abolir o teste da tabela de inclinação para o trabalho de síncope!

o teste em medicina é feito por uma razão. Um teste médico deve ser realizada para estabelecer ou rejeitar um diagnóstico, quantificar a gravidade da doença, monitorar a progressão da doença, ou identificar um tratamento que não poderia ter sido determinado antes do teste. O resultado final de um teste útil e a consequente intervenção deve ser que (1) reduz a morbilidade (melhora a qualidade de vida) ou (2) reduz a mortalidade (aumenta a quantidade de vida)., Como um teste realiza estes resultados deve vir com uma relação de risco/benefício aceitável. Mesmo se um teste (ou intervenção) não causar dano a si mesmo, as consequências de fazer um diagnóstico incorreto resultando em um curso errado da terapia podem causar dano. É neste contexto que argumentamos que o teste de tabela tilt (TTT) para o trabalho de síncope deve ser abolido. Afirmamos que o TTT não estabelece uma causa explícita de síncope, é atormentado por falsos positivos, e nunca desempenha um papel na orientação do tratamento., Dadas estas limitações, acreditamos que o TTT deve deixar de ser administrado para estes fins.a síncope é uma condição com uma elevada prevalência ao longo da vida que corresponde a 1% a 3% das visitas às urgências com uma >30% da taxa de internamento hospitalar subsequente.1 Muito tem sido publicado a respeito do custo da síncope para o sistema de saúde, e as taxas de uso elevadas subseqüentes de testes desnecessários, especialmente imagiologia neurológica.,2 as pedras angulares na avaliação inicial de um paciente apresentando síncope são a história, exame físico (incluindo sinais vitais ortostáticos), e ECG. A precisão de diagnóstico do uso desta abordagem clínica é de 88%.3 Além disso, a síncope mediada neuralmente (SMN), também chamada síncope vasovagal, é responsável pela maioria das apresentações. A história do paciente é fundamental para estabelecer o diagnóstico de SMN., A presença do típico contextuais gatilhos (dor, medo, estresse emocional, flebotomia/agulhas, pós-exercício, calor, micção, etc), uma longa história de syncopal eventos, a presença de sintomas prodrômicos (calor ou náuseas), postsyncope fadiga, jovens, e a ausência de doença cardíaca conhecida, são todos sugestivos de NMS.dado o prognóstico benigno de SMN e a alta precisão de diagnóstico da história, exame e ECG na realização de um diagnóstico, o que é que o TTT adiciona?, A última iteração das diretrizes da síncope dos EUA recomenda TTT em pacientes com suspeita de SMN que têm um diagnóstico pouco claro após a avaliação inicial.2 No entanto, a síncope durante o TTT é notoriamente não específica. As Diretrizes europeias da síncope observam que, enquanto 92% dos pacientes com SMN terão um TTT positivo, 47% dos pacientes com síncope arrítmica também terão um TTT positivo.O uso de provocação farmacológica (por exemplo, nitroglicerina sublingual ou isoproterenol) aumenta o risco de precipitação de síncope durante o TTT, mesmo em indivíduos que nunca tiveram um evento sincopal., Embora tais eventos são freqüentemente chamados de falsos positivos, estamos certos de que ele simplesmente induz uma altamente conservadas reflexo (ou seja, uma queda na pressão de perfusão cerebral a partir de uma diminuição do débito cardíaco, freqüência cardíaca ou acidente vascular cerebral volume, resistência periférica, ou ambos), independentemente de haver ou não o paciente já teve síncope como descrito anteriormente por nós.5

é importante enfatizar que virtualmente todo mundo terá síncope dada uma tensão hemodinâmica adequada a uma condição circulatória que exagera a hipovolemia central (carga G, calor, exercício, etc)., Síncope durante o estresse ortostático pode ser especialmente comum em atletas com grandes corações conformes (e, portanto, uma grande queda no volume de acidente vascular cerebral durante a ortostase) e grande capacidade vasodilatadora, fornecendo assim mais evidências de que a síncope provocada pelo TTT não equivale a ter uma doença. Portanto, a provocação de síncope durante o TTT não ajuda o médico a elucidar o mecanismo para os eventos síncopais do paciente, uma vez que o mecanismo de síncope durante o TTT e durante os eventos clínicos do paciente pode ser completamente diferente.,na verdade, dada a primazia dos sintomas para o diagnóstico de SMN, é difícil imaginar um cenário onde os resultados do TTT mudarão o diagnóstico pré-teste de um médico. Por exemplo, se um paciente tem características clínicas clássicas de NMS, um TTT que não provoca síncope não alteraria esse diagnóstico., Por outro lado, um paciente com uma relativa história de síncope, tais como associado com palpitações ou durante o exercício, ou em um paciente com história de doença cardiovascular, a presença do SMN no TTT nunca deve impedir uma ameaça de vida, fisiopatologia; o caso do ex-Boston Celtics estrela do basquete Reggie Lewis serve como um lembrete austero desta lição. Embora ele tenha tido um episódio concernente de síncope durante um jogo de basquete, um TTT positivo levou ao diagnóstico de SMN. Ele posteriormente morreu de paragem cardíaca devido à fibrilação ventricular aos 27 anos de idade., Portanto, o TTT na melhor das hipóteses acrescenta pouco valor de diagnóstico para determinar a etiologia da síncope não diagnosticada, e na pior das hipóteses pode levar a falsas Garantias Em pacientes com etiologias malignas.

em que Configuração O TTT pode ser útil? Tanto as directrizes dos EUA como as directrizes europeias referem que o TTT desempenha um papel em doentes com hipotensão ortostática e síndrome de taquicardia ortostática postural.2,4 no entanto, um simples teste de estanquidade ativo é mais clinicamente relevante, reproduz as circunstâncias da queixa do paciente, e é tão sensível, mas mais específico do que TTT para diagnosticar essas condições., Além disso, um teste de stand ativo (5-10 minutos de stand quiet) é simples e pode ser feito de forma barata em um ambiente de escritório sem equipamentos especializados. Este teste também irá distinguir os doentes com hipotensão ortostática precoce versus hipotensão ortostática retardada (ou seja, redução da pressão arterial >3 min após assumir a posição de pé). O teste de estanquidade activo deve ser realizado em todos os doentes com suspeita de hipotensão ortostática ou síndrome de taquicardia ortostática postural.,

alguns clínicos utilizaram TTT em doentes com SMN conhecidos para avaliar a eficácia do tratamento, tais como contramaneuvers físicos, medidas farmacológicas ou pacing. No entanto, as diretrizes da síncope dos EUA dão a esta estratégia uma recomendação de classe III, porque a reprodutibilidade, implicações prognósticas, mecanismo e timing de NMS podem ser bastante variáveis.Por último, os resultados da TTT não conduzem a intervenções terapêuticas que reduzem a morbilidade, acontecimentos recorrentes ou mortalidade., Por exemplo, o TTT é considerado útil para distinguir entre as formas cardoinibitórias e vasodepressoras predominantes de NMS. No entanto, acreditamos que a utilidade desta capacidade é limitada porque o mecanismo pelo qual a síncope ocorre em um ambiente de laboratório pode ser muito diferente do que acontece no campo. Por exemplo, se um paciente tem uma resposta cardioinibitória na tabela tilt (especialmente após provocação farmacológica), mas não no campo, então o ritmo não irá provavelmente prevenir síncope futuro., Além disso, na actual era de dispositivos sofisticados de monitorização do ECG ambulatório e de gravadores implantáveis em circuito fechado, acreditamos que o TTT é desnecessário e pode, de facto, induzir em erro ao fazer este diagnóstico. A monitorização remota do ECG permite a correlação de acontecimentos arrítmicos com acontecimentos clínicos, garantindo assim uma maior especificidade e ligando claramente os sintomas dos doentes ao seu ritmo., Estas técnicas (mais de 24 horas) devem ser a pedra angular dos testes de diagnóstico em doentes para os quais o diagnóstico não pode ser estabelecido com confiança na avaliação inicial, ou para os quais é necessário um teste de confirmação.

Em conclusão, a taxa de falso positivo no TTT não é trivial e pode levar médicos e pacientes para longe do verdadeiro mecanismo de síncope. Já temos um problema com o uso excessivo de testes no paciente com síncope. Deixemos de contribuir para estes resíduos abolindo o teste da tabela de inclinação para o trabalho da síncope.

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