A identificação e o tratamento precoces da sépsis

Introdução

a Sepse é uma das principais causas de morte em um hospital de pacientes em todo o mundo e sépsis grave faz com cerca de 37.000 mortes no reino UNIDO a cada ano (Daniels, 2011). Isto é mais do que cancro da mama e do intestino combinado, mas a consciência da doença permanece limitada., Apesar de várias campanhas e da disponibilidade de boas evidências de tratamento, a taxa de mortalidade associada à sépsis permanece elevada, principalmente devido à má identificação e intervenções retardadas.

Definido como “uma condição com risco de vida que surge quando a resposta do corpo à infecção fere os seus próprios tecidos e órgãos” (Czura, 2011), sepse podem se apresentar em qualquer paciente, e em qualquer ambiente clínico. Como tal, todos os enfermeiros precisam estar cientes de seu desenvolvimento, como ele pode ser identificado e os pacientes de cuidados precisam sobreviver., Este artigo discute as alterações patofisiológicas causadas pela sépsia, como estas se apresentam nos pacientes e como melhor gerir a sépsia para prevenir a morte ou deficiência a longo prazo.

Chege and Cronin (2007) described early evidence of treatment for sepsis as existing as far back as the early Chinese emperors. No entanto, só em 1991 foram acordadas e publicadas definições de sépsis (caixa 1) (Bone et al, 1992). Estes sustentam pesquisas mais recentes e orientação de grupos de campanha líderes, como a campanha Sepsis sobrevivente (SSC) e a Aliança Global Sepsis., A SSC – uma parceria de sociedades internacionais de cuidados críticos, médicos e de cuidados de emergência-tem como objetivo aumentar a conscientização e fornecer orientação com base nas melhores evidências disponíveis. No Reino Unido, as orientações do CCD estão a ser alteradas para melhorar tanto a identificação de doentes em risco de desenvolverem septicemia grave como o fornecimento de tratamento precoce.caixa 1. Definições síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIR) a resposta inflamatória sistémica a uma variedade de insultos clínicos graves.,a ficção, manifestada por duas ou mais dos seguintes, como resultado de uma infecção:

• Temperatura >38°C ou <36°C
• frequência Cardíaca >90bpm
• frequência Respiratória >20 respirações/min ou PaC02 <32mmHg e contagem de leucócitos >de 12.000 células/mm3 <de 4.000 células/mm3 ou >10% imaturos (banda) formulários

Adaptado de Osso et al (1992)

o Que é sepse?,embora a sépsis seja causada principalmente por infecção bacteriana, pode ser causada por uma fonte viral, fúngica ou mesmo parasitária (Fig. 1). Como a infecção afeta a resposta inflamatória normal do organismo, as alterações fisiológicas podem ser vistas que o diagnóstico de Ajuda.síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) é um conjunto de sinais de que o organismo está a reagir a uma série de lesões ou doenças (caixa 2), e não é específico da infecção., O corpo pode responder aumentando a frequência cardíaca ou respiratória para aumentar a quantidade de oxigênio – alterando a temperatura corporal ou aumentando a produção de glóbulos brancos – para superar a infecção. Níveis elevados de açúcar no sangue e novas confusões ou um estado mental alterado podem ser sinais precoces de estresse metabólico ou hipoxia (Survive Sepsis Organisation, 2009). Embora estas respostas possam ter uma gama de causas, quando combinadas com infecção, podem indicar sépsis. A condição é definida pela presença de dois ou mais sinais de SIRS onde a infecção é suspeita ou confirmada (Woodrow, 2012).,

Box 2. Sytemic inflammatory response syndrome

• Temperature >38.3°C or <36.0°C
• Heart rate >90bpm
• Respiratory rate >20 breaths/min
• White cell count <4 or >12g/L
• New altered mental state
• Blood glucose >7.,7mol/L (não diabético)

sépsis causa disfunção complexa nas vias inflamatória e coagulopatia do organismo, levando a vasodilatação, fuga de vasos e aumento das necessidades metabólicas. Este efeito aumenta a procura de oxigénio que, combinada com perdas intravasculares, provoca hipoperfusão e isquémia a níveis celulares (Porth, 2005). Nesta fase, haverá sinais de sépsis grave e evidência de disfunção de órgãos longe da fonte primária de infecção (caixa 3).caixa 3., Sinais de disfunção de órgão

sépsis Grave

• sistema nervoso Central: Aguda, estado mental alterado
• sistema Cardiovascular: pressão Sistólica <90 ou médio <65mmHg
• a Respiração: SpO2 >90% só com novo/mais oxigênio
• Renal: Creatinina >177µmol/L ou débito urinário <0.,5ml/kg/h por 2 horas
• Hepática: Bilirrubina >34µmol/L
• medula Óssea: Plaquetas <100
• Hipoperfusão: Lactato >2mmol/L
• Coagulação: internacional normalizada rácio >1,5 ou parcial de tromboplastina tempo >60 segundos;

Em um paciente com sepse, a partir de uma infecção do trato urinário, algumas alterações de função renal pode ser esperado, mas não anormal de sangue de coagulação ou os níveis de lactato., Baixa pressão arterial e desidratação é comumente visto em pacientes com sépsis, mas geralmente responde à reposição de fluidos. Os doentes com sépsis grave que não respondem a este tratamento estão em choque séptico. Se não for activamente controlada, esta situação conduz a hipotensão refractária, isquémia tecidular, colapso circulatório e falência multi-orgânica.os doentes com maior risco de septicemia têm frequentemente comorbidades múltiplas, pelo que o tratamento deve ser cuidadosamente considerado., Por exemplo, os doentes com doença respiratória crónica que apresentem uma infecção torácica podem ter sinais vitais anormais devido à sua condição a longo prazo ou porque desenvolveram sépsis e podem não tolerar oxigénio de alto fluxo como parte do protocolo de tratamento da sépsis.a identificação da sépsis

identificar a sépsis precocemente é fundamental para a sobrevivência, mas continua a ser o maior desafio que enfrenta uma gestão eficaz da sépsis (Slade et al, 2003). Ao realizar observações clínicas de rotina, os enfermeiros desempenham um papel vital na identificação da septicemia., Considera-se que qualquer doente que apresente dois ou mais SIRS e uma fonte infecciosa suspeita tem sépsis e necessita de uma análise mais aprofundada dos sinais de disfunção dos órgãos (sépsis grave) e do risco de mortalidade.são amplamente utilizadas ferramentas de rastreio simples para identificar doentes com sépsis (Fig. 2). Algumas organizações implementaram com sucesso a triagem de rotina de todas as admissões; outras fazem a triagem no departamento de emergência. É importante lembrar que os senhores nem sempre são causados por infecções e podem estar presentes por uma série de razões médicas., Uma boa avaliação clínica, a análise da história e a investigação irão assegurar um diagnóstico preciso e ajudar a estimar a gravidade da doença.

As crianças pequenas, as pessoas idosas frágeis ou as comorbidades múltiplas podem não ter a mesma capacidade de combater a infecção que a população em geral. Aqueles com dispositivos invasivos de longo prazo, como cateteres urinários ou cânulas, estão igualmente em risco., A quimioterapia e outros tratamentos anticancerígenos aumentam o risco de septicemia neutropénica, pelo que este facto deve ser considerado em todos os doentes que não se sentem bem após estes tratamentos (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). As pontuações nacionais de alerta precoce (Royal College of Physicians, 2012) e os protocolos robustos de escalada ajudam a identificar e gerir a deterioração. Os enfermeiros precisam entender que recursos estão disponíveis em sua organização para ajudar a identificar pacientes cuja saúde está se deteriorando.,

gestão da sépsis

a maioria das evidências de investigação sobre sépsis está limitada a sépsis grave e choque séptico – há pouco sobre sépsis não complicada. Os doentes com sépsis necessitam de intervenção imediata para determinar a gravidade e prevenir a deterioração para sépsis grave.

O uso de pacotes de cuidados é recomendado pelo SSC e outros fóruns internacionais de sépsis. Os pacotes de cuidados reúnem um pequeno número de intervenções que, quando realizadas em conjunto e de forma confiável, melhoram os resultados dos pacientes (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., A orientação da SSC apresenta dois pacotes para sepse grave e choque séptico, com ações a serem entregues dentro de três horas e seis horas de identificação (anteriormente conhecido como “pacotes de ressuscitação e gestão”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) note que, embora os pacotes SSC sejam internacionalmente reconhecidos, eles têm elementos que exigem habilidades de cuidados críticos que nem sempre estão disponíveis em departamentos de emergência ou unidades médicas agudas (AMUs), onde eles são mais propensos a ser iniciados., McNeill et al (2008) descobriu que poucos AMUs no Reino Unido foram capazes de ressuscitar pacientes usando os pacotes de cuidados SSC.

Daniels et al (2010) desenvolveu o “Sépsis Seis” cuidado pacote, que foi mostrado para melhorar a prestação de cuidados seguros através de uma variedade de situações clínicas; aprovado pela Faculdade de Medicina de Emergência e o SSC, que hoje é usado em muitos hospitais do reino UNIDO. A Sepsis seis (caixa 4) consiste em três investigações e três intervenções que todos os doentes com sepsis devem receber no prazo de uma hora após a sua identificação., A maioria das ações pode ser iniciada pelo pessoal de enfermagem enquanto espera por uma resposta médica, e ajuda rápida e eficaz tomada de decisões. Todos os doentes com sépsis grave devem ser revistos pelo pessoal dos cuidados críticos para novas intervenções.cada elemento do feixe de seis sépsis pode criar um desafio significativo para as equipes clínicas, por isso vale a pena olhar cada um em detalhes. O pessoal deve rever cada elemento e reflectir sobre as suas implicações na prática quotidiana. As organizações podem utilizar a abordagem seis da Sepsis ou ter os seus próprios protocolos, pelo que é importante verificar as políticas locais.caixa 4., A sepse seis cuidados bundle

• Fornecer alto fluxo de oxigênio
• Teste de culturas de sangue
• Administrar antibióticos
• Medida de lactato sérico e hemograma completo
• Iniciar fluidos intravenosos
• Iniciar precisas de urina de medição de saída

Fonte: Daniels et al (2010)

Sangues (incluindo lactato)

Se se suspeita de sépsis, hemograma, coagulação, função renal, função hepática, proteína c-reativa e do sangue arterial de gás (para apurar o nível de lactato) devem ser tomadas., A baixa hemoglobina reduzirá o fornecimento de oxigénio aos tecidos, pelo que deve ser urgentemente identificada e tratada, enquanto uma elevada contagem de glóbulos brancos é um forte indicador de infecção e é utilizada como parte do rastreio inicial para a sépsis. Um lactato elevado, embora não específico à sépsis, fornece evidência clara de compromisso metabólico e desenvolvimento de sépsis grave.a monitorização das alterações no lactato e a identificação da melhoria ou deterioração estão ligadas ao prognóstico da sépsia e constituem um bom indicador do impacto do tratamento.,recomenda-se a utilização de dois conjuntos de culturas sanguíneas para melhorar a identificação e a sensibilidade microbianas e, por conseguinte, a escolha de antibióticos. As culturas devem ser colhidas em locais separados ao mesmo tempo e devem incluir uma de cada dispositivo intravenoso instalado durante mais de 48 horas. As culturas também devem ser colhidas de outras fontes, por exemplo, sputum ou urina.

a produção urinária

o balanço de fluidos é um bom indicador do volume circulante e da função renal, sendo, portanto, essencial para uma boa gestão da sépsis e para a prevenção de lesões renais agudas., A inserção de um cateter urinário é o “padrão-ouro” para a medição precisa da saída urinária, mas pode aumentar o risco de infecção.

oxigénio

contrariamente às orientações recentes para a terapêutica com oxigénio (O’Driscoll et al, 2008), os doentes com sépsis necessitam de oxigénio de alto fluxo até existirem provas claras (a partir dos gases sanguíneos) de que não existe hipoperfusão. Deve ser dada especial atenção às pessoas com doenças pulmonares crónicas que podem não tolerar níveis elevados de oxigénio.,fluidos a ressuscitação de fluidos é essencial para prevenir a hipotensão e melhorar o débito cardíaco e, consequentemente, a perfusão tecidular. Muitos pacientes com sépsis são significativamente desidratados, assim altos níveis de ressuscitação de fluidos são muitas vezes necessários. O CCD recomenda actualmente 30 ml/kg de cristalóides para doentes com hipotensão ou lactato aumentado (>4mol) (Dellinger et al, 2013). Os volumes inferiores de fluido, administrados em bólus intermitentes, devem ser considerados na sépsia não complicada e revistos regularmente quanto à sua eficácia., Também devem ser considerados volumes mais baixos para os doentes com insuficiência cardíaca activa ou renal.os antibióticos de largo espectro devem ser administrados no prazo de uma hora após a identificação da sépsis, após verificação das alergias dos doentes. A escolha do antibiótico dependerá da provável fonte de infecção, política local e pode envolver discussão com Microbiologia. A antibioticoterapia deve ser revista diariamente para reduzir a toxicidade, o risco de resistência e o custo (Dellinger et al, 2013).é essencial avaliar a resposta ao tratamento e um plano de gestão em curso., Isto deve incluir o nível de observação, o calendário de revisão e um plano de escalada. Uma clara escalada apoia a tomada de decisões para toda a equipa, indicando quem deve ser contactado e quando. É necessário um plano para aqueles que podem não responder de forma eficaz e que necessitam de monitorização ou intervenção mais invasivas, geralmente fornecidos num ambiente de elevada dependência ou de cuidados intensivos. Os objectivos do tratamento serão optimizar as medidas de débito cardíaco, oxigenação e perfusão tecidular e medir a resposta ao tratamento.,deve ter-se em consideração os doentes com pouca probabilidade de responderem ao tratamento e cuja prioridade será um bom tratamento no fim da vida. Discussões abertas e francas com o paciente e a família sobre o tratamento irá ajudá-los a entender a gravidade da condição e seu resultado esperado.a administração de todos os elementos da Sépsia seis no prazo de uma hora após a sua identificação coloca um desafio significativo em áreas clínicas movimentadas., Semelhante à” hora dourada ” descrita em bom trauma, acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco, as equipes precisam coordenar papéis e responsabilidades para que todos os elementos do cuidado sejam completados de forma eficiente (Nguyen e Smith, 2006). A liderança da equipe deve ser responsável pela oportunidade das intervenções, clarificando papéis e criando um plano de cuidado, seja para encaminhamento, escalada ou mesmo fim de vida. As organizações abordaram o trabalho de forma diferente: algumas criaram equipas sepsis, outras coordenadores sepsis, ou utilizam ferramentas que facilitam a identificação e o tratamento confiáveis em todas as equipas.,a prevalência da Sépsia no futuro está a aumentar, embora não seja claro se este é o resultado de um melhor diagnóstico ou devido à alteração da população. O trabalho do CCD e de outros fóruns mundiais tem gerado um interesse crescente na redução do número de Mortes causadas pela sépsis., Com uma carga de trabalho cada vez maior e a introdução de metas baseadas nos cuidados de saúde, a par da escassez de pessoal e da falta de camas adequadas, há muita pressão sobre o pessoal de saúde para que desempenhe com níveis mais elevados de eficiência e reconheça os pacientes que estão potencialmente mal ou cuja saúde está a deteriorar-se, ao mesmo tempo que fornece cuidados de alta qualidade (McClelland, 2007).estão agora disponíveis recursos para serviços pré-hospitalares e comunitários (caixa 5), o que irá melhorar ainda mais a pontualidade do diagnóstico e do tratamento., A investigação visa encontrar marcadores sanguíneos sensíveis à progressão da sépsis e tratamentos eficazes para a sépsis grave e choque séptico.Casa 5. Recursos nacionais e internacionais

• Sobrevivendo a Sepse Campanha
• O reino UNIDO Sepse relação de Confiança
• Global Sepsis Alliance
• Sepse e TEV NHS Educação para a Escócia
• 1000 Vidas Plus (país de Gales)
• Sepse Mata (Austrália)

Conclusão

a Sepse é a principal causa de morte e o mal., Os enfermeiros são fundamentais para detectar pacientes que não estão bem ou se deterioram, e para iniciar tratamentos de salvação. Estão disponíveis orientações claras sobre a identificação e as intervenções com base em provas para apoiar cuidados eficazes e seguros. Com a ajuda de ferramentas simples e sistemas de escalada robustos, é possível que todo o pessoal intervenha precocemente para prevenir danos e reduzir significativamente a mortalidade.,vasta