. J Foot Ankle Surg 1993; 32 (6):595-603. 24. O’Malley MJ, Page A, et al. Fasciotomia plantar endoscópica para dor crónica no calcanhar. Foot Ankle 2000; 21(6):505-510. 25. Zimmerman BJ, Cardinal MD, et al., Comparação de três tipos de gestão pós-operatória para fasciotomia plantar endoscópica. Um estudo retrospectivo. J Am Podiatr Med Assoc 2000; 90 (5):247-51. 26. Fishco WD, Goecker RM, et al. A fasciotomia plantar no peito do pé para fascite plantar crónica. J Am Podiatry Med Assoc 2000; 90(2):66-69. 27. Tweed JL, Barnes MR, et al. Consequências biomecânicas da fasciotomia plantar total: uma revisão da literatura. J Am Podiatr Med Assoc 2009; 99 (5):422-430. 28. Sharkey na, Ferris l, Donahue SW., Consequências biomecânicas da libertação fascial plantar ou ruptura durante a marcha: parte i-rupturas na conformação longitudinal do arco. Foot Ankle Int 1998; 19(12):812-820. 29. Sharkey na, Donahue SW, Ferris L. Biomechanical consequences of plantar fascial release or rupture during gait: part II-alterations in forefoot loading. Foot Ankle Int 1999; 20 (2):86-96. 30. Weil é Jr, Roukis TS, et al. Terapia de ondas de choque extracorpóreas para o tratamento da fascite plantar crónica: indicações, protocolo, resultados intermédios e uma comparação aos resultados da fasciotomia., J Foot Ankle Surg 2002; 41 (3):166-72. 31. Othman AM, Ragab EM. Fasciotomia plantar endoscópica versus terapia de ondas de choque extracorpóreas para o tratamento da fascite plantar crónica. Arch Orthop Trauma Surg 24 de dezembro de 2009 (epub à frente da impressão).