as” coisas que fazemos por nenhuma razão ” (TWDFNR) série de revisões práticas que se tornaram partes comuns dos cuidados hospitalares, mas que podem fornecer pouco valor para os nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFNR não representam conclusões a preto e branco ou padrões de prática clínica, mas são um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Convidamo-lo a participar nessa discussão., https://www.choosingwisely.org/

a anticoagulação Oral (OAC) é comumente prescrito para pacientes com fibrilação atrial, o tromboembolismo venoso (TEV), e as válvulas cardíacas mecânicas (MHVs) para o ensino primário e secundário de prevenção de tromboembolismo. Quando os doentes necessitam de cirurgia ou de um procedimento invasivo, os anticoagulantes “bridging” (por exemplo, enoxaparina) são frequentemente administrados durante o período de interrupção da Cao para reduzir o risco tromboembólico., Esta prática deriva de pequenos estudos observacionais e opiniões de especialistas, que influenciaram várias diretrizes clínicas, apesar da falta de evidência de alta qualidade.,efectiva de ensaios clínicos randomizados de periprocedural ponte em pacientes com TEV e MHVs falta, a evidência disponível é consistente com os resultados obtidos a partir da PONTE de avaliação, que orienta as seguintes recomendações gerais: (1) evitar desnecessário periprocedural interrupções do OAC, especialmente para os de baixo risco de sangramento procedimentos; (2) evitar a administração de periprocedural de ponte de anticoagulação em pacientes com baixa a moderada tromboembólicos risco; (3) em pacientes com alto tromboembólicos risco, avaliar individualmente o paciente específico e de procedimento específico de riscos de sangramento versus riscos tromboembólicos.,um homem de 75 anos com história de hipertensão, diabetes mellitus e fibrilhação auricular é admitido para reparação cirúrgica de uma fractura da anca esquerda intertrocantérica cominutada. Ele sofreu uma queda mecânica sem perda de consciência. No início, ele nega qualquer dor no peito, dispneia durante o esforço,ou mudança recente em sua tolerância ao exercício. Um exame físico é notável por sinais vitais estáveis, ritmo cardíaco irregular, e uma extremidade inferior esquerda reduzida e rotacionada externamente com sensibilidade requintada à palpação e alcance de movimento., O doente está a tomar varfarina para profilaxia de AVC com base numa pontuação CHA2DS2VaSc de 4 pontos. A taxa normalizada internacional (INR) é 1,9 após a admissão, e a cirurgia é planejada dentro de 48 horas, uma vez que o paciente é “medicamente limpo”.”Será Que este paciente vai beneficiar da anticoagulação periprocedural bridging?,

por que pensa que a anticoagulação de “Ponte” PERIPROCEDURAL é útil

OAC é habitualmente prescrito a doentes com fibrilhação auricular, tromboembolismo venoso (TEV) e válvulas cardíacas mecânicas (MHV) para a prevenção primária ou secundária de acontecimentos tromboembólicos, com mais de 35 milhões de prescrições emitidas anualmente apenas nos Estados Unidos.Muitos destes doentes necessitarão de uma interrupção temporária da Cao para cirurgia ou um procedimento invasivo.,Como resultado, os doentes podem ser tratados com anticoagulantes de acção curta, ou “ponte”, tais como heparina de baixo peso molecular (HMWH), para minimizar a duração da interrupção da anticoagulação e, teoricamente, reduzir o seu risco tromboembólico. A razão subjacente à ligação resultou de pequenos estudos observacionais e de pareceres de peritos que consideraram o risco tromboembólico estimado ser superior ao risco hemorrágico estimado.Um desses exemplos estimou que o risco de TEV aumentou 100 vezes no pós-operatório, enquanto a administração de heparina apenas duplicou o risco de hemorragia.,3 Além disso, as Diretrizes de prática clínica publicadas pela American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society, e American College of Chest Physicians recomendam quando e como iniciar a ligação anticoagulante. Os médicos adoptaram amplamente estas recomendações, apesar da notória escassez de provas de apoio de elevada qualidade.,6,7

porque é que a anticoagulação PERIPROCEDURAL de “ponte” é mais prejudicial do que útil

doentes submetidos a um procedimento cirúrgico ou invasivo podem requerer uma interrupção da Cao para minimizar o risco de hemorragia periprocedural. A decisão de interromper o CAO deve, de um modo geral, basear-se no risco hemorrágico específico do procedimento. Os procedimentos com baixo risco hemorrágico, tais como cirurgia de catarata, biópsia dermatológica (incluindo Mohs), artrocentese, endoscopia gastrointestinal diagnóstica e implantação de pacemaker cardíaco podem ser realizados com segurança sem interrupção da OAC.,5,7 apesar de existirem provas que sustentam a segurança da continuação da OAC periprocedural, as interrupções desnecessárias da OAC continuam a ser comuns e estão associadas a um aumento dos resultados adversos.O ensaio de controlo da contusão comparou o CMO ininterrupto a CMO interrompido com ponte periprocedural para implantação de pacemaker cardíaco ou desfibrilador numa população de risco tromboembólico moderado a elevado. O grupo OAC ininterrupto experimentou significativamente menos hematomas de bolso, evacuações de hematomas, e hospitalizações prolongadas (risco relativo 0.19-0.24; P < .,05) sem aumento significativo dos acontecimentos tromboembólicos, destacando os potenciais benefícios desta abordagem.No entanto, muitos procedimentos cirúrgicos e invasivos justificam interrupção do procedimento devido ao risco hemorrágico inerente ao procedimento ou a outras considerações logísticas. Os procedimentos associados a um aumento do risco de hemorragia incluem cirurgia urologica (excepto litotripsia por laser), cirurgia em órgãos altamente vasculares (por exemplo, rim, fígado, baço), ressecção intestinal, Cirurgia Cardíaca e cirurgia intracraniana ou espinal.,7 alternativamente, alguns procedimentos com risco hemorrágico aceitavelmente baixo (por exemplo, colonoscopia) são realizados rotineiramente durante uma interrupção de OAC devido ao fato de que uma intervenção de alto risco de hemorragia pode ser necessária durante o procedimento (por exemplo, polipectomia). Esta abordagem pode ser preferível quando é necessária uma quantidade significativa de preparação (por exemplo, preparação intestinal) e pode ser uma utilização mais eficiente dos recursos de cuidados de saúde, evitando procedimentos repetidos.,

a Ponte de Anticoagulação Não Reduzir Significativamente a Eventos Tromboembólicos

Vários estudos observacionais e uma meta-análise demonstraram consistentemente baixo tromboembolismo as taxas de eventos sem conclusivo benefícios de ponte de anticoagulação (Tabela 1).10-13 embora estes estudos metodologicamente fracos e o consenso de peritos tenham servido de base para recomendações orientadoras, o consenso está começando a mudar com base nos resultados do ensaio BRIDGE.,4,5,14,15

PONTE foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo em pacientes com fibrilação atrial (n = 1884), exigindo OAC interrupção para a maioria de baixo risco, ambulatórios, cirurgias ou procedimentos invasivos (por exemplo, endoscopia gastrointestinal, cateterismo cardíaco). Notavelmente, os acontecimentos tromboembolicos foram raros e não houve diferença significativa nos acontecimentos tromboembolicos entre doentes aleatorizados para placebo ou em ponte com a HMF (0, 4% vs 0, 3%, respectivamente; P = .73).,No entanto, a proporção de doentes envolvidos com o risco tromboembólico mais elevado (ou seja, pontuação 5-6 na escala CHADS2 ou acidente isquémico transitório e/ou acidente vascular cerebral) foi baixa, indicando potencialmente um benefício subestimado nestes doentes. Sangramento importante foi significativamente reduzida em pacientes renúncia de ponte de anticoagulação (1.3% vs 3.2%; RR 0,41; 95% de intervalo de confiança, de 0,20-0.78; P = .Em ambos os grupos, a hemorragia ocorreu mais frequentemente do que o tromboembolismo.,apesar de não terem sido completados ensaios aleatórios que avaliam a segurança e eficácia de bridging para VTE ou MHVs, a evidência não é inteiramente omissa.16. 17 Um estudo observacional rigoroso limitado a uma coorte de TEV (trombose venosa profunda das extremidades superior ou inferior e/ou embolia pulmonar) analisou os efeitos de ligação em doentes com uma interrupção da OAC cirúrgica ou invasiva relacionada com o procedimento., Os doentes foram estratificados de acordo com o esquema de risco-estratificação perioperativo do Colégio Americano de médicos do tórax, e a maioria dos eventos de TEV (≥93%) ocorreram mais de 12 meses antes da interrupção do OAC.O estudo revelou uma diferença não significativa nos acontecimentos tromboembolicos entre os doentes tratados e os doentes não tratados (0, 0% vs 0, 2%, respectivamente; P = .56), uma taxa global de ocorrência de tromboembolismo muito baixa (0,2%) e uma ausência de correlação entre os acontecimentos e a categoria de estratificação do risco.,Por outras palavras, todos os acontecimentos tromboembólicos ocorreram nos grupos de risco baixo e moderado, os quais incluem doentes que não justificam a realização de pontes de acordo com as directrizes actuais. Ocorreram hemorragias clinicamente relevantes em 17 (0, 9%) dos 1812 doentes estudados. Notavelmente, 15 (2, 7%) dos 555 doentes a receber bridging sofreram hemorragias clinicamente relevantes, em comparação com 2 (0, 2%) dos 1257 doentes que renunciaram à anticoagulação bridging.,

O Risco de Sangramento de Ponte de Anticoagulação, muitas Vezes, Supera o Potencial de Benefícios

Os primeiros estudos observacionais sobre LMWH ponte demonstrou que os eventos tromboembólicos raros (0.4%-0.9%), enquanto que os principais eventos de sangramento ocorrer em até 7 vezes ou mais (de 0,7%-6.7%).10-12 o ensaio BRIDGE demonstrou acontecimentos tromboembólicos comparativamente baixos (0, 3%). Nos doentes tratados com HME por Ponte, ocorreu hemorragia Major (3, 2%) 10 vezes mais frequentemente do que tromboembolismo.14 da mesma forma, num estudo de coorte VTE, Clark et al.,17 demonstrou “um risco 17 vezes superior de hemorragia sem uma diferença significativa na taxa de DTV recorrente” em doentes tratados com heparina em comparação com aqueles que não o foram. Tendo em conta que a DTV recorrente e os principais acontecimentos hemorrágicos têm taxas de casos fatais semelhantes 18,estes aumentos nos principais acontecimentos hemorrágicos, sem redução dos acontecimentos tromboembólicos, inclinam inequivocamente a balança risco-benefício para um risco aumentado de danos.quando a ligação da anticoagulação é potencialmente útil?,

Reconhecendo a falta de futuros ensaios clínicos avaliando a ponte para TEV ou MHVs e a predominância de pacientes com baixa e moderada tromboembólicos risco inscritos na PONTE, é plausível que os pacientes com um alto tromboembólicos risco (por exemplo, a mecânica da válvula mitral, CHA2DS2VaSc pontuação ≥7, VTE ocorrência dentro de 3 meses) que com um baixo risco de sangramento podem beneficiar-se da ponte., No entanto, até que os ensaios clínicos controlados aleatorizados sejam completados nestas populações de alto risco ou que os sistemas de estratificação de risco sejam derivados e validados, a decisão de ligar os doentes com um risco tromboembólico percebido permanece incerta. A consideração dos factores de risco de hemorragia específicos do doente e específicos do procedimento (Quadro 2) deve ser ponderada em relação aos factores de risco tromboembólicos específicos do doente e do procedimento para se obter uma avaliação individualizada risco-benefício.o que você deve fazer em vez disso?,

Em Primeiro Lugar, determinar se a interrupção da OCP periprocedural é necessária para doentes em OCC crónica devido a fibrilhação auricular, TEV ou MHVs. Evite a interrupção injustificada da OAC discutindo a necessidade de interrupções da OAC com o cirurgião ou proceduralista, especialmente se a cirurgia está associada a um baixo risco de hemorragia e o paciente tem um alto risco tromboembólico., Quando se justifica uma interrupção de OAC periprocedural, deve evitar-se o estabelecimento de pontes na maioria dos doentes, especialmente nos doentes com risco tromboembólico baixo a moderado ou risco hemorrágico aumentado de acordo com o esquema de estratificação do risco actual.7, 15, 19

Periprocedural management of direct oral anticoagulants (DOACs) is different than that of warfarina. A duração da interrupção do DOAC é determinada pelo risco de hemorragia processual, semi-vida do fármaco e pela depuração da creatinina do doente., Embora a farmacocinética dos DOACs geralmente permita breves interrupções (por exemplo, 24-48 horas), as interrupções mais longas (por exemplo, 96-120 horas) são garantidas antes de procedimentos de risco hemorrágico elevado, quando a semi-vida do fármaco é prolongada (ou seja, dabigatrano) e em doentes com insuficiência renal. A anticoagulação por Ponte parentérica não é recomendada durante breves interrupções DOAC e a substituição de um DOAC em vez de LMWH por bridging não é aconselhada., A via de decisão consensual dos especialistas em Cardiologia do American College of Cardiology de 2017 fornece orientação de interrupção periprocedural do OAC para fibrilhação auricular, com muitos princípios aplicáveis a outras indicações da OAC.15We desenvolveu uma diretriz institucional que proporciona aos médicos uma abordagem estruturada para a ponte OAC, que dirige-los longe de inadequado ponte e ajuda-los a tomar decisões quando a evidência é insuficiente. A tomada de decisões partilhada representa outro método eficaz para os doentes bem informados e os médicos chegarem a uma decisão de transição mutuamente acordada.,

recomendações

  • evite interrupções desnecessárias de periprocedural da cao, especialmente para procedimentos com baixo risco de hemorragia.evite a administração de anticoagulantes de ponte em doentes com risco tromboembólico baixo a moderado durante interrupções de OAC periprocedural.em doentes com risco tromboembólico elevado, é necessária uma avaliação individualizada dos riscos hemorrágicos específicos do doente e específicos do procedimento em relação aos riscos tromboembólicos quando se considera a administração de anticoagulação em Ponte.,

conclusão

voltando ao caso de abertura, o doente requer uma interrupção anticoagulante e correcção INR antes da cirurgia. Uma vez que a pontuação CHA2DS2VaSc de 4 não o categoriza como um risco tromboembólico elevado, a anticoagulação de ponte deve ser evitada. Na maioria dos doentes a tomar OAC, a anticoagulação em ponte não reduz os acontecimentos tromboembólicos e está associada a um aumento das hemorragias major. Devem ser evitadas interrupções desnecessárias de anticoagulação para procedimentos associados a baixo risco de hemorragia., O Bridging não deve ser administrado à maioria dos doentes que necessitem de interrupção da anticoagulação periprocedural.você acha que esta é uma prática de baixo valor? Isto é mesmo uma “coisa que fazemos SEM Motivo”? Compartilhe o que você faz em sua prática e junte-se à conversa online, recauchutando-a no Twitter (#TWDFNR) e gostando dela no Facebook. Convidamos você a propor idéias para outros tópicos” coisas que fazemos sem razão ” por e-mail .

Disclosure: the authors report no conflicts of interest relevant to this article to disclose.