Dada a lack de consenso sobre as indicações e os procedimentos para pés planos a cirurgia, estes autores oferecem suas ideias sobre revisional pés planos de cirurgia. Além de discutir chaves de diagnóstico e pérolas sobre a seleção do procedimento adequado, eles compartilham sua experiência clínica em rever tanto sobre-direcionado quanto sobre-direcionado pé plano, bem como corrigir nonuniões., pesquisadores originalmente descreveram deformidade de pé plano flexível ou de pé plano adquirido por adultos como um pé estruturalmente estável e achatado com tensão pesadorarosa.1 trabalho anterior de Harris e Beath descobriu que uma deformidade flexível está presente 64 por cento do tempo na população adulta de pé chato.1 em seu estudo, equino / encurtamento relativo do tendão de Aquiles teve um papel em causar dor e incapacidade em 27 por cento da população do estudo., Normalmente, o pé de um paciente funciona de forma óptima através do ciclo de marcha quando o pé mantém o equilíbrio muscular adequado, juntamente com a estrutura estática do pé. Baseado em resultados eletromiográficos, Basmajian e Stecko originalmente postularam alterações na posição ideal e função do tendão tibial posterior como fatores principais na deformidade do pé plano.2

disfunção da tendonite tibial Posterior (PTTD) é um processo que é geralmente em um continuum., A tenosinovite progride para degeneração dos tendões, o que leva a uma mudança na morfologia dos tendões e, subsequentemente, leva a uma maior disfunção. Quando o tendão fica deformado, o tendão fica mais fraco. As articulações pé-médio/pé-traseiro colapsam e, eventualmente, progridem para uma deformidade pé-chato mais rígida e fixa com o tornozelo valgus em seus estágios mais avançados. Apenas cerca de 50% dos indivíduos relatam um histórico de trauma.3 Doentes podem esperar dor, fadiga, degeneração articular e deformações associadas, tais como hallux valgus, hammertoes e metatarsalgia com patologia de longo prazo.,Actualmente, não existem definições clínicas ou radiográficas universalmente aceites da altura média ou da gama normal de alturas do arco longitudinal. O trabalho recente do autor sênior e colegas tem sido capaz de estabelecer valores radiográficos normais da arquitetura pedal para ajudar o clínico na correção bem sucedida da deformidade do pes planovalgus.,

Os objectivos de uma gestão conservadora, muitas vezes, implicam a redução dos sintomas clínicos e prevenção de pés planos de progressão com o uso de não-esteróides anti-inflamatórios (Aines), tornozelo, pé de órteses (AFOs), outros dispositivos, tais como a Universidade da Califórnia em Berkeley (Laboratórios de UCBL) órtese, e órteses convencionais com associados no retropé/antepé alojamento, como indicado. Pode-se tratar tenossinovite aguda com sucesso utilizando um molde de curta caminhada ou bota removível.,Historicamente, os exercícios de alongamento complexos gastrocnemius–soleus têm sido úteis com a tendinite tibial posterior do estágio inicial e a prevenção de precipitar a deformidade de pes planovalgus.Actualmente, existe pouco Acordo sobre as indicações para a cirurgia e quais os procedimentos que os cirurgiões devem realizar com base nos resultados clínicos. Existem muitos sistemas de classificação para ajudar a guiar o clínico com alguma objetividade. De acordo com Johnson e Strom, no estágio 1, o comprimento do tendão é normal com degeneração leve presente e dor clinicamente medial no pé está presente.,7 na fase 2, a fase mais comum, o tendão torna-se funcionalmente incompetente e o único heel raise test é positivo com um “sinal de muitos dedos dos pés” visível. No estágio 3, uma deformidade fixa do pé traseiro se desenvolve com possível abutimento da articulação lateral do subtalar. Finalmente, Myerson e Bluman popularizaram o estágio 4 com a inclinação de valgus do talus presente no ankle mortise.Insights essenciais sobre a imagem de diagnóstico

radiografias. É fundamental obter as radiografias apropriadas e realizar um exame clínico preciso para uma intervenção cirúrgica inicial e revisionária bem sucedida., Parâmetros radiográficos principais incluem o anteroposterior (AP) e o primeiro ângulo metatarso lateral (Meary’s), o ângulo de abdução cubóide AP e o ângulo talocalcaneal lateral, declinação metatarso lateral, a descoberta talonavicular AP e a visão de alinhamento axial do hindfoot das relações bilaterais da tíbia. Pesquisadores têm mostrado que a vista de alinhamento axial do pé traseiro (Saltzman) está bem correlacionada com a posição de postura calcaneal em repouso clínico (RCSP).,9

além de pes planovalgus deformidade de avaliação, pode-se avaliar alterações articulares degenerativas e do tarso coligações para auxiliar na tomada de decisões cirúrgicas (i.e. anterior osteophyte ressecção de equinus deformidade e ressecção da coalizão versus obter mais avançadas de imagem, respectivamente). Finalmente, recomendamos a obtenção de uma visão AP estática de toda a extremidade inferior para estabelecer se alguma deformidade proximal está presente., É nossa experiência que se o complexo articulação tornozelo / subtalar (hindfoot) é flexível, então deformidade proximal irá influenciar a arquitetura pedal. No entanto, com deformidade de longa data e deformidade associada ao pé traseiro rígido, o alinhamento do joelho será afetado pela posição do pedal. imagem por ressonância magnética (IRM). Conti e colegas desenvolveram um esquema de classificação para lágrimas do tendão tibial posterior baseado em ressonância magnética.A classificação tem em conta as características estruturais e os sinais anormais dentro da substância do tendão., Em uma ruptura tipo 1, A ressonância magnética mostra uma ou duas fendas finas e longitudinais no tendão. As imagens ponderadas T1 revelam um sinal preto homogéneo em todo o tendão. As lágrimas do tipo 2 são caracterizadas por fendas longitudinais maiores e degeneração intramural com áreas cinzentas em imagens ponderadas T1 dentro das seções tendinosas e bulbosas visíveis. Lágrimas tipo 3 são notáveis por um inchaço mais difuso e degeneração uniforme do tendão com tecido cicatricial presente. Finalmente, ruptura completa dos tendões seria visível com esta modalidade.,

além disso, a nossa prática tem encontrado bastante útil para incorporar esta modalidade de imagem no diagnóstico de recém-sintomático fibroso coligações, com ou sem precipitar o trauma, bem como a localização de áreas de sintomático geográfica subchondral cistos, especialmente nos casos de subfibular choque. Pode-se visualizar uma maior diferenciação anatômica do desarranjo do tecido mole, incluindo a avaliação do complexo ligamento de mola, bem como a patologia ligamentosa lateral. Geralmente, obteremos uma ressonância magnética sem contraste para avaliar anomalias músculo-esqueléticas., No entanto, a dor no arco medial também deve levar a uma avaliação completa dos tumores músculo-esqueléticos ou vasculares. tomografia computadorizada (CT). O papel da tomografia computadorizada da extremidade inferior na avaliação da deformidade do pes planovalgus é bastante limitado, com exceção da identificação da coalizão, detalhes corticais da formação do quisto subcondral e ganhando maior detalhe das alterações degenerativas adjacentes das articulações. No que diz respeito à cirurgia de revisão, a TC tem sido fundamental na avaliação da falha de hardware e não União após artrodese e osteotomias extra-articulares.,existem vários procedimentos disponíveis para corrigir a deformidade do pes planovalgus. As opções incluem a ligação do tecido mole medial (para incluir o tendão tibial posterior, cápsula medial e/ou ligamento de mola), transferências de tendões (avanço do tendão tibial posterior, transferência longo do digitório flexor, transposição anterior da tíbia), recessão gastrocnêmio, alongamento do tendão de Aquiles e alongamento do peroneu brevis., Pode-se realizar estes procedimentos isoladamente, mas eles são muito mais eficazes e proporcionam maior longevidade quando se os combina com intervenções estruturais adjuvantes, tais como artrodese ou osteotomias extra-articulares. Pesquisadores têm demonstrado que a excisão óssea com interposição é uma opção viável se uma coalizão ossea/fibrocartilaginosa estiver presente.11,12

tipicamente, a descoberta de um PTTD Estágio 2 conduz a tomada de decisões cirúrgicas., Para casos leves, as recomendações clássicas são para debride o tendão/reparar o tendão com avanço para o navicular e dependendo do grau de atenuação clínica, tenodese ou transferir o digitorum longo flexor (FDL). Apesar da hipertrofia documentada das FDL em 27 por cento dos doentes e da hipertrofia posterior dos tendões tibiais em 23 por cento, frequentemente os autores recomendam uma osteotomia calcaneal de deslocamento medial.,13 estudos apoiam este Protocolo para o tratamento cirúrgico de PTTD / pé chato adquirido por adultos com 97 por cento de alívio significativo da dor e 92 por cento inteiramente satisfeito com o procedimento em 129 pacientes com um acompanhamento médio de 5,2 anos.13

é nossa crença que muitos casos de tendinite tibial posterior são diferentes e compromisso estrutural variável existe em toda uma população. Por conseguinte, deve – se adoptar uma abordagem sistemática com a correcção de influências estruturais caso existam antes da correcção/aumento dos tecidos moles., Comumente, um proeminente os tibiale externum (acessório navicular) pode estar presente. Se isto for sintomático, seria concebível remover e avançar o tendão tibial posterior. No entanto, os cirurgiões devem ter cuidado ao realizar este procedimento em isolamento, uma vez que a instabilidade biomecânica pode estar presente ao nível do complexo articular calcâneo ou midtarsal., comumente, o tratamento para a deformidade avançada do pé-chato adquirido por adultos tem sido a artrodese tripla (originalmente descrita por Ryerson em 1923 para deformidade associada neuromuscular) ou artrodese dupla (excluindo a articulação calcanocubióide).Artrodese da articulação talonavicular, STJ e/ou articulação calcaneocubóide muitas vezes causa uma perda de absorção de choque e potencial doença degenerativa das articulações adjacentes, como o tornozelo e articulação naviculocuneiforme.,

Astion e seus colegas foram capazes de demonstrar 91 por cento de restrição do STJ e 75% de restrição do tendão tibial posterior excursão/movimento seguinte simulado articulação talonavicular artrodese em um cadáver modelo. Em contraste, a artrodese simulada de STJ restringiu o movimento da articulação talonavicular em 74%, com uma perda de 54% de deslocamento posterior do tendão tibial.15 curiosamente, os autores mostraram tornozelo valgus a ser precipitado aproximadamente três vezes com artrodese tripla em comparação com artrodese dupla.,16

na nossa prática, não tem sido incomum para detectar instabilidade lateral do tornozelo intra-operatório secundário à deformidade de longa duração do tornozelo valgo. Além disso, o impacto subfibular após artrodese tripla pode exigir uma osteotomia posterior do realinhamento calcânico. Classicamente, o paciente irá apresentar-se ao escritório apresentando queixa de persistente dor lateral no tornozelo, o que pressupõe o procedimento de índice já abordado.,

além disso, é importante avaliar o centro de rotação da angulação (CORA) da deformidade, tanto no pré-operatório e intra-operatório, em um esforço para determinar a localização precisa de deformidade, como no caso do antepé supinatus ou naviculocuneiform violação. Pode-se conseguir isso avaliando as linhas de referência desenhadas de acordo com os valores normativos da radiografia e analisando onde elas se cruzam., As perfusões mediais limitadas na articulação incorrecta oferecem uma correcção de deformidade incompleta e uma maior probabilidade de recorrência e de doença degenerativa nas articulações adjacentes compensatória.a osteotomia calcanhar da Cunha da Dwyer é um procedimento eficaz. Com um planeamento pré-operatório apropriado, pode-se usar este procedimento para corrigir a posição de repouso do plano frontal do pé traseiro através de uma osteotomia calcaneal extra-articular., Além disso, a fim de alcançar 5 a 10 mm de tradução lateral do tubérculo calcaneal em relação à bissecção anatômica tibial, os cirurgiões podem muitas vezes combinar este procedimento com um deslizamento calcaneal posterior/osteotomia de deslocamento (procedimento Koutsogiannis). Em casos de revisão, estes procedimentos têm sido úteis para lidar com a reconstrução de planovalgus pes sobre-corrigidos, bem como a artrodese tripla mal alinhada., no que diz respeito ao pé plano subcorcionado, o alongamento lateral calcaneal, embora estruturalmente corrija a deformidade do plano transversal, pode ajudar a restaurar a função do complexo STJ através dos seus efeitos nas estruturas adjacentes dos tecidos moles.18,19 estes efeitos incluem a utilização da articulação talonavicular como fulcro, aperto da fáscia plantar e encurtamento efetivo do tendão peroneu longo., clinicamente, os investigadores descreveram o sucesso a longo prazo da correcção com a osteotomia calcaneal Evans e consideraram-na um dos procedimentos mais “poderosos” para os pés chatos sintomáticos.18,19 existe uma Controvérsia ligeira relativamente à quantidade de enxerto a utilizar, uma vez que esta pode causar um aumento das pressões das articulações calcaneocubóides e um aumento na sobrecarga lateral da coluna com um aumento incremental de apenas 2 mm no tamanho do enxerto.No entanto, ainda temos de observar estas alterações clinicamente ou radiograficamente., Os autores relataram melhorias significativas nos parâmetros radiográficos, incluindo melhorias no talo-primeiro metatarso ângulo a partir do 21°±9.6° para 6,3°±7.4°, o calcaneocuboid ângulo de 28.3°±9.0° 12,3°±6.1°, do calcâneo, o ângulo de inclinação de 13,8°±5.7° para 21,3°±7.7° e o tibial do calcâneo ângulo de 15.3°±8.2° 2,2°±3.6°.O tamanho médio do enxerto foi de 12, 2±1, 3 mm e permitiu a medialização do tubérculo calcaneal de 0, 8 mm.,22

além disso, a utilização de auto-enxerto versus al-enxerto tem tido debate, uma vez que a colheita de auto-enxerto tem sido associada a uma morbilidade pós-operatória significativa.Num ensaio multicêntrico de procedimentos de 300 pés e tornozelos com 126 alografos calcânicos, Mahan e Hillstrom não demonstraram diferenças significativas em comparação com o auto-enxerto para cirurgia do pé e tornozelo.24 em seu estudo observacional de 49 pacientes (51 pés), Grier e colegas demonstraram taxas de união de sucesso de 70 por cento no grupo do auto-enxerto em comparação com 94 por cento dos pés no grupo do Alo-enxerto.,Note-se que o Grier e os colegas utilizaram uma injecção de plasma rica em plaquetas (PRP) adjuvante para os procedimentos do aloenxerto, uma vez que isto pode ter influenciado os seus resultados. a fixação com este tipo de osteotomia permanece em debate, sendo o deslocamento dorsal do processo anterior uma consequência comum deste procedimento. Dunn e colegas revisaram 50 procedimentos com um deslocamento dorsal médio de 1,21 mm no acompanhamento de seis semanas, mas isso reduziu para uma média de 0,57 mm em um acompanhamento de 30 semanas.,Além disso, a melhoria radiográfica manteve-se no que diz respeito à diminuição da declinação talar e ao aumento da inclinação calcaneal. Nenhum paciente necessitou de um retorno à sala de cirurgia, nem experimentou quaisquer complicações pós-operatórias.endereçamento da reparação não sindicalizada as grandes dimensões dos enxertos aumentam teoricamente os tempos de incorporação, aumentando assim a possibilidade de União ou união parcial. Vamos usar tamanhos maiores de enxertos de 10 a 15 mm, a fim de corrigir completamente a deformidade óssea de pé achatado., O objetivo é um calcanhar vertical medido por uma radiografia axial calcaneal, que inclui a tíbia (vista de alinhamento do pé traseiro). A revisão de uma não união do enxerto de Evans calcaneal é rara, mas requer um tratamento agressivo quando se detecta uma não união com uma tomografia computadorizada. O tratamento das nonuniões calcaneais inclui curetagem/perfuração, aumento do aspirador da medula óssea, enxerto ósseo, remoção e substituição do enxerto, utilização de um auto-enxerto e aplicação de fixação interna Ou Externa estável.,

pérolas notáveis com este procedimento incluem a avaliação do alinhamento axial hindfoot antes de realizar esta intervenção e estabelecer o papel da pronação midtarsal em um esforço para evitar a sobrelotação., Outras pérolas incluem a vacância do superficial do nervo peroneal e nervo sural comunicação ramos; criando a osteotomia em um ligeiro anterior orientação para evitar o meio faceta do tálus; assegurar a competência da fáscia plantar; a criação de um trapezoidal estrutural com a colocação de enxerto contra uma rígida cortical substrato para evitar o afundamento (dorsal lateral do calcâneo); execução de um passo-a-passo de inspeção do pé em todos os planos, sob orientação fluoroscópica e a execução de adjuvante procedimentos quando necessário., É importante inspecionar hindfoot valgus, forefoot varus / supinação e para a presença de deformidade equino.

os Autores propuseram também uma combinação de procedimento na forma de um duplo osteotomia do calcâneo (posterior do calcâneo deslocamento osteotomia em conjunto com alongamento de coluna lateral) como um meio de corrigir retropé valgo e lateral tradução do tubérculo do calcâneo com a restauração do tibial calcâneo alinhamento.27,28 um estudo recente realizado por Basioni e colegas avaliou 14 pacientes (17 pés) com melhoria na pontuação média da AOFAS de 48,4±15,1 a 78,6±6.,Após incisão lateral única, osteotomia calcaneal dupla e alongamento do tendão de Aquiles adjuvante (TAL) após um acompanhamento de seis meses.29

em grandes casos de deformidade no pé plano, sentimos que uma osteotomia calcaneal dupla pode ser necessária para corrigir o valgo do pé traseiro. Os cirurgiões devem reservar isto para os casos em que tanto um Evans como um implante medial de tecido mole não conseguem corrigir completamente o pé chato., após a correção do pé traseiro, quando estiver presente uma supinação residual do pé dianteiro ou varo (no caso de revisão ou cirurgia adjuvante), pode ser necessário realizar um procedimento de estabilização da coluna medial.30,31 nós empregamos duas correções diferentes baseadas em uma etiologia óssea ou de tecidos moles da deformidade do pé dianteiro. Quando uma deformidade óssea está presente, pode-se corrigir isto com uma osteotomia dorsal no vértice/centro de rotação da angulação, que normalmente corresponde ao Cuneiforme medial., Quando um desequilíbrio de tecido mole está presente, pode-se realizar um alongamento do tendão brevis peroneus ou um encurtamento do tendão longus peroneus.a reconstrução cirúrgica do pé chato requer uma abordagem cuidadosa e sistemática, incluindo o uso adequado de radiografias e correlação com o exame clínico. A cirurgia de revisão deve se concentrar na restauração anatômica e funcional. Não apresentamos algoritmos, mas princípios que fornecem pontos de referência agudos para que os cirurgiões desenvolvam um bom plano., É imperativo desenvolver uma compreensão completa do problema de cada paciente individual, a fim de diagnosticar com precisão o problema. A cirurgia de revisão pode exigir desfazer o que já aconteceu e, em seguida, executar o(s) procedimento (s) corretivo (s).

Dr. Wynes é um cirurgião de pé e tornozelo no departamento de ortopedia na Universidade de Maryland Medical Center. Ele é um Associado do American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr., Lamm é a chefe da cirurgia de pé e tornozelo no Centro Internacional de alongamento dos Membros, e Diretor da Bolsa de correção de deformidade do pé e tornozelo no Instituto Rubin para Ortopedia avançada no Hospital Sinai em Baltimore. Ele é o diretor rotativo da residência Podiátrica na Harvard Medical School. O Dr. Lamm é um colega do American College of Foot and Ankle Surgeons. Ele também é um editor de seção para o Journal of Foot and Ankle Surgery e serve no atual Conselho Consultivo de Podiatria. 1. Harris RI, Beath T. Hypermobile flat-foot com tendo Achilles curto., J Bone Joint Surg. 1948; 30A: 116-138.4. Mahan KT, Flanigan KP. Doenças patológicas do pes valgus. Mcglamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3rd edition, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 799-899.5. Mann RA. Adquiriu pé chato em adultos. Clin Orthop Relat Res. 1983; 181: 46-51.6. DiGiovanni CW, Langer P. the role of isolated gastrocnemius and combined achilles contractures in the flatfoot. Pé No Tornozelo Clin. 2007;12(2):363-79.7. Johnson KA, Strom de. Disfunção tibial posterior dos tendões. Clin Orthop Relat Res., 1989;239:196-206.8. Bluman EM, Myerson Miss estágio IV ruptura do tendão tibial posterior. Pé No Tornozelo Clin. 2007;12(2):341-62.10. Conti S, Michelson J, Jahss M. Clinical significance of magnetic resonance imaging in preoperative planning for reconstruction of posterior tibial tendon ruptures. Pé No Tornozelo. 1992;13(4):208-14.11. Danielsson LG. A coligação Talo-calcaneal tratou com ressecção. J Pediatra Ortop. 1987;7(5):513-7.12. Gonzalez P, Kumar SJ. Coligação Calcaneonavicular tratada por ressecção e interposição do músculo brevis do extensor digitor., J Bone Joint Surg Am. 1990;72(1):71-7.13. Guyton GP, Jeng C, Krieger LE, Mann RA. Transferência longo do digitor Flexor e deslocamento medial osteotomia calcaneal para disfunção posterior do tendão tibial: um acompanhamento clínico de médio prazo. Pé No Tornozelo Int. 2001;22(8):627-32.14. Ryerson EW. Operações de artrodesagem nos pés. J Bone Joint Surg Am. 1923;5:453–471.16. Hyer CF, Galli MM, Scott RT, Bussewitz B, Berlet GC. Ankle valgus after hindfoot arthrodesis: a radiographic and chart comparison of the medial double and triple arthrodeses. J Foot Ankle Surgal 2014; 53(1):55-8.,17. Lamm BM, Gesheff MG, Salton HL, Dupuis TW, Zeni F. planeamento pré-operatório e técnica intra-operatória para o realinhamento preciso da osteotomia calcaneal do Dwyer. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(6):743-8.18. Phillips GE. A review of elongation of os calcis for flat feet. J Bone Joint Surg. 1983; 65B: 15-18.19. Bolt PM, Coy s, Toolan BC. A comparison of lateral column lengthening and medial translational osteotomy of the calcaneus for the reconstruction of adult acquired flatfoot. Pé No Tornozelo Int. 2007;28(11):1115-23.

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para leitura adicional, veja “Current Concepts In Surgery For Adult-Acquired Flatfoot” na edição de Outubro de 2012 da Podiatry Today.